Cushing綜合征PPT課件

Cushing綜合征（Cushings syndrome）,1. 定義2. 各種類型的病因及臨床特點 3.庫欣綜合征臨床類型及表現(xiàn)： 4.實驗室以及特殊檢查 5.診斷及鑒別診斷 6.治 療,定義,Cushings syndrome 又稱皮質醇增多癥(hypercortisolism) 各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質激素（以皮質醇為主）過多導致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激其中最多見者為垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌亢進所引起的臨床類型，稱為Cushing病。,各種類型的病因及臨床特點,1、依賴ACTH的庫欣綜合征,2、不依賴ACTH的庫欣綜合征,1、依賴ACTH的庫欣綜合征,(1)依賴垂體ACTH的Cushing病 庫欣綜合征中最常見(70%) 好發(fā)年齡為2040歲 女性多于男性(女:男 = 2:1) 病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑10mm, 蝶鞍受累達10%15%, 可有視野缺損、雙顳側偏盲)或下丘腦功能失調(垂體結構功能正常),(2)異位ACTH綜合征 (ectopic ACTH syndrome) 垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多, 雙側腎上腺皮質增生?？捎尚〖毎伟?、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH-ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%,正常腎上腺CT掃描,異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤) 雙側腎上腺增生,2、不依賴ACTH的庫欣綜合征,(1). 腎上腺皮質腺瘤,占庫欣綜合征20%成年男性多見腺瘤直徑34cm 重量40g(530g) 包膜完整 單個多見, 少數(shù)為多個 起病緩,病情不重 多毛及雄激素增多程度,腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整, 棕黃色, 表面光滑, 均質, 與正常腎上腺組織分界清楚,顯微鏡:細胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質,胞漿清亮,細胞與正常腎上腺皮質束狀帶細胞相似,(2) 腎上腺皮質癌占Cushings syndrome 5%以下體積常100g，腺瘤直徑5cm包膜浸潤, 生長快, 晚期可轉移至淋巴結、肝、肺 臨床癥狀重: 高血壓、低血鉀 (DOC增多有關)、女性多毛、痤瘡及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質酮),(3)不依賴ACTH的雙側性腎上腺小結節(jié)性增生又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結節(jié)性腎上腺病 多為兒童庫欣綜合征表現(xiàn)或為家族性發(fā)病腎上腺多結節(jié)(多數(shù)直徑0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯,庫欣綜合征臨床類型：,1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并發(fā)癥為主者 5.周期性,臨床表現(xiàn)：,1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷 最有價值的體征：滿月臉、多血質、紫紋2.癥狀不典型者 (以心衰、病理性骨折、神經癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別,典型病例,1)脂質代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性,2）蛋白質代謝紊亂： 皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色-紫紋。毛細血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無力。骨質疏松，病理性骨折 機制：過多Cortisol致蛋白質分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強，負氮平衡,3) 糖代謝紊亂： 外周組織糖利用減少 肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損4) 電解質紊亂： 機制：過多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質酮鹽皮質樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質癌,5) 心血管病變 導致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質樣作用 容量擴張血管活性物加壓反應增強血管舒張受抑制6）全身及神經系統(tǒng)肌無力、不同程度的神經、情緒反應?？捎蓄惼?7）對感染抵抗力下降 免疫功能抑制抗體形成受阻 中性粒細胞吞噬減弱8) 血液改變 多血質:(RBC，WBC增多) 淋巴組織萎縮淋巴細胞和白細胞百分比率減少,9) 性腺功能障礙 機制：腎上腺雄激素產生過多及皮質醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經紊亂或閉經、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結增大、乳房萎縮、陰蒂肥大腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小, 睪丸變軟,實驗室以及特殊檢查,1.血生化： 血鉀降低、 代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學檢查： X線:骨質疏松，少數(shù)蝶鞍擴大 腎上腺B超或CT:雙側腎上腺增生或腫瘤 MRI:垂體結節(jié)或腫瘤,3.糖皮質激素異常的測定,(1)正常血漿皮質醇,晝夜節(jié)律(g/dl)8Am：275550nmol/L(1020)4Pm：85275nmol/L (310)12N 140nmol/L (潑尼松40倍)而用量小 其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產物測定 地塞米松D環(huán)已經16-甲基修飾。皮質醇抗體(針對皮質醇D環(huán))不與地塞米松反應，不影響血、尿皮質醇測定,a.小劑量地塞米松抑制試驗,a.小劑量地塞米松抑制試驗,目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，連續(xù)2天。 測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到對照值50%以下。 庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對照值的50%以下,b.大劑量地塞米松抑制試驗,目的：鑒別異位ACTH綜合征, 腎上腺皮質腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，連續(xù)2天。 測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。 異位ACTH綜合征和腎上腺皮質腫瘤者大多不能被抑制,(4)尿代謝產物測定,a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid),皮質醇和可的松的四氫代謝產物 24h尿17-OHCS排量約為24h皮質醇分泌量25%40% 正常：8.333.8mol/24h尿 異常：55mol(20mg)/24h尿 庫欣:75mol(25mg)/24h尿,b.24h尿17-KS(17-ketosteroid）,睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產物 男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺 女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢 異位ACTH綜合征和腎上腺皮質癌明顯升高,4.血漿ACTH測定,ACTH來源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質醇有相同晝夜節(jié)律 意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別正常值： 8Am 2.3118pmol/L (10.582pg/ml) 4Pm 1.716.7pmol/L (7.676pg/ml)12Mn 08.7pmol/L (039.7pg/ml),診斷及鑒別診斷,診斷依據(jù)： 1.臨床表現(xiàn) 2.各型庫欣綜合征共有的糖皮質激素分泌異常。鑒別診斷： 1.肥胖癥患者可有高血壓、糖耐量減低、月經少或閉經腹部可有條紋（大多數(shù)為白色，有時可為淡紅色，但較細）尿游離皮質醇不高，血游離皮質醇晝夜節(jié)律保持正常2.酗酒兼有肝損害者可出現(xiàn)假性庫欣綜合征，包括臨床癥狀，血尿皮質醇分泌增高，不能被小劑量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化異常即可消失。3.抑郁癥患者尿游離皮質醇、17-羥皮質類固醇、17-酮類固醇可增高，也不能被地塞米松正常的抑制，但無庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)。,治 療,一、Cushings disease治療：1. 經蝶竇垂體瘤手術 首選，最理想治療方案 術后一周內腎上腺功能減低為手術成功表現(xiàn) 暫時性腎上腺功能不足的處理：手術日靜注氫化可的松300mg；術后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后, 潑尼松510mg/d維持612個月。術后46個月ACTH分泌功能可恢復,2. 未能摘除垂體微腺瘤或不能手術者，腎上腺一側全切，另一側次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療3. 垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率 15%20%4. 垂體大腺瘤：開顱手術5. 藥物治療 1)溴隱停(bromocriptine)： 多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH 庫欣病泌乳素升高者, 可用溴隱停520mg/d 2)血清素抑制劑 賽庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂體以上腦組織, 療程36月 副作用：嗜睡、體重增加,二、腎上腺腺瘤