百草枯中毒治療規(guī)范醫(yī)學PPT

百草枯中毒治療規(guī)范,百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-聯吡啶二氯化物是目前世界范圍內廣泛使用的除草劑。隨著其在我國農業(yè)上的廣泛應用，PQ中毒也日趨增多，許多醫(yī)院已成為繼有機磷農藥中毒之后占第二位的常見農藥中毒。,前言,百草枯又名對草快、克無蹤，化學名稱1 ,1 - 二甲基- 4 ,4聯吡啶陽離子，一般制成二氯化物，為純白色結晶，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。商用多為20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大農村應用普遍。中毒多為自服或誤服。,前言,百草枯對人毒性極強，口服致死量為1g（即相當于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率極高，可高達6080%，目前尚無特效解毒藥。,前言,中毒機制尚不完全清楚，通常認為百草枯作為一種電子受體，作用于細胞內氧化還原反應，產生大量活性自由基，造成細胞的氧化性損害，由于肺泡細胞對百草枯有主動攝取和蓄積作用，對肺損傷最為突出，早期出現肺泡出血、水腫、ARDS，晚期出現不可逆的肺間質纖維化。,歷史資料,百草枯最初合成于十九世紀，當時用作化學指示劑(氧化還原指示劑)1962年用于農業(yè) 1966年英國醫(yī)學家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件臺灣于1985年首次報道20例 中山醫(yī)科大學劉金來于1991年首次報道廣州的2例,診斷,根據毒物接觸史，臨床表現（特異的呼吸系統(tǒng)表現及其他系統(tǒng)的非特異表現）及實驗室相關檢查，診斷百草枯中毒一般并不困難。,如何分級,對于中毒，一般多對病情的嚴重程度進行分級，以指導治療，判斷預后。百草枯中毒缺乏特效治療，至今尚沒有成熟的病情分級標準，在臨床中往往對各種程度患者不加以區(qū)分地將所有可能有效的方法全部應用，并用到臨床最大量甚至超大量，極有可能造成過度治療，加重患者病情及經濟負擔。,現有分級標準,（一）輕型攝入百草枯的量20毫克/kg體重（二）中到重型攝入百草枯的量20毫克/kg體重（三）暴發(fā)型攝入百草枯的量40毫克/kg體重,服毒量的評估,通常訴一口的量在20-30ml，已達到致死量，聲稱雖進口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實是不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。,一旦明確為百草枯口服中毒即應遵從下列規(guī)范,(一)治療措施,1洗胃與導瀉,口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科10分鐘內開始洗胃，洗胃液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。,1洗胃與導瀉,洗胃完畢應胃管內注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小時漂白土溶液可用1000ml，同時在洗胃完畢后給予胃動力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g同時應用，以上措施應在半小時內完成。,1洗胃與導瀉,中毒12小時內排出漂白土為導瀉成功，洗胃后根據腸鳴可采用多種有效導瀉措施，中藥大黃20-30g，芒硝10g，甘草30g同時輔瀉，每日煎服或免煎沖劑服用，大黃可逐漸加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日頻服漂白土3-5天，每日15%漂白土500ml。,1洗胃與導瀉,中藥用法：免煎沖劑分二次服用/日，煎劑先下甘草，煮沸文火20分鐘，下大黃粉后5分鐘停火，下芒硝，溫服。,2血液凈化,活性碳罐灌流2小時+透析4小時,2血液凈化,盡早開始，應于就診后不遲2小時開始，間斷12小時一次，連續(xù)6次，如在恢復期間出現WBC上升16109/L，可行透析，其它認為在凈化指征時仍行凈化，目前沒有證據證明持續(xù)床旁血濾(CRRT)有更多優(yōu)勢。,3腎上腺皮質激素,一旦口服達致死量(1g)即應開始腎上腺皮質激素的應用，甲基強的松龍80mg入壺q6h7天，減量80mg入壺q8h7天，逐漸減量，減量應從肺部病變好轉后開始。通常療程不少于2周。 環(huán)磷酰胺：以前0.3ivgtt1/日7天，目前正在探討階段,可以做為選擇，肺部出現局限性病變是應用指征，而彌漫性病變出現治療無效，此法不是必須，一般總量不超4g。,4其它抗氧化劑及抗纖維化藥物,VitC，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點甘露醇、706代血漿等均可長期應用，不少于15天。,4其它抗氧化劑及抗纖維化藥物,通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點，1-2次/天，以上均為靜點。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它藥物也可試用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1 3/日防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。,5抗生素,由于百草枯的多部位損傷，可以應用抗生素防治感染，推薦應用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以預防性應用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據，即應針對性地應用強力抗生素。,(二)監(jiān)測措施評估病情判斷預后指導治療,患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應在就診后12小時內完成，不能遲于中毒后24小時，以后每三天監(jiān)測一次，必要時隨時監(jiān)測，如吸收好轉，一直康復順利，可7天復查一次。如血濃度3天時測定已無百草枯，可停止檢測。,提示預后不良指標,空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小時血中濃度大，1.8mg%WBC上升早/數值大心肝腎功能損傷出現早肺中病變出現早，發(fā)展快,(三)告知義務,告知家屬百草枯的危害及病情進展規(guī)律，目前的治療現狀和不良預后，在14天內不出現肺部病變約80%存活，個別患者在50天內均可出現不可逆的肺纖維化。用藥的副反應：如腎上腺皮質激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。,臨床存活病例一,病例摘要,患者張某，女性，22歲主因口服百草枯40毫升6小時毒檢：百草枯1.95mg%主要癥狀：咽痛，無胸悶,病例摘要,血常規(guī)：WBC16.1109，N%87.8%，HGB129g/L，PLT198109生化全項：ALT33U/L，AST21U/L，BUN5.7mmol/L，Crea71.5mol/L，CK91U/L，CKMB11.7U/L,服毒后當天肺CT,未見異常,診療經過,入院后按規(guī)范給予：甲強龍80mg入壺q6h環(huán)磷酰胺0.6靜點qd等,診療經過服毒后第3天,除咽痛外，出現胸悶、氣短血常規(guī)：WBC11.4109，N%90.6%，HGB96g/L，PLT87109生化全項：ALT85U/L，AST85U/L，BUN2.4mmol/L，Crea103.2mol/L，CK57U/L，CKMB23.6U/L,服毒后第3天肺CT,左下肺索條影；雙側胸膜病變，少量胸腔積液,服毒后第5天肺CT,雙側胸腔積液，兩肺下葉多發(fā)滲出性病變,服毒后第8天肺CT,雙側胸腔積液及兩肺下葉多發(fā)滲出性病變較前吸收,服毒后第16天肺CT,兩下肺基底段可見片狀密度增高影，考慮炎癥；未見胸腔積液,診療經過,此后逐漸減少甲強龍及環(huán)磷酰胺用量ALT曾一度上升到318U/L，后逐漸恢復血小板逐漸升至正常腎功能一直正常共治療23天好轉出院甲強龍總計應用5160mg環(huán)磷酰胺總計應用4g,復查服毒后第43天,無胸悶氣短血常規(guī)：WBC9.4109，N%73.8%，HGB116/L，PLT183109生化全項：ALT19U/L，AST16U/L，BUN5.0mmol/L，Crea60.4mol/L，CK26U/L，CKMB11U/L,復查服毒后第43天肺CT,兩下肺于膈上可見條索狀高密度影，考慮胸膜增厚粘連,臨床存活病例二,病例摘要,患者王某，男性，17歲主因口服百草枯40毫升4小時毒檢：百草枯1.64mg%主要癥狀：咽痛，無胸悶,病例摘要,血常規(guī)：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109生化全項：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L,服毒后當天肺CT,未見異常,診療經過,入院后按規(guī)范給予：甲強龍80mg入壺q6h環(huán)磷酰胺0.6靜點qd等,服毒后第3天肺CT,左肺下葉背段及右肺中葉條索狀及小斑片狀高密度影,服毒后第6天肺CT,右肺尖及兩肺下葉周邊部多發(fā)小條片狀磨玻璃樣密度影,服毒后第8天肺CT,兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍擴大,服毒后第8天肺CT,兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍擴大,診療經過服毒后第11天,除咽痛外，出現胸悶、氣短血常規(guī)：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109生化全項：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L,服毒后第11天肺CT,兩肺病變范圍擴大，左側胸腔積液伴部分左肺下葉不張,服毒后第11天肺CT,兩肺病變范圍擴大，左側胸腔積液伴部分左肺下葉不張,服毒后第17天肺CT,兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯吸收好轉,服毒后第17天肺CT,兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯吸收好轉,診療經過服毒后第23天,無胸悶、氣短血常規(guī)：WBC5.8109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184109生化全項：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8mol/L，CK97U/L，CKMB11.4U/L,服毒后第23天肺CT,兩肺病變范圍較前無明顯變化,服毒后第23天肺CT,兩肺病變范圍較前無明顯變化,診療經過,逐漸減少甲強龍及環(huán)磷酰胺用量ALT曾一度上升到590U/L，后逐漸恢復腎功能一直正常共治療31天好轉出院甲強龍總計應用8960mg環(huán)磷酰胺總計應用5.6g,復查服毒后第38天,無胸悶氣短血常規(guī)：WBC4.3109，N%76.2%，HGB111/L，PLT146109生化全項：ALT34U/L，AST82U/L，BUN6.7mmol/L，Crea71.8mol/L，CK38U/L，CKMB8.2U/L,服毒后第38天肺CT,兩肺外圍仍可見條索狀、斑片狀高密度影；兩側胸膜及葉間胸膜局限性增厚,臨床存活病例三,病例摘要,患者李某，女性，22歲主因口服百草枯80毫升1天毒檢：百草枯2.23mg%主要癥狀：咽痛，胸悶,病例摘要,血常規(guī)：WBC13.4109，N%80.3%，HGB116g/L，PLT252109生化全項：ALT55U/L，AST43U/L，BUN5.2mmol/L，Crea66.5mol/L，CK88U/L，CKMB13.2U/L,服毒后當天,診療經過,入院后按規(guī)范給予：甲強龍80mg入壺q6h環(huán)磷酰胺0.6靜點qd等,診療經過服毒后第9天,胸悶、氣短加重血常規(guī)：WBC18.9109，N%92.6%，HGB103g/L，PLT112109生化全項：ALT112U/L，AST85U/L，BUN6.4mmol/L，Crea123.2mol/L，CK37U/L，CKMB13.6U/L,服毒后第9天,診療經過,此后逐漸減少甲強龍及環(huán)磷酰胺用量ALT曾一度上升到543U/L，后逐漸恢復腎功能一直正常共治療23天好轉出院甲強龍總計應用6220mg環(huán)磷酰胺總計應用6.2g,服毒后第23天,復查服毒后兩個月,無胸悶氣短血常規(guī)：WBC8.4109，N%70.8%，HGB212/L，PLT156109生化全項：ALT22U/L，AST25U/L，BUN4.3mmol/L，Crea55.4mol/L，CK28U/L，CKMB18U/L,復查服毒后兩個月,服毒后兩個月,百草枯存活體會,病例四：主因口服百草枯200ml 左右來診,百草枯存活體會,患者4，女，20歲，口服百草枯2d,百草枯中毒治療成功體會,患者4，女，20歲，口服百草枯6d-1,百草枯中毒治療成功體會,患者4，女，20歲，口服百草枯6d-2,百草枯中毒治療