醫(yī)療責任保險的潛在缺陷及其彌補

1/15醫(yī)療責任保險的潛在缺陷及其彌補【摘要】醫(yī)療責任保險作為分散和化解醫(yī)療職業(yè)風險的重要制度其功能和價值已為我們所認識，但其運行過程中可能出現(xiàn)的潛在缺陷和弊端卻為我們所忽視。本文在借鑒保險理論和對國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療責任保險實踐分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)了醫(yī)療責任保險存在的缺陷，并提出了相關(guān)的應(yīng)對措施。【關(guān)鍵詞】醫(yī)療責任保險；損害賠償；保險費【中圖分類號】F840684；R05【文獻標識碼】A【文章編號】1007929720XX04026004THEDRAWBACKSANDIMPROVEMENTSOFMEDICALLIABILITYINSURANCECHENSHAOHUIECONOMYANDEMENTDEPARTMENT，JIANGXUNIVERSITYOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE，330006【ABSTRACT】MEDICALLIABILITYINSURANCEISANIMPORTANTSYSTEMFORDIFFUSINGANDRESOLVINGTHERISKOFMEDICALPROFESSIONITSFUNCTIONANDVALUEHAVEBEENRECOGNIZED，BUTITSDRAWBACKWHICHMAYOCCURDURINGOPERATIONHAS2/15ALSOBEENIGNOREDONTHEBASISOFANALYZINGINSURANCETHEORYANDLIABILITYINSURANCEPRACTICE，THEAUTHORSUMMARIZEDTHEDRAWBACKSOFMEDICALLIABILITYINSURANEE，ANDSUGGESTEDMEASURESTOCOPETHESEPROBLEMS【KEYWORDS】MEDICALLIABILITYINSURANCE，COMPENSATIONFORDAMAGE，INSURANCEPREMIUM醫(yī)療行為的特殊性、疾病的復雜性和人類認識能力的有限性以及醫(yī)學技術(shù)的局限性，必然造成醫(yī)療職業(yè)具有其他職業(yè)所沒有的高風險性。過高的職業(yè)風險會促使人們采取過度的預防措施。或者干脆放棄某種危險活動盡管這種活動對社會是有益的、必不可少的。在實踐中，醫(yī)生為規(guī)避風險越發(fā)傾向于采取保守治療或預防性治療措施，做各種昂貴、復雜，有時甚至是不必要的檢查，從而導致醫(yī)療資源的浪費，也阻礙醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。因此，不管從醫(yī)生的利益還是從公共利益出發(fā)，建立醫(yī)療職業(yè)風險防范和化解機制具有緊迫性和必然性，而醫(yī)療責任保險無疑是較好的制度選擇之一。醫(yī)療責任保險具有分散責任的功效。即將集中于3/15一個醫(yī)院的侵權(quán)賠償責任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。同時責任保險以收取廉價的保險費而不過分加重醫(yī)生個人或醫(yī)院財務(wù)負作者簡介陳紹輝，助教，主要從事衛(wèi)生法研究。曾在、中國衛(wèi)生法制、等雜志發(fā)表論文數(shù)篇。TE1867917118861EMA111AOWE13375S1NACOMCN基金項目江西省高校人文社會科學研究“十五”規(guī)劃課題04FX13。法律與醫(yī)學雜志20XX年第LL卷第4期擔的形式，使得受害人獲得補償，將損失分散于社會，消化于無形，對雙方當事人、對整個社會都是非常有利的【N。同時，我們也有必要認識到醫(yī)療責任保險在運行過程還存在一些潛在的弊端，如果不采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，其必將影響醫(yī)療責任保險制度功能的發(fā)揮。本文通過借鑒保險理論和國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療責任保險的實踐分析，嘗試對醫(yī)療責任保險制度的潛在缺陷進行分析，以引起理論和實務(wù)界對該問題的關(guān)注。一、醫(yī)療責任保險可能會引起的道德風險及其彌補醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中因其過錯致患者人身損害的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，這種責任的性質(zhì)屬于侵權(quán)4/15責任。在醫(yī)療訴訟中適用侵權(quán)來解決責任的承擔問題，首先在于該責任形式能夠更好的彌補受害人的損失和維護受害人的利益同時侵權(quán)責任是以責令責任人支付賠償金的方式威懾行為人，使之采取更為謹慎的行動，防止損害的發(fā)生，從而起到預防事故發(fā)生之作用。具體到醫(yī)療實踐中，醫(yī)院為避免承擔損害賠償責任必然會采取諸NJTJ強內(nèi)部管理措施、提高醫(yī)療技術(shù)水平等措施以減少和避免醫(yī)療事故的發(fā)生。在責任自負的情況下侵權(quán)責任的這種威懾作用還是能得以發(fā)揮并在一定程度上促使醫(yī)院和醫(yī)生恪盡職守、謹慎行為以防止事故的發(fā)生。但是，醫(yī)療責任保險制度的存在卻在某種程度上削弱了侵權(quán)責任制度的這種預防作用。因為，責任保險的實施，使加害人的賠償責任轉(zhuǎn)由保險公司承擔行為結(jié)果對加害人而言僅僅意味著增加一定的保險費支出而且對被保險人而言這筆費用不論事故發(fā)生與否都要支出，因而也不會把它看做責任壓力。侵害人對自己的侵權(quán)行為不直接承擔后果，致使侵權(quán)責任的道德評價和警示教育作用也就失去了依托。具體而言，如果醫(yī)院購買了責任保險，醫(yī)生和醫(yī)院因賠償壓力的減輕，可能就不會去努力避免醫(yī)療事故的發(fā)生因為即使發(fā)生醫(yī)療損害事故，醫(yī)院也并不直接承擔賠償責任，而是由保險公司代為賠償。這就使得醫(yī)療責任5/15保險制度在運行過程中可能面臨著一定的道德風險。對于醫(yī)療責任保險可能引發(fā)的道德風險并非杞人憂天。我們不排除的某些人在缺乏外在壓力和內(nèi)在約束的情況下，疏于其注意義務(wù)和勤勉忠誠義務(wù)。不去防范和避免損害的發(fā)生。但我們也不應(yīng)夸大這種負面作用，對于醫(yī)療責任保險可能引發(fā)的道德風險我們應(yīng)如此認識和解決首先，侵權(quán)責任的預防作用也并不是我們想象中那樣大，尤為特殊的是醫(yī)療風險是客觀存在的。即使醫(yī)生再為謹慎也不能完全避免某些不利后果的發(fā)生。更何況醫(yī)護人員在行為過程中難免會因為失誤、疏忽、缺261乏注意和不能預見等原因而出現(xiàn)錯誤，導致事故的發(fā)生。損害賠償責任存在并不會防止所有侵害行為發(fā)生，因而侵權(quán)責任的預防作用是有限的。而且過高的損害賠償會導致過度防范行為的出現(xiàn)，如醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)的預防性醫(yī)療和保守治療等，這從根本上并不利于保護患者的利益其次，事實和經(jīng)驗也表明侵權(quán)責任只是整個事故預防體系中的一個因素。還有許多其他機制起著更為重要的預防事故的功能，其中既包括道德規(guī)范、對個人的安全考慮和經(jīng)濟壓力等非法律因素也包括刑事制6/15裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我們不能忽視職業(yè)道德在醫(yī)療事故預防中的作用。醫(yī)生、律師、會計師等專業(yè)領(lǐng)域的職業(yè)榮譽感和價值認同感遠遠高于其他職業(yè)。對醫(yī)生而言，他們最擔心的就是其執(zhí)業(yè)形象和名譽被毀壞，而醫(yī)療事故的發(fā)生對一個醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形象和社會評價的影響將是致命的。因此，醫(yī)生一般都會倍加珍惜自身的職業(yè)榮譽和社會形象，而最基本就是要盡可能地避免醫(yī)療事故的發(fā)生。可以說，加強醫(yī)生的職業(yè)道德建設(shè)是防止醫(yī)生出現(xiàn)道德滑坡的根本手段。最后，責任保險制度本身還能起到預防事故發(fā)生的作用，如保險公司可以將保險費與事故記錄相聯(lián)系依投保前的事故率來確定保險費率。即保險公司可以依據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生的事故發(fā)生率來確定其投保費率，以促使被保險人提高注意義務(wù)減少事故的發(fā)生。因此，只要建立相應(yīng)的機制減少和遏制醫(yī)療責任保險在運行過程中可能帶來的弊端，該制度的優(yōu)越性還是能充分體現(xiàn)出來。二、醫(yī)療損害賠償與保險費的互動關(guān)系與惡性循環(huán)醫(yī)療責任保險重要功能就是將醫(yī)院的賠償責任轉(zhuǎn)移給保險公司，由保險公司賠償患者因醫(yī)療損害行為所造成的損失。因此，醫(yī)療責任保險在很大程度上增強了醫(yī)院的損害賠償能力。從而增加了患者獲得高額賠7/15償?shù)目赡苄?，其必然提升了患者勝訴和獲得賠償?shù)念A期。從這個角度而言。醫(yī)療責任保險將推動侵權(quán)責任的賠償范圍和數(shù)額在醫(yī)療訴訟中的擴張和增長促使醫(yī)療侵權(quán)訴訟朝著更有利于受害人的方向發(fā)展。從理論上說，醫(yī)療責任保險通過賦予第三人患者的障礙。只要醫(yī)院的醫(yī)療侵害行為構(gòu)成醫(yī)療事故且符合保險合同約定的保險事故，保險人就應(yīng)該向患者支付損害賠償金。尤其是隨著責任保險的普遍化，在訴訟中，法官也越來越積極的看待責任保險的作用，把它看做是受害人獲得賠償?shù)谋Ｕ蠌亩谂袥Q中做出更有利于患者的判決；甚至將侵害人是否購買責任保險作為確定損害賠償金的因素之一。21可見，責任保險的存262在降低了患者獲取賠償?shù)某杀?，也增強了其通過訴訟解決爭議的信心。醫(yī)療責任保險的以上功能，將共同促使醫(yī)療訴訟的增長和醫(yī)療損害賠償數(shù)額的增加。賠償?shù)脑黾赢斎挥欣诒Ｗo受害人的利益，但其弊端也不容忽視。首先，醫(yī)療損害賠償?shù)脑黾訉⒅苯訉е卤ｋU費率的上升，并進一步影響整個醫(yī)療責任保險市場。醫(yī)療損害賠償金額的攀升，使得保險公司的賠付率和賠付金額直線上升，保險公司為追求經(jīng)濟效益，在該險種面臨虧損的8/15情況下，要么退出市場，要么減少保險的覆蓋范圍和提高保險費率。例如，20世紀70年代美國醫(yī)療事故訴訟大量增加，保險公司大幅度提高保險費，使許多開業(yè)醫(yī)生無力投保，引發(fā)了“醫(yī)療事故危機”。在70年代之前，醫(yī)療損害賠償?shù)臄?shù)額有限，保險公司沒有機會獲取制作調(diào)整保險費所必需的可靠統(tǒng)計數(shù)據(jù)從而導致保險公司在后來面臨巨額賠付時十分被動。在這種情況下，到1972年底，保險公司每收取100美元保險費，就需賠付超過150美元賠償金，整個責任保險市場處于巨額虧損狀態(tài)，這就動搖了整個醫(yī)療責任保險市場。以當時美國加利福尼亞州的情況為例，在巨額賠付的壓力下，1975年1月，兩家主要保險公司宣布放棄南部加州的醫(yī)療保險市場另外一家保險公司將加州北部醫(yī)療責任保險費提高了380。由于保險費用的增加，數(shù)千名醫(yī)生宣布停止執(zhí)業(yè)，醫(yī)療責任保險市場也遇到了寒冷的冬天。F3】尤其是對于產(chǎn)科和神經(jīng)外科等職業(yè)風險十分大的醫(yī)生，保險公司為了規(guī)避風險都不愿承保。其直接導致這些醫(yī)生由于無力承擔保險費或找不到保險公司，而不得不放棄執(zhí)業(yè)。其次，致使醫(yī)療成本和醫(yī)療費用的增加。損害賠償和保險費用的無疑是醫(yī)療成本的組成部分，而這些成本最終都要以醫(yī)療費用的方式轉(zhuǎn)嫁到患者頭上。醫(yī)院作為理性人，為減少醫(yī)療成本實9/15現(xiàn)利益的最大化，提高醫(yī)療費用是必然的選擇。如果醫(yī)院或醫(yī)生不能夠通過提高醫(yī)療費來轉(zhuǎn)移高額費用，那么醫(yī)生會選擇放棄某些類別的醫(yī)療服務(wù)。例如，在以前，美國大部分家庭醫(yī)生把產(chǎn)科作為他們服務(wù)的一部分，但由于產(chǎn)科醫(yī)療訴訟的泛濫，很多家庭醫(yī)生放棄了這一部分服務(wù)。到1985年底，有10的產(chǎn)科醫(yī)生放棄了這一職業(yè)，導致農(nóng)村地區(qū)缺乏助產(chǎn)醫(yī)療。F2】不管是醫(yī)療費用的增加，還是醫(yī)療服務(wù)的放棄最終受害的還是公眾?？梢?，醫(yī)療損害賠償和保險費的關(guān)系，如果處理不當，很有可能形成一種惡性循環(huán)。一方面，醫(yī)療責任保險的存在會或直接或間接的推動醫(yī)療損害賠償范圍和數(shù)額的增加；另一方面，醫(yī)療損害賠償數(shù)額的增加也將法律與醫(yī)學雜志20XX年第11卷第4期直接導致保險費用的提高，而這進一步導致醫(yī)療成本和醫(yī)療費用的高漲或出現(xiàn)醫(yī)生無力投保的局面，并間接推動患者索賠金額的提高。因此，我們要慎重處理好損害賠償與保險費之間的關(guān)系，尤其是要防止兩者之間形成惡性循環(huán)，而美國醫(yī)療損害賠償和醫(yī)療責任保險的困境則是我們的前車之鑒。從我國的情況看，醫(yī)療責任保險剛剛處于起步階段。200O年1月，中國人民保險公司在全國范圍內(nèi)推10/15出醫(yī)療責任保險，之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。盡管該險種推出近四年，從其實際運營情況看，效果并不十分明顯，醫(yī)院投保的積極性不是很高。其存在的突出問題是保費偏高，影響了醫(yī)院投保的積極性。值得注意的是，在中國導致保費偏高的原因不是由于醫(yī)療損害賠償金和賠付率過高所導致的，相反是由于保險公司收費標準過高所致導致醫(yī)療保險保費過高的原因主要是第一，我國醫(yī)療保險市場缺乏競爭，保險公司在很多地區(qū)仍處于壟斷地位，壟斷性的經(jīng)營導致保險公司有能力單方面的決定和維持較高的費率水平第二，醫(yī)院對醫(yī)療責任保險的冷淡反應(yīng)和投保的不積極導致醫(yī)院沒有興趣和能力與保險公司談判，從而出現(xiàn)由保險公司單方面厘定保險費率，而不是由市場決定費率的現(xiàn)象?，F(xiàn)在，許多醫(yī)院對自己的醫(yī)療水平比較自信，認為不太可能發(fā)生醫(yī)療事故，即使發(fā)生糾紛被判定為醫(yī)療事故的概率十分小，而且對于數(shù)額不是十分巨大的賠償，醫(yī)院還是有能力承擔因而沒有必要白白花這么一筆冤枉錢。當醫(yī)療責任保險還沒有成為醫(yī)院或醫(yī)生的普遍需求時作為該保險產(chǎn)品的需求方也就難以形成市場抗衡力量與供給方共同決定該產(chǎn)品的價格及相關(guān)因素；最后，作為一種新的保險產(chǎn)品，由于缺乏確定保險費率及其標準的有關(guān)實證資料11/15和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，保險公司從經(jīng)營的安全性、穩(wěn)健性角度出發(fā)，厘定偏高保險費率也是可以理解的。當前，保險費率和賠付率的嚴重失衡，賠付率基本上不超過20在美國，保險公司的賠付率達80，保險公司的利潤空間十分巨大。以中國人民保險公司某分公司的統(tǒng)計為例，20XX年醫(yī)療責任保險保費收入L1134萬元，賠款支出022萬元，賠付率020；20XX年醫(yī)療責任保險保費收入107萬元，賠款支出19萬元，賠付率177?？梢姡ｋU公司的這項業(yè)務(wù)收入和支出嚴重失衡。過高保險費率抑制了醫(yī)院投保的積極性，從培育市場出發(fā)，保險公司適當降低保險費率也是符合其長期利益的。從我國目前的經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療訴訟實踐尤其是醫(yī)療責任保險發(fā)展的實際出發(fā)，短期內(nèi)我國醫(yī)療法律與醫(yī)學雜志20XX年第L1卷第4期領(lǐng)域內(nèi)還不會出現(xiàn)類似美國等西方國家所面臨的困境。但是，隨著侵權(quán)責任在醫(yī)療訴訟領(lǐng)域的擴張以及法律和司法越發(fā)傾向于對受害人的保護，醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶蛿?shù)額必將大為擴張，而損害賠償?shù)脑黾颖厝灰鹨幌盗械倪B鎖反應(yīng)如醫(yī)院負擔的增加、保險費率的提高等。如果處理不當，我們也會陷入醫(yī)療損害賠償與保險費之間的惡性循環(huán)。因此，我們必須未雨綢繆，12/15事先采取有效措施防止該問題的出現(xiàn)。為了防止保險費用過快的增長，我們應(yīng)在源頭上限制醫(yī)療損害賠償金額的過度增長，尤其是要防止層出不窮的巨額賠償。鑒于醫(yī)療的公益性、醫(yī)療侵權(quán)行為的特殊性和損害賠償費用的轉(zhuǎn)嫁性，應(yīng)對醫(yī)療損害賠償實行限額賠償尤其是對于精神損害賠償?shù)臄?shù)額應(yīng)有一個明確的上限。從實踐來看，限額賠償是遏止保險費用過快增長的有效措施。因此，這項措施也為美國等西方國家改革醫(yī)療損害賠償制度所采納并將之作為改革的方向即通過對非財產(chǎn)損害賠償金額的限制來防止醫(yī)療損害賠償和保險費無限制的上升以及兩者的惡性循環(huán)。31三、醫(yī)療責任保險作用的有限性醫(yī)療責任保險作為一種保險產(chǎn)品保險公司必須事先確定該險種的承保對象、保險范圍、賠償限額、除外責任等，保險范圍決定了醫(yī)院投保范圍和發(fā)生損害時請求賠償范圍，賠償限額決定了保險事故的最高理賠金額，而除外責任規(guī)定了不賠事項。這些要素都是保險公司在險種設(shè)計中根據(jù)特定保險的性質(zhì)、風險系數(shù)、損失額度、贏利水平等因素予以確定，因而具有一定的科學性和合理性。但正是這些要素決定了醫(yī)療責任保險的保險范圍和賠償數(shù)額不可能囊括醫(yī)療機構(gòu)在提供13/15醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的一切的損害賠償從而導致醫(yī)療責任保險在責任分擔方面效果的有限性。從現(xiàn)有情況看，醫(yī)療責任保險的范圍一般僅限于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，對于醫(yī)療意外所造成的損失，如被保險人醫(yī)院營業(yè)場所之建筑物、電梯、儀器或其他設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當而發(fā)生之意外事故所造成的損失，一般都不在承保范圍內(nèi)，對于這些損失醫(yī)院仍然要單獨承擔責任。同時，責任限額的存在也使醫(yī)療責任保險在抵御風險方面的作用大為降低，對于責任限額之外的賠償和費用，尤其是動輒幾十263萬甚至上百萬的賠償，保險公司的理賠并不能從根本上緩解醫(yī)療機構(gòu)的賠償壓力。為提高醫(yī)療責任保險的運行效果，保險公司當然可以擴大醫(yī)療責任保險的范圍和提高責任限額，但這也只是在相對程度上緩解矛盾而不可能從根本上解決問題?？梢哉f，這種矛盾的出現(xiàn)是由保險這種制度的內(nèi)在性質(zhì)所決定的。作為一種保險產(chǎn)品其承保對象和承保范圍是特定的，而不可能無限制的擴張；同時，保險公司為實現(xiàn)其贏