醫(yī)院二甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容

廬山區(qū)人民醫(yī)院迎評(píng)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)二零一六年八月目 錄 第一部分 等級(jí)醫(yī)院相關(guān)政策 第二部分 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方式 第三部分 如何應(yīng)對(duì)檢查 第四部分 公共知識(shí) 第五部分 醫(yī)療管理 第六部分 醫(yī)療法規(guī)第七部分 院感知識(shí)第八部分 護(hù)理管理 第九部分 藥事管理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策 一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿(mǎn)意度。 二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)及成員醫(yī)院評(píng)審工作是在衛(wèi)生行政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下組織開(kāi)展。由管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事等專(zhuān)家組成。三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的、主題、理念 目的:以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。 主題:質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效。 理念:以病人為中心。 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方式 一、檢查方法:評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則逐條檢查:現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、系統(tǒng)追蹤相結(jié)合。 二、管理工具和組織1、質(zhì)量管理常用工具與技術(shù):魚(yú)骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。2、關(guān)于PDCA(戴明循環(huán)法則)PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方 法。pPLAN計(jì)劃：界定問(wèn)題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。DDO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。CCHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行 比較。AACT處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。 3、醫(yī)院的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 （1）院級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；醫(yī)療安全管理委員會(huì)；病案管理委員會(huì)；醫(yī)院感染管理委員會(huì)；輸血管理委員會(huì)；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；藥事管理委員會(huì)；設(shè)備管理委員會(huì)；學(xué)術(shù)委員會(huì)；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。 （2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。如何應(yīng)對(duì)檢查 一、如何應(yīng)對(duì)檢查者的提問(wèn)： 1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。 2、只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢(xún)問(wèn)更多問(wèn)題。 3、在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。 4、必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5、回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6、在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7、在評(píng)審專(zhuān)家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。8、要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專(zhuān)家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。9、科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。 二、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專(zhuān)家的文件審查： 1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置,擺放有序,查閱方便。 2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。 3、檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。 4、在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢(xún)問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄在筆記本上，同時(shí)表示謝意。 三、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求 1、牢記本人崗位職責(zé)。 2、牢記本人崗位相關(guān)制度。 3、熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。 4、知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。 5、參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。 6、接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿(mǎn)意度調(diào)查，保證滿(mǎn)意度95%。 7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班,保持通訊暢通。 8、了解本部門(mén)、本崗位相關(guān)的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 9、全員正確掌握滅火器的使用方法,知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法。 10、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。 11、全員正確掌握手衛(wèi)生六步洗手法,手衛(wèi)生依從性95%。 12、全部醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。 13、全部醫(yī)護(hù)人員熟悉三基知識(shí)。公共部分知識(shí) 一、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)章節(jié) 第一至第六章共63節(jié)321條 583款標(biāo)準(zhǔn)，其中核心條款共33項(xiàng)。每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為四檔表達(dá)方式，即“A-優(yōu)秀”、“ B-良好”、“ C-合格”、“ D-不合格”。 二、評(píng)審結(jié)果判定通則 要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。要求C級(jí)90%，B級(jí)60%，A級(jí)20%；其中33項(xiàng)核心條款要求：C級(jí)100%，B級(jí)70%，A級(jí)20%。 三、醫(yī)院評(píng)審的周期是多少？ 4年一次。 四、我院?jiǎn)?dòng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的時(shí)間是何時(shí)？ 2015年11月 五、評(píng)審工作要求做到哪兩個(gè)凡事？ 答：凡事應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、評(píng)價(jià)效果；凡事應(yīng)有責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人以及協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制。 六、我院的宗旨、院訓(xùn)、愿景、功能與任務(wù)是什么？答：宗旨：人性化、個(gè)性化、主動(dòng)化、超值化，提供滿(mǎn)意服務(wù)； 院訓(xùn)：誠(chéng)信、創(chuàng)新、團(tuán)結(jié)、進(jìn)?。?愿景：打造成現(xiàn)代化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化人民群眾最滿(mǎn)意的醫(yī)院；功能和任務(wù)：主要功能是承擔(dān)公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任與使命；向轄區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；承擔(dān)全區(qū)范圍內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治任務(wù)；搶救急危重癥和診治部分疑難雜癥；承擔(dān)一定的教學(xué)、科研任務(wù)，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。 七、我院的編制床位數(shù)是多少？ 答：我院原床位編制230張，實(shí)際開(kāi)放270張。 八、醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”內(nèi)容？答：（1）不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；（2）不準(zhǔn)開(kāi)單提成；（3）不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)；（4）不準(zhǔn)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助；（5）不準(zhǔn)參與推銷(xiāo)活動(dòng)和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；（6）不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方；（7）不準(zhǔn)違規(guī)私自采購(gòu)使用醫(yī)藥產(chǎn)品；（8）不準(zhǔn)收受回扣；（9）不準(zhǔn)收受患者“紅包”等。 九、醫(yī)務(wù)人員難以謝絕的紅包如何處理？答：醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)以任何理由利用職務(wù)之便收受或索要患者及親屬的“紅包”。收受“紅包”應(yīng)立即退還患者，當(dāng)時(shí)難以謝絕的，必須在24小時(shí)內(nèi)上交醫(yī)院糾風(fēng)辦（設(shè)在宣傳科）。 十、醫(yī)院年度考核分哪四個(gè)等級(jí)？答：分為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格。 十一、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果分哪四個(gè)等級(jí)？意義如何？答：分為優(yōu)秀、良好、一般、較差。醫(yī)德考評(píng)等級(jí)確定為一般的人員，當(dāng)年不得申報(bào)晉升專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)年限必須延遲1年；醫(yī)德考評(píng)等級(jí)確定為較差的人員，其任職年度考核等級(jí)直接確定為不稱(chēng)職或不合格，當(dāng)年不得申報(bào)晉升專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和晉升薪級(jí)工資。專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)年限必須延遲2年。十二、公立醫(yī)院所承擔(dān)的政府指令性任務(wù)包活哪些？ 答：包括對(duì)口支援幫扶、傳染病防治、突發(fā)事件救治、保健義診、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診等。十三、 院務(wù)公開(kāi)的主要渠道有哪幾種形式？答：院務(wù)公開(kāi)的主要形式有：職代會(huì)、院務(wù)公開(kāi)欄、適時(shí)召開(kāi)的各種會(huì)議（院周會(huì)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、科會(huì)、院內(nèi)網(wǎng)、醫(yī)院網(wǎng)站等渠道向員工、社會(huì)公開(kāi)信息。十四、對(duì)內(nèi)部職工公開(kāi)內(nèi)容？答：公開(kāi)內(nèi)容：重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排及大額資金使用情況，藥品、設(shè)備等物資購(gòu)置，基本建設(shè)及房屋修繕，其他支出等情況。十五、何謂三重一大？答：重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用。（1）重大決策：2015年11月啟動(dòng)二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)評(píng)工作。2016年9月1日醫(yī)院正式啟動(dòng)城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，改革主要內(nèi)容為：取消藥品加成、降低大型設(shè)備檢查費(fèi)、提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及手術(shù)費(fèi)等。（2）重要人事任免：詳見(jiàn)文件（3）重大工程和重大項(xiàng)目安排：序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)中標(biāo)單位中標(biāo)金額1土建工程中建城開(kāi)建設(shè)集團(tuán)公司2061萬(wàn)2精裝工程江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司1236萬(wàn)3弱電系統(tǒng)北京泰豪智能工程有限公司195萬(wàn)4整體實(shí)驗(yàn)室江西東碩實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)工程有限公司89萬(wàn)5電梯九江建院電梯維護(hù)有限公司91萬(wàn)6中心供氧中心吸引安徽省天翔醫(yī)用工程有限公司73萬(wàn)7暖通系統(tǒng)南昌大學(xué)暖通空調(diào)工程有限公司459萬(wàn)8CT球管南昌利百加科技貿(mào)易有限公司63萬(wàn)9前列腺等離子電切設(shè)備南京亞維薩醫(yī)療器械有限公司32萬(wàn)10超聲刀九江兆洋貿(mào)易有限公司49萬(wàn)（4）大額資金使用情況：醫(yī)院年初經(jīng)費(fèi)預(yù)算與年度決算。十六、衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿(mǎn)意”的內(nèi)容？答：是指服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿(mǎn)意。十七、醫(yī)院門(mén)診提供有哪些便民措施？答：醫(yī)院向患者提供有：導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)、輪椅、平推車(chē)、開(kāi)水、老花鏡；急危重患者有急診綠色通道，優(yōu)先就診，多種渠道公示醫(yī)師出診信息；對(duì)行動(dòng)不便的患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)等服務(wù)。十八、醫(yī)院有夜間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診嗎？答：醫(yī)院開(kāi)設(shè)有夜間門(mén)診（內(nèi)科、外科、小兒內(nèi)科）；醫(yī)院門(mén)診實(shí)行全年無(wú)節(jié)假日門(mén)診。十九、醫(yī)療設(shè)備操作使用是否有培訓(xùn)？什么方式？有否考核?答：有，醫(yī)院所有新進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)備科都會(huì)組織操作使用培訓(xùn)，主要以現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)為主，操作人員考核合格方可使用。二十、滅火器的使用方法?將滅火器提至火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，拔出保險(xiǎn)鎖，一手握住橡膠軟管，對(duì)準(zhǔn)火焰根部：用力捏下壓柄，站在上風(fēng)方向，左右掃射。即：一提、二拔、三握、四壓。二十一、什么叫突發(fā)公共事件？是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴(yán)重水災(zāi)、火災(zāi)、特大車(chē)禍、爆炸事故以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。二十二、火災(zāi)的應(yīng)急處理流程？（1）報(bào)告：保衛(wèi)科楊科長(zhǎng)（手機(jī)：），視火情報(bào)119；（2）救援：扶、抬、背、抱等方式將病人移至安全區(qū)；（3）限制火勢(shì)：關(guān)閉防火門(mén)，防止火勢(shì)蔓延；（4）滅火疏散：火勢(shì)不大，用滅火器滅火；火勢(shì)過(guò)猛，盡快撤離，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況啟動(dòng)消防緊急預(yù)案。嚴(yán)禁使用電梯。二十三、停電的應(yīng)急處理流程？（1）報(bào)告：總務(wù)科李科長(zhǎng)（手機(jī)：）或總值班（）；（2）維修：水電班快速進(jìn)行原因排查和維修；（3）臨時(shí)供電：?jiǎn)?dòng)臨時(shí)用電供應(yīng)；（4）救援：與九江市或廬山區(qū)供電部門(mén)協(xié)調(diào)。二十四、醫(yī)用氧故障的應(yīng)急處理流程？ （1）報(bào)告：器械科王科長(zhǎng)（手機(jī)：，短號(hào)：）或總值班（）；（2）維修：由王科長(zhǎng)聯(lián)系相關(guān)的人員快速進(jìn)行原因排查和維修；（3）供氧：臨時(shí)啟用氧氣瓶供氧；（4）救援：做好急危等病人救援工作。二十五、大型醫(yī)用設(shè)備故障的應(yīng)急處理流程？（1）報(bào)告：器械科王科長(zhǎng)（手機(jī)：，短號(hào)： ）或醫(yī)務(wù)科、總值班（），同時(shí)通知科主任；（2）救援：由王科長(zhǎng)聯(lián)系相關(guān)的人員及時(shí)到場(chǎng)檢修，預(yù)估停機(jī)時(shí)間； (3)送往上級(jí)醫(yī)院檢查。二十六、電梯故障的應(yīng)急處理流程？ （1）報(bào)告：電梯內(nèi)應(yīng)急按玲（無(wú)需撥號(hào)）或撥打陳若雪手機(jī)（）、總值班（）；（2）等待救援：切記擅自采取推門(mén)或不安全的自救行為；（3）維修救援：維修單位緊急維修，解救被困人員。二十七、信息系統(tǒng)故障的應(yīng)急處理流程？（1）報(bào)告：信息科報(bào)修電話(huà)：、內(nèi)線：8917、張主任（手機(jī)：，短號(hào)：）；八小時(shí)外非正常上班時(shí)間遇到電腦硬件或軟件故障首先報(bào)總值班（電話(huà)：），由總值班通知信息科二線班人員?？傊蛋啵ǎ唬?）維修：信息管理員進(jìn)行故障定位、評(píng)估修復(fù)時(shí)間；（3）啟動(dòng)備用系統(tǒng)：?jiǎn)?dòng)手工方式或備用系統(tǒng)。（4）手工方式：?jiǎn)⒂脮r(shí)間由信息科及相關(guān)科室共同決定，未接到新的通知之前不能擅自操作計(jì)算機(jī)。二十八、內(nèi)網(wǎng)文件公布訪問(wèn)方式：打開(kāi)我的電腦輸入 公用用戶(hù)名：lsqrmyy密碼：；醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)站地址：0:8080二十九、信息科相關(guān)規(guī)定：1.全院嚴(yán)禁使用盤(pán)(最容易引入病毒)，外帶文件必須經(jīng)信息科做安全處理，才可以放入內(nèi)網(wǎng)2.任何人不得私自更改計(jì)算機(jī)配置 3.嚴(yán)禁攜帶個(gè)人筆記本在未經(jīng)允許的情況下私自接入醫(yī)院的內(nèi)外網(wǎng)機(jī)房是醫(yī)院信息系統(tǒng)的神經(jīng)中樞，非信息科允許勿擅自進(jìn)入。 4.嚴(yán)禁在醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上安裝或玩計(jì)算機(jī)游戲！禁止任何人、任何時(shí)間、在任何工作站玩游戲、看小說(shuō)及運(yùn)行其他與工作無(wú)關(guān)的程序5.任何部門(mén)和個(gè)人應(yīng)高度重視保護(hù)醫(yī)院的秘密，得泄露醫(yī)院的各類(lèi)保密信息及病人信息，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私6.當(dāng)信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，各科按照信息化應(yīng)急預(yù)案逐步進(jìn)行操作7.雷雨天氣除必須使用的電腦保持開(kāi)啟狀態(tài)，科內(nèi)其他電腦斷電，斷網(wǎng)8.不得到將任何移動(dòng)設(shè)備或手機(jī)等非工作需要外設(shè)，插入電腦上充電 三十、集中收治群體性患者處理流程？（1）報(bào)告：門(mén)急診報(bào)總值班（）和醫(yī)務(wù)科胡科長(zhǎng)（手機(jī)：，短號(hào)：）；由總值班報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)；院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告區(qū)衛(wèi)計(jì)委；（2）安置：評(píng)估疫情，分流到相關(guān)科室；（3）增加醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部調(diào)配各科室醫(yī)務(wù)人員前往現(xiàn)場(chǎng)救治。（4）手工方式：?jiǎn)⒂脮r(shí)間由信息科及相關(guān)科室共同決定，在未接到新的通知之前不能擅自操作計(jì)算機(jī)。醫(yī)療質(zhì)量與安全一、.患者十大安全目標(biāo)（一）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份1.醫(yī)院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門(mén)急診病人使用姓名、就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開(kāi)出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開(kāi)出。2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的。3.醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全（六）臨床“危急值”報(bào)告制度 （七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件1.概念：指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中， 任何可能影響患者的診療結(jié)果、 增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件；2.上報(bào)流程：當(dāng)發(fā)生不良事件后，科室討論分析原因及評(píng)級(jí)后，當(dāng)事人填寫(xiě)書(shū)面醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表， 記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求 2448h 內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話(huà)上報(bào)告相關(guān)職能科，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：級(jí)事件（警告事件）-非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件）-在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級(jí)事件（未造成后果事件）-雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級(jí)事件（隱患事件）-由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。 （十）患者參與醫(yī)療安全二、 醫(yī)療16項(xiàng)核心制度(一)首診負(fù)責(zé)制度(二)三級(jí)醫(yī)師查房制度(三)疑難、危重病例討論制度(四)會(huì)診制度(五)危重患者搶救制度(六)手術(shù)分級(jí)管理制度(七)術(shù)前討論制度(八)死亡病例討論制度(九)查對(duì)制度(十)值班與交接班制度(十一)危急值報(bào)告制度(十二)新技術(shù)準(zhǔn)入制度(十三)不良事件報(bào)告制度(十四)手術(shù)安全核查制度(十五)臨床用血安全管理制度(十六)知情同意告知制度。 三、核心制度內(nèi)容問(wèn)答（一）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。（二）院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？答：普通會(huì)診：48小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。（三）手術(shù)安全核查如何進(jìn)行？目的是什么？答：1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（四）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）答：1.主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。2.主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。3.住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書(shū)寫(xiě)、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。（五）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書(shū)面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無(wú)特殊情況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行哪些檢查處理等。（六）臨床用血2000mL注意事項(xiàng)？答：平診臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。（七）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：1.包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。2.討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見(jiàn)等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。四、關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（一）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（二）本科室有沒(méi)有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？醫(yī)院實(shí)行6個(gè)病種：圍手術(shù)期預(yù)防感染、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)。五、患者知情同意告知內(nèi)容(一)入院須知(二)入院宣教(三)授權(quán)委托書(shū)(四)病危病重通知書(shū)(五)輸血/血液制品治療知情同意書(shū)(六)使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)(七)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)(八)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)(九)勸阻住院患者外出告知書(shū)(十)大型醫(yī)療設(shè)備檢查告知書(shū)（包括農(nóng)合、城鎮(zhèn)、居民醫(yī)保住院患者）(十一)目錄外用藥告知書(shū)（包括農(nóng)合、城鎮(zhèn)、居民醫(yī)保住院患者）(十二)使用昂貴藥物告知書(shū)（包括農(nóng)合、城鎮(zhèn)、居民醫(yī)保住院患者）(十三)手術(shù)知情同意書(shū)(十四)14、各種有創(chuàng)操作知情同意書(shū)(十五)15、臨床路徑知情同意告知書(shū)說(shuō)明：原則上知情談話(huà)由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。六、醫(yī)院丙級(jí)病歷的條款（一）缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫(xiě)視為缺如）（二）診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范（三）病歷總評(píng)分少于80分七、醫(yī)院乙級(jí)病歷的條款（一）病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)）（二）傳染病漏報(bào)（三）血型或傳染病填寫(xiě)錯(cuò)誤（四）首次病程記錄中無(wú)病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者（五）患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（六）疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄（七）搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)（八）無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字（九）新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)（十）無(wú)手術(shù)記錄（十一）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（十二）無(wú)死亡搶救記錄（十三）搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成（十四）缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄（十五）無(wú)死亡討論記錄（十六）產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符（十七）缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告（十八）病歷中模仿或替他人簽名（十九）缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整（二十）病歷總評(píng)分少于90分八、檢查重要事項(xiàng)（一）模擬三級(jí)查房： 1、 準(zhǔn)備工作： （1）行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚(yú)貫而來(lái)。 （2）站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，二級(jí)醫(yī)師站在床尾處，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)，攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。2、 住院醫(yī)師：（1）詳盡匯報(bào)病史，突出病史特點(diǎn)。（2）匯報(bào)相關(guān)檢查結(jié)果，并進(jìn)行初步分析、判斷。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計(jì)劃。（4）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。（5）查房前準(zhǔn)備充分、正確。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整、流暢具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。3、 主治醫(yī)師： （1） 對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。 （2） 對(duì)病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后）并提出解決主要問(wèn)題的方案。 （3）通過(guò)查房反映的承上啟下的作用和能力。 （4） 基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目：如查體，相關(guān)檢查結(jié)果的閱讀、判斷）。4、 （副）主任醫(yī)師： （1）對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納，評(píng)價(jià)（歸納、評(píng)價(jià)的水平和能力）。 （2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。 （3）結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。 （4）對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核，及考核的能力和水平。 （5）檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基本護(hù)理質(zhì)量及專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量）。 （6）檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（各科簽字，檢查資料完整）。5、病房交接班： （1）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。 （2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點(diǎn)交班。 （3）醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。6、醫(yī)療措施落實(shí)： （1）醫(yī)囑開(kāi)具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。 （2）檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時(shí)間（包括預(yù)約及病房安排）. (3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。說(shuō)明： 由評(píng)審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。（二）模擬案例：（模擬急診病人從接診至手術(shù)的過(guò)程） 給定情況，考核： （1）即時(shí)迎接; （2）即時(shí)查生命體征、判斷病情； （3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達(dá)時(shí)間）；（4）開(kāi)通綠色通道； （5）病人處置（吸氧、輸液等）；（6）病史采集規(guī)范、體格檢查準(zhǔn)確； （7）急診病歷書(shū)寫(xiě)； （8）檢查前病情交待、知情談話(huà)； （9）中途護(hù)送； （10）叫上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診； （11）有創(chuàng)治療知情談話(huà)； （12）有創(chuàng)治療操作規(guī)范； （13）重新評(píng)估病情； （14）再次與家屬溝通； （15）修正診斷； （16）麻醉科會(huì)診； （17）開(kāi)通綠色通道； （18）術(shù)前談話(huà)； （19）術(shù)前準(zhǔn)備； （20）護(hù)送至手術(shù)室； （21）手術(shù)室交接班。九、什么是“三基三嚴(yán)”(一)“三基”即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能。(二)“三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。十、床位調(diào)配管理制度(一)原則上各病區(qū)不得加床收治患者，特殊情況應(yīng)經(jīng)住院處協(xié)調(diào)解決。(二)為保證患者的診治、護(hù)理，住院處依據(jù)學(xué)科相近或位置相鄰、避免交叉感染的原則進(jìn)行床位調(diào)配。(三)輕癥患者可跨病區(qū)收治,原則上兩個(gè)器官（或兩個(gè)以上）損傷而需救治的急癥患者須安排到重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治。(四)為保證急癥患者的救治，對(duì)于急癥患者較多的專(zhuān)業(yè)，應(yīng)預(yù)留1-2張床位以備急癥患者救治工作。(五)急診入院患者，急診科應(yīng)首先聯(lián)系和安排相應(yīng)病區(qū)住院，專(zhuān)業(yè)病區(qū)收治患者有難度時(shí)，住院處要及時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)。對(duì)于以非正當(dāng)理由拒絕收住患者的醫(yī)師、專(zhuān)業(yè)科室或護(hù)理單元，一經(jīng)查實(shí)，給予全院通報(bào)批評(píng)，因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛（投訴）的，將依據(jù)醫(yī)療糾紛防范、預(yù)警與處理規(guī)定的有關(guān)規(guī)定予以處理。(六)感染性疾病科、小兒內(nèi)科、產(chǎn)科等專(zhuān)業(yè)病區(qū)，因其專(zhuān)業(yè)的特殊性，原則上不安排跨病區(qū)收治患者。十一、醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)分級(jí)管理(一) 醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)管理。(二) 醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類(lèi)：第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，需要上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1. 涉及重大倫理問(wèn)題；2. 高風(fēng)險(xiǎn)； 3. 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；4. 需要使用稀缺資源；5. 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 (三) 醫(yī)院依法對(duì)第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用能力進(jìn)行審核。第二類(lèi)、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請(qǐng)，在衛(wèi)生行政部門(mén)審核通過(guò)后方可實(shí)施。(四) 醫(yī)院實(shí)行手術(shù)準(zhǔn)入制，將手術(shù)分為四個(gè)等級(jí)，只允許具有相應(yīng)等級(jí)或以上資格的手術(shù)者獨(dú)立操作(具體參見(jiàn)手術(shù)分級(jí)管理制度。十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序(一)申報(bào) 申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫(xiě)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。(二)審核 醫(yī)務(wù)科對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。(三)審批 擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門(mén)審批后，有統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，無(wú)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向物價(jià)部門(mén)申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與否，由醫(yī)保辦上報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門(mén)審批。十三、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止或淘汰技術(shù)的制度及程序醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，并向負(fù)責(zé)其醫(yī)療技術(shù)診療科目登記的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。 (一)醫(yī)療技術(shù)被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委廢除或者禁止使用的； (二)醫(yī)療技術(shù)主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的； (三)發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的； (四)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患的； (五)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷的； (六)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切的； (七)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。 (八)任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的醫(yī)療技術(shù)，不得對(duì)已開(kāi)展但存在安全隱患的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目情況謊報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)。一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理。如因違反規(guī)定造成后果自行承擔(dān)相關(guān)民事和刑事責(zé)任。程序：(一)被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)，由醫(yī)務(wù)科通知相關(guān)科室主任停止該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用，科主任執(zhí)行禁用技術(shù)。 (二)技術(shù)主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)杭夹g(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估、批準(zhǔn)后醫(yī)務(wù)科通知科主任。 （三）發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)杭夹g(shù)委員會(huì)審核評(píng)估，須禁止應(yīng)用的醫(yī)務(wù)科通知科主任執(zhí)行禁用技術(shù)。 （四）存在倫理缺陷或臨床應(yīng)用效果不確切的醫(yī)療技術(shù)，科室評(píng)估后科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)杭夹g(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估、批準(zhǔn)后醫(yī)務(wù)科通知科主任執(zhí)行禁用。十四、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案(一)立即消除致害因素。(二)迅速采取補(bǔ)救措施。(三)盡快報(bào)告。(四)組織會(huì)診協(xié)同搶救(五)迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)。 (六)妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭(zhēng)取患方配合。 (七)如患者已經(jīng)死亡，應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書(shū)面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書(shū)面意見(jiàn)。 (八)全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度，及時(shí)完善相關(guān)記錄。 (九)如存在醫(yī)療差錯(cuò)或過(guò)錯(cuò)，依照關(guān)于醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定等處理。隨時(shí)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。(十)因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序進(jìn)行處理。(十一)維護(hù)醫(yī)療秩序保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。(十二)當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類(lèi)損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對(duì)其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評(píng)估，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。十五、什么是甲類(lèi)傳染病甲類(lèi)傳染病有2種，分別為鼠疫、霍亂。十六、傳染病報(bào)告時(shí)限甲類(lèi)傳染病和乙類(lèi)傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎的病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。乙、丙類(lèi)傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。傳染病報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。十七、醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約診療的方式及流程答：預(yù)約診療方式:電話(huà)預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、診間預(yù)約。十八、醫(yī)院向患者提供咨詢(xún)服務(wù)的途徑答：通過(guò)咨詢(xún)電話(huà)、現(xiàn)場(chǎng)、網(wǎng)絡(luò)、門(mén)診大屏幕、免費(fèi)發(fā)放宣傳資料等途徑向患者提供咨詢(xún)服務(wù)。十九、申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診的條件答：涉及2科或2科以上，可向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診。二十、保護(hù)門(mén)診患者隱私的措施答：按二甲評(píng)審要求，門(mén)診各診室必須做到一人一診室，輔助檢查科室在為患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)應(yīng)提供保護(hù)隱私的措施。診室內(nèi)應(yīng)設(shè)有屏風(fēng)、窗簾或窗幔等防護(hù)設(shè)施； 二十一、醫(yī)務(wù)人員因特殊情況無(wú)法出診時(shí)的處理措施答：在醫(yī)務(wù)人員因特殊情況無(wú)法出診時(shí)，應(yīng)提前辦理停診手續(xù)，及時(shí)報(bào)門(mén)診部及預(yù)約辦公室，要有本專(zhuān)業(yè)同資質(zhì)醫(yī)師替代。 由門(mén)診部向患者公開(kāi)醫(yī)師替診信息。 二十二、門(mén)診醫(yī)務(wù)人員的告知服務(wù)答：醫(yī)務(wù)人員完成患者診療工作后，要主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。主動(dòng)告知患者下一步診療、檢查地點(diǎn)的方位和注意事項(xiàng)。二十三、醫(yī)療資源調(diào)配方案的實(shí)施方法（一）病人就診高峰期，科室工作應(yīng)實(shí)行彈性排班，及時(shí)增加醫(yī)生， 窗口單位增開(kāi)備用窗口， 分診人員維持就診秩序，協(xié)助分流病人。 （二）醫(yī)技檢查科室實(shí)行住院病人與門(mén)診病人的錯(cuò)時(shí)檢查（門(mén)診病人盡量安排在上午），按不同檢查項(xiàng)目分流病人。必要時(shí)早上班或延遲下班。 二十四、急診科二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容（一）急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724 小時(shí)服務(wù)。（二）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。（三）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。（四）落實(shí)急會(huì)診制度，急會(huì)診時(shí)間不超過(guò)10分鐘，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整。（五）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救。（六）急診患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，急診與病房和手術(shù)室之間有護(hù)理交接單。（七）對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，急診患者由接診護(hù)士臨時(shí)命名，命名方式為x年x月x日x時(shí)間（具體到分鐘）+無(wú)名氏+字母（按英文字母順序書(shū)寫(xiě)）。例如：0無(wú)名氏A作為其姓名，記錄在腕帶上，身份識(shí)別方式為姓名+醫(yī)卡通號(hào)。待患者姓名及身份明確后，由醫(yī)師或護(hù)士按患者信息更正修改。（八）醫(yī)療器械部門(mén)及保障部門(mén)能為急診搶救工作提供“24 小時(shí)7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。（九）急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72 小時(shí)。對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72 小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置。（十）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60 分鐘。（十一）有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：1特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。2特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。3群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。（十二）患者在急診搶救室留置一般不超過(guò)24小時(shí)。（十三）急診科醫(yī)師有權(quán)按規(guī)定開(kāi)具急診患者住院票，任何科室不得拒收，如發(fā)生拒收，一切后果由拒收科室負(fù)責(zé)。（十四）當(dāng)病情涉及多個(gè)學(xué)科，收治去向有爭(zhēng)議時(shí)，由急診科主任決定，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部裁決。（十五）凡遇有下列情況急救時(shí)急診值班醫(yī)師應(yīng)向急診科主任匯報(bào)，并向醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、醫(yī)院行政值班室或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告：1接診大批外傷、中毒、傳染病患者（成批中毒和疑似傳染病者要向傳染病辦公室報(bào)告）或三無(wú)人員（向民政部門(mén)匯報(bào)）；2有涉及法律問(wèn)題或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者；3經(jīng)費(fèi)不足但需立即搶救、住院或手術(shù)的患者。（十六）各臨床科室每天必須留出12個(gè)床位優(yōu)先收治急診患者。（十七）凡由“120”轉(zhuǎn)送至急診科的患者，由分診護(hù)士護(hù)送至急診搶救室，先診治搶救，后掛號(hào)交費(fèi)。（十八）接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù)，并上報(bào)相關(guān)行政部門(mén)或行政總值班室登記備案。（十九）各相關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗(yàn)科、放射科、CT、磁共振、藥房等）及后勤部門(mén)（如電梯、住院收費(fèi)處及陪檢中心等），依據(jù)急診科的綠色通道印章（樣式見(jiàn)附件）應(yīng)優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。（二十）全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。對(duì)干擾“綠色通道”的個(gè)人和科室，將追究責(zé)任。（二十一）班，并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，以便組織全院力量進(jìn)行搶救。（二十二）各相關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗(yàn)科、放射科、CT、磁共振、藥房等）及后勤部門(mén)（如電梯、住院收費(fèi)處及陪檢中心等），依據(jù)急診科的綠色通道印章（樣式見(jiàn)附件）應(yīng)優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。（二十三）突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重大突發(fā)事件）在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科及行政總值班進(jìn)行協(xié)調(diào)安排，統(tǒng)一指揮，各相關(guān)科室必須服從指揮和安排。（二十四）急診科處置的患者，需要開(kāi)通“綠色通道”時(shí)上班時(shí)間由主管醫(yī)師、急診科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字，開(kāi)通“綠色通道”，并立即報(bào)醫(yī)務(wù)科審批登記備案；非上班時(shí)間由急診科主管醫(yī)師簽署申請(qǐng)單，報(bào)行政總值班室同意登記備案。（二十五）進(jìn)入“綠色通道”的患者需轉(zhuǎn)入住院時(shí)，上班時(shí)間由醫(yī)務(wù)科審批，非上班時(shí)間由行政總值班核實(shí)審批。（二十六）醫(yī)院無(wú)條件的接診“三無(wú)”患者，任何科室和個(gè)人不得以任何理由拒絕救治。（二十七）將“三無(wú)”患者納入急診綠色通道管理。嚴(yán)格執(zhí)行“合理檢查、合理治療、合理用藥”原則，保障救助對(duì)象得到基本診治。需要立即手術(shù)或有創(chuàng)操作、檢查等需要家屬簽字的，由院方相關(guān)負(fù)責(zé)人代簽。（二十八）急診門(mén)診抗生素使用率不超過(guò)40%。二十五、平安醫(yī)院建設(shè)9條要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度、要增進(jìn)醫(yī)患溝通、要規(guī)范投訴管理、要做好預(yù)約診療服務(wù)、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度、要做好宣傳工作。二十六、需要上報(bào)審批的重點(diǎn)手術(shù)目錄手術(shù)是治療某些疾病的非常重要的手段，也是直接關(guān)系著病人安危的重要因素。因此各級(jí)手術(shù)必須在各級(jí)醫(yī)師職權(quán)范圍審批與實(shí)施，凡破壞性手術(shù)、本院新開(kāi)展手術(shù)、危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定重大探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)、無(wú)人陪同的急診手術(shù)、特殊手術(shù)、科主任認(rèn)為要審批的手術(shù)，均屬審批范圍。目錄如下：（一）骨科1、四肢截肢（趾）術(shù) 2、頸椎減壓復(fù)位固定術(shù)3、胸腰椎骨折復(fù)位成形術(shù)4、胸腰前路復(fù)位固定術(shù)及開(kāi)胸術(shù)（二）腦外科1、顱內(nèi)多發(fā)血腫清除術(shù)2、顱內(nèi)深部血腫清除術(shù)（三）泌尿外科1、復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù) 2、腎癌根治術(shù)3、全膀胱切除術(shù)腸道尿流分流術(shù)（四）普外科1、根治性全胃切除術(shù) 2、再次膽總管探查術(shù)3、膽腸吻合術(shù) 4、胰十二指腸切除術(shù)5、胰腺體尾部切除術(shù) 6、乳癌擴(kuò)大根治術(shù)7、直腸癌根治術(shù) 8、全結(jié)腸切除術(shù)9、甲亢甲狀腺大部切除術(shù)（五）婦產(chǎn)科1、全子宮切除 2、子宮內(nèi)膜癌3、卵巢癌 4、宮頸癌（六）耳鼻喉科1、鼓室成型術(shù) 2、喉癌特殊手術(shù)指：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港澳臺(tái)同胞、特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名社會(huì)人士等。2、有潛在的引起醫(yī)療爭(zhēng)議、司法訴訟的手術(shù)，存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。3、各種診斷不明的重大探查手術(shù)、手術(shù)失敗后再次手術(shù)、手術(shù)后遺癥再次手術(shù)、病情危重有重大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等。4、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)。5、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。6、高齡患者伴有慢性疾病，需多學(xué)科支持的手術(shù)。7、手術(shù)操作復(fù)雜，預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。二十七、授權(quán)管理（一）凡是實(shí)施手術(shù)、麻醉、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員均要進(jìn)行授權(quán)。(二) 需要進(jìn)行權(quán)限管理項(xiàng)目的授權(quán)申報(bào)及審核程序：申請(qǐng)人完成規(guī)定手術(shù)例數(shù)后，科主任根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，決定是否上升手術(shù)級(jí)別。申請(qǐng)術(shù)者級(jí)別時(shí)要填寫(xiě)手術(shù)權(quán)限申報(bào)表，注明完成手術(shù)病歷號(hào)；撰寫(xiě)手術(shù)體會(huì)，內(nèi)容包括對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)步驟的認(rèn)識(shí)等；填寫(xiě)手術(shù)權(quán)限申報(bào)表后交科主任，科主任根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后則簽署意見(jiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱(chēng)、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對(duì)符合要求者報(bào)技術(shù)管理委員會(huì)；醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評(píng)定，并簽署審批意見(jiàn)。 二十八、急診手術(shù)管理制度及流程1.概念：急診手術(shù)是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為需要在最短的時(shí)間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險(xiǎn)的手術(shù)。 2.特急手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進(jìn)行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開(kāi)放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。 3. 手術(shù)室急診手術(shù)安排：（1）保留一間手術(shù)室為急診手術(shù)專(zhuān)用，擇期手術(shù)不得占用。（2）同時(shí)有二臺(tái)以上急診手術(shù)，對(duì)于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時(shí)間安排接臺(tái)，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排。（3）非危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺(tái)，原則上由本科室接臺(tái)、病人等待手術(shù)時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)，急診病人所在科室應(yīng)在手術(shù)室安排手術(shù)臺(tái)后半小時(shí)內(nèi)將病人送至手術(shù)室。醫(yī)院法規(guī)事務(wù)管理一、醫(yī)療事故等級(jí)分類(lèi)：一級(jí)醫(yī)療事故，造成患者死亡，重度殘疾的二級(jí)醫(yī)療事故，造成患者中度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故，造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故，造成患者明顯人身傷害的其他后果的，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)。二、患者是否有權(quán)復(fù)印病歷，復(fù)印病歷的具體內(nèi)容患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或復(fù)制的病歷上加蓋證明印記，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。復(fù)印病歷應(yīng)在患者出院一周致半月后到病案室辦理復(fù)印手續(xù)?；颊咦≡浩陂g科室一律不得擅自給予復(fù)印。三、科室發(fā)生醫(yī)療事故的處理流程對(duì)醫(yī)療糾紛差錯(cuò)和事故處理，醫(yī)院實(shí)行院、科及當(dāng)事人三級(jí)負(fù)責(zé)的管理體制，醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生后，按照醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理程序規(guī)定，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)并及時(shí)向有關(guān)職能部門(mén)報(bào)告。醫(yī)療糾紛先由所在科室負(fù)責(zé)處理，并將處理結(jié)果書(shū)面報(bào)告有關(guān)職能部門(mén)，復(fù)雜的醫(yī)