三級中西醫(yī)結合醫(yī)院持續(xù)改進活動方案實施細則

三級中西醫(yī)結合醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則（征求意見稿）1、發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的措施（50分）評價指標評價方法評分細則分值111醫(yī)院年度工作計劃中有應用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結合診療方案等的具體措施，并落實。醫(yī)院年度工作計劃中，無應用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結合診療方案的具體措施，不得分；措施未落實，每項扣2分；措施落實不到位，每項扣1分。411醫(yī)院落實發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施。（8分）112科室綜合考核目標中有應用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結合診療方案等的相關指標，并落實。查閱相關資料，現場訪談并實地考察。醫(yī)院科室綜合考核指標中無應用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結合診療方案的相關指標，不得分；未落實，酌情扣分（最少扣2分）。412建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（37分）121中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員門診診療行為規(guī)范，體現中醫(yī)理念和思維。實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員診療活動（如四診行為、診斷思路等），并隨機抽查15份門診病人相關資料。診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；診療行為未體現中醫(yī)辨證論治和技術方法的運用，或辨證思路與理法方藥不一致，每個病例扣3分。30122制定體現中西醫(yī)結合醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工手冊，并開展培訓。查閱相關資料，現場訪談。未制定規(guī)章制度和員工手冊，不得分；未體現中西醫(yī)結合醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。4123編寫體現中國傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價值觀念的讀本，并開展培訓。查閱相關資料，訪談相關人員。未編寫讀本，不得分；讀本未體現中國傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價值觀，扣2分；未開展培訓，扣2分。313積極開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合對口支援工作，開展對基層醫(yī)療機構推廣應用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結合診療方案的指導工作。（5分）未開展指導工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（最少扣3分）。5二、隊伍建設（60分）評價指標評價方法評分細則分值211中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。721落實加強中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員配備的相關措施，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員配備符合要求。（21分）212中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60，臨床科室（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外）不得招聘臨床類別醫(yī)師（中西醫(yī)結合人員除外）。查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60，但招聘臨床類別醫(yī)師（中西醫(yī)結合人員除外），不得分。2213中藥專業(yè)技術人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應，中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例40。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例每低于標準1個百分點，扣1分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。2214院級領導中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員的比例60。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準10個百分點，扣1分。2215臨床科室科主任（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外）中應有具備高級專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。不符合要求，每個科室扣1分。5216醫(yī)院落實優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人員結構、加強中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人才隊伍建設的具體措施。查閱相關資料，現場訪談并實地考查。醫(yī)院年度工作計劃中無優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人員結構、加強中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人才隊伍建設的具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。3221病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數的比例達到041。查閱人事檔案并實地考查1個病區(qū)近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數與病區(qū)實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。5222ICU護理人員與床位數的比例不低于2531。不符合要求，不得分。222護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。（9分）223手術室護士與手術間之比達到31。查閱人事檔案及相關記錄。不符合要求，不得分。223根據中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）查閱相關資料。未開展醫(yī)師定期考核工作，不得分；考核內容未以中醫(yī)藥知識與技能為主，扣4分。6241臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中西醫(yī)結合人員除外）中醫(yī)藥基本知識與技能培訓考核比例達到100。查閱相關資料，現場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中西醫(yī)結合人員除外）5人。未開展培訓或未考核，不得分；現場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。5242醫(yī)院開展中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結合診療方案的培訓。查閱相關資料。未開展培訓，不得分。2243中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結合人員掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高?，F場考核3個科室,每科室3名中醫(yī)類別中醫(yī)、民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員（科室負責人或學科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑撠熑嘶驅W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑，每項扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣1分；掌握不全面，每人每項扣1分。9244護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識和技能崗位培訓（培訓時間100學時）的比例70。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣05分。224積極開展中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓。（24分）245制定護理人員中醫(yī)護理方案培訓計劃，定期考核，措施到位。查閱相關資料，現場訪談3名護士（含主管護師以上職稱人員1名）。無培訓計劃或未考核，不得分；不了解本科中醫(yī)護理方案，每人扣1分。6三、科室建設與管理（180分）評價指標評價方法評分細則分值311醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中醫(yī)”、“西醫(yī)”、“中西醫(yī)結合”等字樣。查閱評審周期內醫(yī)院科室報表、醫(yī)院黨委干部任命等資料，實地考查科室的布局和名稱。醫(yī)院名稱，或科室名稱不規(guī)范，不得分。331醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（5分）312醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。實地考查。不符合要求，不得分。2321門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。抽查2個科室，實地考查。門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區(qū)域扣3分。5322人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。抽查2個科室（重點?？坪推胀ㄅR床科室各1個），查閱科室評審周期內每年人事檔案。重點?？瓶浦魅?、學術帶頭人、學科帶頭人或護士長不符合要求，每人扣3分；臨床科室科主任、學術帶頭人、學科帶頭人或護士長不符合要求，每人扣2分；人員結構不合理，扣2分。532參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點?？平ㄔO。（50分）323不同層次中醫(yī)或中西醫(yī)結合人員的中醫(yī)或中西醫(yī)結合臨床水平和能力達到要求。抽查2個科室，每個科室現場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上人員各1人。不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。20324按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。抽查2個科室，查閱評審周期內相關資料和醫(yī)療信息報表，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務項目的數量未達到要求，不得分；服務項目在臨床未開展應用，每項扣2分；資料不完整，每項扣1分。5325上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合診治工作。抽查評審周期內10份歸檔病歷（涵蓋包括內科在內的3個臨床科室）。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣1分；無用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣1分。8326及時開展病例討論，提高中西醫(yī)結合診治急危重癥、疑難病的水平。抽查科室病例討論本，隨機抽取評審周期內不同年度的6份（每年2份）歸檔病歷?？剖椅撮_展病例討論，或有討論記錄，病歷中無討論內容，不得分；病例討論中無中醫(yī)內容，或中醫(yī)內容無指導作用，每例扣2分。7331按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。查閱設備清單，并抽查7種設備使用情況（分屬于7個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設備配置未達10類，25種，不得分；設備未使用，每科室扣2分。1033積極配備應用中醫(yī)診療設備，積極開展中醫(yī)診療技術項目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務。（48分）332開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目40種。查閱評審周期內中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單、醫(yī)療信息報表，實地考查。未達40項，每少1項，扣1分。10333采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例7。查閱評審周期內醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結果差異較大（相差10），不得分；每低于標準1個百分點，扣2分。10334門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設立中醫(yī)綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50，中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設符合相關要求。查閱評審周期內中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關資料和年度統(tǒng)計報表，并實地考查40的科室。設立中醫(yī)綜合治療室的科室數低于開設病房的臨床科室總數的50，或門診未設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣5分；中醫(yī)綜合治療室建設不符合要求，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療室建設不符合要求，扣5分。10335至少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務。查閱相關資料，實地考查，并采用追蹤方法，查閱5份相關病歷（查看病例記錄、科室會診記錄，醫(yī)囑、收費記錄，同時到相關科室查看相關登記、收費記錄、治療單等相關資料）。未開展多專業(yè)一體化診療服務，不得分；有病歷記錄，但無其他相關驗證資料或資料不全，每份扣2分。834研制和使用一定數量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方341常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑20種（有中藥制劑批號但未生產的品種不計算在內）。查閱評審周期內每年醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣05分。7342門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例40。查閱評審周期內的醫(yī)療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結果差異較大（相差10），不得分；每低于標準1個百分點，扣1分。12數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（31分）343中藥飲片處方占門診處方總數的比例20。查閱評審周期內的醫(yī)療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結果差異較大（相差10），不得分；每低于標準1個百分點，扣2分。12351門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識，并與所在科室特色相結合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合相關知識。門診走廊、候診區(qū)未宣傳中醫(yī)藥知識，不得分；宣傳不充分，每個區(qū)域扣2分；未與科室特色相結合，每科扣2分（最多扣3分）。6352住院部走廊宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識，并與所在科室特色相結合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合相關知識。住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，不得分；宣傳不充分，每個區(qū)域扣2分；未與科室特色相結合，每科扣2分（最多扣3分）。635參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中西醫(yī)結合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（16分）353中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。實地查看。中藥（含中藥飲片、中成藥、配方顆粒、中藥制劑）侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關知識，不得分；未與中藥特色結合，每個區(qū)域扣2分；宣傳不充分，每個區(qū)域扣1分（最多扣2分）。4361治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。查閱相關資料，并實地考查?；A設施、設備，不符合要求，每項扣3分；人員配備不符合要求，或無相關證明材料，扣3分。8362開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。查閱相關資料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，或中醫(yī)健康教育和指導，或中醫(yī)技術方法干預，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣4分；干預服務無相應工作記錄，每項扣2分；服務量逐年遞減的，每降低5個百分點，扣1分（最多扣3分）。8363至少制定3個以上高危人群中醫(yī)治未病服務技術方案，并實施。查閱相關資料，并訪談3人（每人訪談1個方案）。未制定方案，每少1個，扣3分；不能提供實施方案的原始資料，每個扣2分；未掌握技術方案，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。736按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務。（30分）364收集整理治未病服務的健康管理資料；開展健康改善情況、服務滿意度評價等效果評估。查閱相關資料，并實地考查。不能提供健康管理資料，扣5分；未開展效果評估工作，扣4分；評估工作開展不到位，扣2分。7四、中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結合診療方案推廣實施（540分）評價指標評價方法評分細則分值411開設病房的科室，每科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數不少于1個，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數15種，并制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。查閱相關資料，并隨機從醫(yī)院提供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種清單中抽查2個科室（重點?？坪团R床科室各1個）的相關資料。病種數不符合要求，每少1種扣2分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣5分。30412中醫(yī)臨床路徑在臨床中得到應用。從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機抽查實施路徑以來的5個病種共20份病歷及相應的臨床路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣15分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣15分。5041實施國家中醫(yī)藥管理局制定中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（130分）413每年對中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進路徑標準的建議。抽查5個實行中醫(yī)臨床路徑管理病種相關資料。未對中醫(yī)臨床路徑的實施情況定期檢查分析，每個病種扣10分；分析不具體或不全面，酌情扣分（每個病種最少扣3分）；未提出改進措施，酌情扣分（每個病種最少扣3分）。5042在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結評價中醫(yī)421在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結合本院實際，每個科室至少選擇1個病種組織實施。隨機抽查2個科室，查閱住院中醫(yī)診療方案及其他相關資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣5分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣2分。10422中醫(yī)診療方案在臨床中得到應用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機抽查國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院組織實施的5個病種近1年15份歸檔病案（每個病種3份）。未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案不符，每份病歷扣5分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷至少扣2分）。70423按照國家中醫(yī)藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院組織實施的病種中，隨機抽查5個病種相關資料。未按照國家中醫(yī)藥管理局要求進行分析、總結和評估，每個病種扣10分；總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣3分）。50臨床療效。（150分）424中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。隨機抽查3個科室，分別選取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上人員各1人現場考核（其中含科室負責人1名），每科室1人，每人考核1個病種，共3個病種?？剖邑撠熑瞬徽莆赵\療方案或臨床路徑，每人每項扣10分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）；中級和高級職稱醫(yī)師不能運用中醫(yī)理論、思維、方法指導下級醫(yī)師運用診療方案、實施臨床路徑或未對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，每人扣4分。2043結合本院實際，制定并實施中西醫(yī)結合診療方案，總結評價中西醫(yī)結合臨床療效。（180分）431每個科室制定至少2個以上常見病、中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合診療方案，體現醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。隨機抽查2個科室，每個科室查閱2個病種住院診療方案及其他相關資料。無中西醫(yī)結合診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣8分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣2分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣2分。30432診療方案在臨床中得到應用。從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機抽查近一年15份歸檔病歷（原則上每個病種3份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣5分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣2分）。70433對中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種診療方案實施情況及療效進行分析、總結及評估。查閱5個病種相關資料。未對中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的療效進行分析、總結和評估，每個病種扣10分總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣3分）。50434醫(yī)師掌握本?？浦形鹘Y合診療方案，正確應用并不斷提高臨床療效。隨機抽查3個科室，現場訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員（含科室負責人1名），每科室1人，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案，扣15分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣8分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）。30431在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中至少選擇30個組織實施。抽查3個病種的中醫(yī)護理方案及其他相關資料。無中醫(yī)護理方案，不得分；每少一個病種的中醫(yī)護理方案，扣6分；護理方案基本要素不全，每少1個要素，扣2分。15432組織落實中醫(yī)護理方案，體現辨證施護。抽查3個病種中醫(yī)護理方案實施相關資料，并現場訪談患者和責任護士各2名。未執(zhí)行中醫(yī)護理方案，每個病種扣17分；未體現辨證施護，每個病種扣8分。4543在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎上，結合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術操作。（80分）433科室至少開展4項以上的適宜的中醫(yī)護理技術。抽查2個科室，并考核護士長和護士各2名。未開展4項以上適宜的中醫(yī)護理技術，每科扣10分；不掌握相關技術，每人扣5分。20注科室若未制訂中西醫(yī)結合診療方案，實施中醫(yī)診療方案的，檢查中醫(yī)診療方案的相關資料。五、藥事管理（60分）評價指標評價方法評分細則分值511建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質齊全，采購程序符合相關規(guī)定。查閱中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質檔案。無中藥采購制度或供應商資質不符合要求,不得分；有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，每種扣2分；采購制度不完善，扣2分。4512制定各供藥企業(yè)藥品質量評估管理細則，采取質量評估措施。醫(yī)院根據對供藥企業(yè)的評估結果及時調整供應單位和供應方案。查閱相關資料并現場考查。無評估細則，不得分；評估細則不完善，扣1分；評估落實不到位，扣3分；未對評估結論建立檔案，扣2分；檔案資料不完善，扣1分。6513購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復印件存檔備查。查閱相關資料。無注冊證書或注冊證書與藥品不符，每個品種扣1分。4514中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單以及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。451制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。（24分）515中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護并記錄。查閱相關資料，并實地考查。無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象，不得分；設施條件6不完善，扣2分；養(yǎng)護記錄不完整，扣2分。52按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數占門診中藥飲片的處方總數（不含代煎處方數與配方顆粒處方數）的比例30。（5分）查閱相關資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的中藥飲片處方。小包裝中藥飲片品種少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數占門診中藥飲片處方總數（不含代煎處方數）的比例30，每降低5個百分點，扣15分。5531醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學工作的藥師配比06，提供藥學服務，促進中藥合理使用。查閱藥師參與臨床合理用藥指導的相關資料及工作記錄；實地考查藥物咨詢窗口工作開展情況及工作記錄。臨床藥師數量配備不足，每少1人，扣2分；無藥師參與臨床合理用藥相關的工作記錄，扣2分；未開展中藥咨詢服務，扣2分；無咨詢記錄，扣2分；咨詢記錄不完善，扣1分。753制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）532按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等行為，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。查閱檢查前半年的相關原始資料。無處方點評的相關制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣3分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣3分；未定期進行點評或未發(fā)布結果，扣2分；未對不合理處方進行干預，扣2分。7533醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實。查閱考核細則，獎懲記錄等相關資料。未納入考核指標，不得分；落實不到位,扣2分。3534醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方及隨機抽取病歷10份。無相關制度，不得分；制度不完善，扣2分；處方不符合要求，每張扣05分；病歷不符合要求，每份扣1分。6535抗菌藥物使用強度（DDD）40；門診患者抗菌藥物使用率20；住院患者抗菌藥物使用率60；類切口預防性抗菌藥物使用率30。查閱評審前1年的相關資料，并隨機抽取評審前1年的類切口病歷10份。每超過5個百分點，每項指標扣05分（每項指標最多扣2分）。8六、其他（110分）評價指標評價方法評分細則分值611在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。561制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。（15分）612建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并落實，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣2分。5613根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣2分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。5621建立醫(yī)院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。查閱評審周期內相關計劃和控制指標。查閱POCT項目院內匯總表。未建立醫(yī)院檢驗質量與安全管理小組，或無年度計劃及質量控制指標，或未按計劃落實，不得分。3622實驗室進行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。實地考查實驗室各區(qū)無有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。3623開展多場地檢測統(tǒng)一質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。查閱室內質控圖、院內比對數據資料和室間質評結果回報報告無完整的室內質控記錄，或未按質量控制指標進行院內儀器間比對，扣2分；未參加室間質評，扣2分。462加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。（30分）624根據醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)學影像技術人員，人員梯隊結構合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格，扣25分；梯隊建設不合理，扣25分。5625醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告（核對資質、審核否、時限符合否、診斷是否正確、有無差錯、漏、誤診情況）。出具報告醫(yī)師資質、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣1分；未執(zhí)行審核制度，每份扣1分；抽查報告出現差錯、漏、誤診情況扣1分。5626具有與開展病理工作的功能和任務相適應的工作場所及專業(yè)技術設備。實地考查布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣1分；設備配置不完備，扣2分。5627病理人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。人員配備不能滿足工作需要，扣2分；相關人員不知曉本崗位職責，每人扣2分。563加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥。（10分）631醫(yī)院臨床輸血管理委員會有工作職責和年度工作及培訓計劃，開展對臨床醫(yī)護輸血知識的教育與培訓，特別是新的獻血法的培訓。建立院內輸血工作規(guī)范和流程。查閱相關資料，現場考核臨床醫(yī)師和輸血科各2人的輸血知識掌握情況。無醫(yī)院臨床輸血管理委員會工作職責、年度工作及培訓計劃，計劃的落實無實質內容，不得分；獻血法培訓無內容和針對性、無考核，扣3分；院內輸血工作規(guī)范和流程不完善，扣3分；現場考核培訓效果，不熟悉，每人扣2分。5632制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，建立院內臨床科室與輸血科定期溝通機制，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。查閱評審周期的制度、調閱溝通記錄；調閱輸血病歷5份，（是否有輸血指征、