院感管理工作手冊(cè)(修改版)

醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)科 室： . 年 佛岡縣人民醫(yī)院填 表 說 明：1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上做出小結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。 醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。九、按要求參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會(huì)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。 二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5.掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告防?？?。 病區(qū) 科感染管理年度工作計(jì)劃 在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，院感科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、積極協(xié)作，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。 認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。 一、定期召開醫(yī)院感染委員會(huì)例會(huì)，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問題。二、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報(bào)病制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療；分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)三、加強(qiáng)消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，重點(diǎn)科室特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)?？諝?、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率98%，使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達(dá)100%。今年落實(shí)每季開展一個(gè)項(xiàng)目目標(biāo)監(jiān)測(cè)，如手衛(wèi)生、聽診器、電腦鍵盤等。 四、病區(qū)落實(shí)探視制度。五、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。六、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。七、對(duì)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時(shí)內(nèi)完成逐級(jí)上報(bào)。八、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)納入本年度工作重點(diǎn)。采取上課形式進(jìn)行全科培訓(xùn)，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)。落實(shí)崗前培訓(xùn)。九、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護(hù)問題納入本年度院感工作重點(diǎn)。十、定期自查，結(jié)果納入質(zhì)量考核。 十一、輸血管理： 1、嚴(yán)格輸血申請(qǐng)審查制度。 2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應(yīng)癥； 3、積極開展成份輸血。 4、嚴(yán)格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。 十二、與婦產(chǎn)科共同做好新生兒計(jì)劃免疫登記造冊(cè)工作，每旬上報(bào)，配合疾控機(jī)構(gòu)搞好計(jì)劃免疫工作。 十三、每月的月末組織一次院感工作會(huì)議，對(duì)院內(nèi)感染發(fā)生情況、抗生素使用情況，科室院感工作情況做總結(jié)，并提出存在的問題，解決的方案。 科主任： 王林英 護(hù)士長： 楊坤 病區(qū)感染管理例會(huì)記錄時(shí)間： 2011-1-31地點(diǎn)：醫(yī)護(hù)辦公室 主 持：王林英 參 會(huì) 人： 全科醫(yī)務(wù)人員 記 錄： 楊坤 會(huì)議內(nèi)容： 產(chǎn)科主任對(duì)2009年科室院感管理工作進(jìn)行了總結(jié)，在肯定成績的同時(shí)對(duì)2010年的院感管理工作提出了更高的要求。這就需要我們每一名員工積極行動(dòng)起來，堅(jiān)決按照衛(wèi)生局績效考核醫(yī)院感染管理工作要求完成日常的工作，將消毒隔離制度落實(shí)到位，做好患者及醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)，規(guī)范和完善各項(xiàng)院感管理制度及流程，做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)及職業(yè)暴露傷害的管理，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，努力提高我中心的院感管理水平。 . 科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間： 20101-30 地點(diǎn)：醫(yī)護(hù)辦公室 主 持：王林英 參 會(huì) 人：全科醫(yī)護(hù)人員 記 錄 人：楊坤 會(huì)議內(nèi)容： 控制院內(nèi)感染是保證醫(yī)護(hù)人員和患者安全的一項(xiàng)重要工作，醫(yī)護(hù)人員的每一項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，稍有疏忽將釀成不可挽回的損失，因此提示醫(yī)護(hù)人員注意以下幾點(diǎn)： 一、 院內(nèi)感染、消毒隔離 1、 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2、遵照?qǐng)?zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及操作常規(guī)。 3、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例按要求報(bào)告及處理。（節(jié)日?qǐng)?bào)告總值班） 4、特殊感染病人詳細(xì)詢問病史，對(duì)污染嚴(yán)重、外傷時(shí)間較長的 外地轉(zhuǎn)入病人，根據(jù)病情需要手術(shù)病人到感染手術(shù)間手術(shù)。 5、嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，接觸病人前后、處置前后洗手。 6、保證使用中消毒劑濃度，無過期物品。 二、醫(yī)療廢物管理 遵照?qǐng)?zhí)行醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療廢物管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，作好分類、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作，遇突發(fā)事件執(zhí)行醫(yī)療廢物應(yīng)急預(yù)案。 本月科室進(jìn)行了自檢，檢查的項(xiàng)目有： 1、紫外線燈的使用情況； 2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法的掌握情況； 3、科室無菌容器的消毒滅菌情況； 4、科室消毒液的配制使用情況； 5、無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況； 6、一次性材料的使用情況； 下面由質(zhì)控員匯報(bào)下發(fā)現(xiàn)的問題 檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題如下： 1、 科室的紫外線燈管沒有每兩周一次的擦拭記錄，均未進(jìn)行半年一次的消毒效果監(jiān)測(cè)。 2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法均未熟練掌握。 3、科室對(duì)無菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌，科室對(duì)氧氣濕化瓶、止血帶、體溫計(jì)、壓舌板沒有按規(guī)定要求進(jìn)行消毒。 4、科室工作人員對(duì)消毒液的配制方法（如84消毒液）沒有熟練掌握，各科室均未進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)?？剖掖嬗羞^期的消毒用品。 5、無菌物品隨意存放。 7、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分不明確。 要求科室根據(jù)以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)照檢查，對(duì)本科室存在的問題立即予以整改。 科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 2011-1-31 記錄人：楊坤 主講人： 王林英 參 加 者： 全科醫(yī)務(wù)人員 培訓(xùn)內(nèi)容： 1、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室消毒隔離制度。 3、醫(yī)院感染管理控制標(biāo)準(zhǔn)。 4、醫(yī)療廢物管理。 5、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露出來流程及登記。 . . 一月科室檢查反饋記錄反饋時(shí)間：2010-1-31反 饋 人：韋艷飛反饋內(nèi)容： 1.護(hù)士不知消毒隔離制度，和實(shí)際不相結(jié)合。 2.棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。 3.換藥室、配藥室的治療臺(tái)有污漬。 4.消毒的物品一周二次的記錄的時(shí)間不符。 5.醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。 6.治療車擺放混亂，衛(wèi)生不清潔。 7 .每周的物品消毒沒有照常進(jìn)行。整改落實(shí)情況：1.組織學(xué)習(xí)消毒隔離制度，熟記制度、和實(shí)際相結(jié)合。 2.每班的護(hù)士要互相監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改。 3.告知操作前后科室要保持一個(gè)良好的環(huán)境。 4.護(hù)士長每周的二次檢查要嚴(yán)格進(jìn)行下去、養(yǎng)成良好的習(xí)慣。 5.每個(gè)護(hù)士要熟悉和知道垃圾的分類，進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。 6.告知護(hù)士操作完后及時(shí)清掃，保持清潔。 7.每周帶領(lǐng)質(zhì)控員進(jìn)行自檢、查找原因、進(jìn)行整改。二月科室檢查反饋記錄反饋時(shí)間：反 饋 人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情況： 三月科室檢查反饋記錄反饋時(shí)間：反 饋 人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況： 四月科室檢查反饋記錄反饋時(shí)間：反 饋 人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況： 學(xué) 習(xí) 考 試 成 績 登 記 姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 醫(yī)院感染病例登記表 2011 .住院號(hào)姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報(bào)告本月出院人數(shù)： 感染率： 本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析空 氣物 表手 2011年抗生素使用登記表月份病人住院總床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2011年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)間： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分（一）制度建設(shè)10分1. 組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/35分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2 消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄5分 未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)次樓一分（二）無菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分（三）消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用95%酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1.5分（四）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分每項(xiàng)次不合格樓1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%一下2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過3天3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)