上消化道出血原因及處理

急性上消化道出血診治Diagnosisandtreatmentofacuteuppergastrointestinalbleeding,醫(yī)道感想,讀一讀醫(yī)學史:你會發(fā)現(xiàn)醫(yī)學在很長一段時間是巫醫(yī)合一的。印度傳統(tǒng)醫(yī)學-阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的歷史，是全世界有記載的最古老的醫(yī)學系統(tǒng)，其最早的醫(yī)學文獻出現(xiàn)在公元前4500年。醫(yī)院的各種形式可以追溯到古希臘.大約到了13世紀，醫(yī)院逐漸從教會的手中轉(zhuǎn)移世俗社會。醫(yī)學是一頭大象，人類摸了幾千年，只摸清了其中的一部分；某個疾病呢？2300多年前孟子說：醫(yī)乃仁術(shù)，當合仁道。前半句講技術(shù)層面的特殊性,后半句體現(xiàn)道德層面的特殊性ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways,病例分享,上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。常見的病因為潰瘍、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見,嘔血者一般都伴有黑便,嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用,嘔血,上消化道出血的特征性癥狀,嘔血者一般都伴有黑便,嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用,有黑便不一定伴有嘔血,黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響,黑便或便血,上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便,1、食用動物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。2、口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性3、口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、碳粉等時，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗陰性。,診斷便血前，須排除下列情況：,周圍循環(huán)衰竭,數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%時可出現(xiàn)下述癥狀,頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變,氮質(zhì)血癥：約24-48h可達高峰,發(fā)熱：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天；發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。,其他臨床表現(xiàn),經(jīng)34h以上才出現(xiàn)貧血;24h網(wǎng)織紅升高;25h白細胞升高,與下消化道出血的鑒別,嘔血與咯血的鑒別,咯血嘔血病因結(jié)核支擴肺癌心臟病潰瘍肝硬化等前期癥狀喉部癢感胸悶咳嗽上腹部不適惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅血中混有物痰泡沫食物殘渣胃液反應鹼性酸性黑便除非咽下否則沒有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日痰性狀常有血痰數(shù)日無痰,失血量估計,輕度：失血量1500ml,即占全身總血量的30%以上。,出血程度的分級,出血的分類,5-10ml糞便愈創(chuàng)木試驗(+)(大便隱血)60-100ml黑糞250-300ml嘔血1000ml出血性休克、煩躁不安、意識不清、面色蒼白、四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降(收120次/min)。,出血程度的判斷,大量出血：短時間內(nèi)出血量1000ml以上.出現(xiàn)循環(huán)障礙的征象。顯性出血：出血量250ml-400ml。嘔血，黑糞或糞便呈紅色，但無循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：出血量小于50ml。無嘔血、糞便中潛血試驗陽性,急性上消化道出血急診診治流程,經(jīng)驗性診斷評估+治療,否,是,48h,急診內(nèi)鏡檢查2448小時內(nèi),靜脈曲張出血1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療,非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療,介入或手術(shù)治療,治療原發(fā)病和隨訪,3-7天,再評估,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急性上消化道出血急診診治專家共識中國急救醫(yī)學2010；30（4）289-293,PPI/H2RA,藥物治療內(nèi)鏡治療三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療,急性上消化道出血療,治療原發(fā)病和隨訪,內(nèi)鏡診療,液體復蘇PPIs,臨床評估,急性上消化道出血急診診治流程,不明原因,非靜脈曲張,靜脈曲張,病情嚴重程度分級,進一步檢查,相應處理,高?；颊?低?；颊?重癥監(jiān)護,綜合治療,大劑量PPI,內(nèi)鏡介入手術(shù),中華內(nèi)科雜志編委會急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志，（）：,緊急處理,病情緊急評估,1)病情嚴重程度的評估：病情嚴重度與失血量呈正相關(guān),休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標:,注：休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg),病情緊急評估,2）是否存在活動性出血的評估：臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血:,時機：入院48小時內(nèi)方法：行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應的內(nèi)鏡下治療無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療,病因診斷,目前推薦的經(jīng)驗性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯(lián)合用藥,藥物治療,胃內(nèi)pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下止血反應異常pH6.0以下血小板解聚凝血時間延長4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解,抑酸藥物,抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RA)，常用的PPls針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。,不同抑酸劑的作用機理,丙谷胺,雷尼替丁,哌侖西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁細胞,PPI,PPI與H2拮抗劑作用的比較,抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，35天后達穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn),拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大,PPI,H2受體拮抗劑,血管加壓素和類似物,血管加壓素是最有效的內(nèi)臟血管收縮劑?？墒顾袃?nèi)臟器官的血流下降，門靜脈血流量減少和門脈壓力降低。但血管加壓素副作用較多，而使其臨床應用受限，這與其強力血管收縮特性有關(guān)，可引起心臟和外周缺血、心律不齊、高血壓和腸缺血性改變等。雖然加用硝酸鹽后血管加壓素的療效和安全性明顯改進，但聯(lián)合治療的副作用發(fā)生率仍高于特利加壓素、生長抑素和生長抑素類似物。因此，在最大有效劑量時最多持續(xù)使用24h，可將副作用降至最低限度。血管加壓素使用為0204IUmin持續(xù)靜脈點滴，最大劑量可增加到08IUmin。同時加用硝酸甘油靜脈點注，開始劑量40ugmin，最大可增加到400ugmin，劑量調(diào)整以維持收縮壓90mmHg為宜。特利加壓素是一種合成的血管加壓素類似物，生物活性較長的和副作用較少，能有效控制急性靜脈曲張破裂出血，降低病死率，但本品在美國尚未批準使用。特利加壓素開始使用劑量為每4h靜脈點滴2mg，一旦出血控制后劑量可減少至每4h1mg。,生長抑素和其類似物,，如奧曲肽和伐普肽(vapreotide)在藥理劑量范圍內(nèi)也能引起內(nèi)臟血管收縮、降低門靜脈阻力。其作用機制被認為是抑制血管舒張性多肽(主要為胰高血糖素)的釋放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。近期研究表明奧曲肽有局部血管收縮效應。生長抑素及類似物如奧曲肽和伐普肽的優(yōu)點為安全性高，能持續(xù)使用5d或更長時間。,生長抑素和其類似物,其他藥物,去甲腎上腺素以48mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入；凝血酶、云南白藥,診斷明確后的治療與處理,氣囊壓迫止血：僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時機,急性上消化道出血急診診治流程,靜脈曲張出血1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療,非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療,考慮重復內(nèi)鏡治療或手術(shù),治療原發(fā)病和隨訪,否,是,加強治療期（3-7天）,治療后病情再次評估出血是否控制,注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù),內(nèi)鏡下上消化道出血治療1.適應癥活動性出血，如噴血、涌血、滲血等。近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。,