射血分?jǐn)?shù)保留ppt課件

.,1,射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭HFPEF,.,2,什么是心力衰竭？,與“貧血”或“腎功能衰竭”一樣，心力衰竭也是一種綜合征，存在許多病因以往的定義強(qiáng)調(diào)了心臟的泵功能，但心力衰竭并不僅僅是泵功能受損心力衰竭有多種類型(急性肺水腫、右心衰竭、心室收縮功能正常的心力衰竭等)，并非單一性疾病,.,3,內(nèi)容,定義和病因臨床表現(xiàn)、機(jī)制診斷要點(diǎn)和治療建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù),.,4,定義和概念,指心臟射血分?jǐn)?shù)正?；蚪咏?0.50or0.45)但有癥狀或體征和臨床表現(xiàn)的心力衰竭HF-PEF(HeartFailurewithPreservedEjectionFraction)并非一種特異性的診斷或綜合征。它是由多種病(排除非心源性因素)引起的一組癥候群,.,5,舒張功能不全性心力衰竭（DHF）,射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭（HF-NEF）,射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HF-PEF）,.,6,有心力衰竭典型的表現(xiàn)（肺循環(huán)和體循環(huán)淤血）收縮功能正?；騼H有輕微減低靜息時(shí)伴異常的舒張性功能不全非心臟瓣膜病由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應(yīng)當(dāng)將其歸類到心衰C期孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全,HF-PEF特點(diǎn),.,7,心力衰竭患病率,PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.,.,8,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.,.,9,.,10,HF-PEF患病趨勢(shì),OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.,.,11,.,12,HF-PEF患者的特點(diǎn),年齡女性收縮壓高伴隨疾病（糖尿病、高血壓、慢性的肺疾病、腫瘤、）,.,13,HF-PEF的死亡率,OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.,.,14,有關(guān)射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者死亡率的觀察性和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù),.,15,SHF與HF-PEF的預(yù)后(5年生存率),射血分?jǐn)?shù)正常的患者,射血分?jǐn)?shù)降低的患者,危險(xiǎn)病例數(shù),危險(xiǎn)病例數(shù),年,年,生存率,生存率,OWANTEetal.NEnglJMed2006;355:251-259,.,16,心力衰竭患者的再住院率,HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.,.,17,死亡的危險(xiǎn)因素,年齡腎功能損害血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、心動(dòng)過速）,.,18,死亡的原因,和HFREF不同，約40%患者死于非心臟原因,.,19,內(nèi)容,定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)和治療建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù),.,20,HFREF與HFPEF:癥狀與體征,GivertzMMetal.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.HeartDisease,7thedition.Philadelphia,Pa:WBSaunders.2001;534-561.,.,21,癥狀與體征,.,22,機(jī)制的探索,心肌的異常：舒張松弛、心肌僵硬，纖維化：收縮功能異常，組織多普勒，斑點(diǎn)追蹤Ventricular-ArterialCoupling:心室血管僵硬心肌能量代謝，骨骼肌代謝炎癥Biomarkers:microRNA,BNP,NT-proBNP,MMPs,腎功能相關(guān)（胱抑素，尿蛋白），肌鈣蛋白，炎癥因子，肺動(dòng)脈高壓和右心功能腎功能異常,.,23,.,24,分子生物學(xué)機(jī)制,.,25,內(nèi)容,定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)和治療建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù),.,26,美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病協(xié)會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)（AHA/ACC，2013）,有典型的心力衰竭癥狀和體征超聲心動(dòng)圖顯示患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常沒有瓣膜疾病,AHH/ACC2005年慢性心力衰竭診治指南,.,27,充血性心力衰竭的癥狀和體征左室收縮功能正?；騼H有輕度異常左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張能力異常或舒張期僵硬的證據(jù),ESC2012年,.,28,AHA2013,.,29,ESC2012,利尿劑象治療HF-REF一樣，被用于控制鈉水潴留，并緩解呼吸困難和水腫充分治療高血壓和心肌缺血，限制心率的CCB對(duì)AF患者室率控制可能也是有用的，并可治療高血壓和心肌缺血（對(duì)HF-REF患者則不是這種情況，其負(fù)性肌力作用可能是危險(xiǎn)的）-阻滯劑也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率除了CCB外，對(duì)HF-REF應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對(duì)HF-PEF也應(yīng)當(dāng)避免,.,30,內(nèi)容,定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)和治療建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù),.,31,地高辛，DIGEF45%研究,.,32,厄貝沙坦，I-PRESERVE:主要終點(diǎn)死亡率或研究所設(shè)定的心血管原因住院率,隨機(jī)治療時(shí)間（月）,主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(%),40-,0-,10-,20-,30-,0,6,12,18,24,36,42,30,48,60,54,2067,1929,1812,1730,1640,1513,1291,1569,1088,497,816,2061,1921,1808,1715,1618,1466,1246,1539,1051,446,776,No.atRisk,厄貝沙坦,安慰劑,HR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rankp=0.35,安慰劑,厄貝沙坦,.,33,I-PRESERVE:次要終點(diǎn),因心衰死亡或住院,死亡,.,34,I-PRESERVE:小結(jié),I-PRESERVE研究入選的為老年患者，且女性占大多數(shù)，這與流行病學(xué)HF-PEF患者的分布特點(diǎn)相似。雖然這些患者得到很好的治療，但仍有較高的死亡率和心血管發(fā)病率。厄貝沙坦并未降低主要終點(diǎn)死亡率和研究設(shè)定的心血管原因住院率，也沒有降低預(yù)先設(shè)定的次要終點(diǎn)發(fā)生率。治療可以良好耐受。,.,35,螺內(nèi)酯，ALDO-HF,該試驗(yàn)隨機(jī)化了422名HFPEF患者（NYHA分級(jí)II級(jí)、LVEF50%、多普勒參數(shù)顯示舒張功能不良），在其他藥物治療的基礎(chǔ)上，接受25mg/天的螺內(nèi)酯或安慰劑治療。聯(lián)合主要終點(diǎn)是1年時(shí)的峰氧攝取量（peakVo2）和舒張功能(E/e)。在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，螺內(nèi)酯組的E/e得到顯著改善(P0.001)，但是兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的峰氧攝取量并無顯著差異。在6個(gè)月時(shí)，兩組的左室質(zhì)量指數(shù)下降幅度相近(P=0.16)，但在6個(gè)月到12個(gè)月時(shí)，螺內(nèi)酯組中，該指數(shù)繼續(xù)下降，與對(duì)照組相比有顯著差異(P=0.009)。6個(gè)月時(shí)，兩組的NT-pro-BNP濃度都有下降，但在螺內(nèi)酯組下降更大(P=0.09)。1年時(shí)，兩組中NT-pro-BNP濃度都有上升，但在安慰劑組上升更明顯(P=0.03).。在死亡率和入院率方面，兩組無顯著差異。,.,36,螺內(nèi)酯，TOPCAT研究,.,37,結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)：螺內(nèi)酯18.6%安慰劑20.4%心血管死亡率：螺內(nèi)酯9.3%和安慰劑10.2%，心搏驟停未遂發(fā)生率均1.0%，心衰住院發(fā)生率：螺內(nèi)酯12.0%安慰劑14.2%（P=0.042）不良事件：螺內(nèi)酯組高鉀血癥較多，安慰劑組低鉀血癥較多,.,38,西地那非，RELAXAHF研究,評(píng)估磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非對(duì)HFpEF患者運(yùn)動(dòng)能力和臨床狀態(tài)的影響。結(jié)果顯示，兩組主要終點(diǎn)耗氧量峰值與次要終點(diǎn)6min步行距離均無顯著差異。,.,39,.,40,可能有效的藥物,PARADIGM-HF血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNI）LCZ696與纈沙坦進(jìn)行對(duì)比的2期隨機(jī)化研究，共納入301名HFPEF患者（NYHA分級(jí)II-III、LVEF45%且NT-pro-BNP濃度400pg/mL），LCZ696可以顯著降低NT-pro-BNP濃度，在服用12周后降低23%(P=0.005)，36周后降低15%(P=0.20)。而且，在36周時(shí)，有明顯改善的指標(biāo)還包括NYHA分級(jí)(P0.05)、左房寬度(P=0.03),、左房容積(P=0.003)以及左房容積指數(shù)(P=0.007)；,.,41,可能有效的治療,他?。簃eta分析，生存伊伐布雷定：肥胖糖尿病大鼠模型，4周，僵硬度，纖維化病人的7天的小樣本，peakVO2,運(yùn)動(dòng)，E/E運(yùn)動(dòng)：16周，高齡鍛煉時(shí)間，6分鐘步行試驗(yàn)距離，QOL腎臟的交感消融和神經(jīng)