腰椎楔形變

,腰椎楔形變護理查房 談珊珊,病史匯報,姓名：吳國華床號：重1床年齡：69歲性別：女住院號：201811973等級護理：二級飲食：低鹽低脂飲食診斷：腰椎楔形變?nèi)朐簳r間：2018-02-07 15:12,病史匯報,患者因“腰部疼痛兩月余，加重一周”于2018年02月07日就診我院，入院時神志清、平車推入病房，測T：36.6 P：82次/分 R：18次/分 BP：146/89mmhg。患者高血壓病史2年，無藥物食物過敏史，無冠心病和糖尿病等遺傳史?；颊逥VT評分9分，自理能力評分30分，疼痛評分3分，壓瘡評分15分，跌到危險因素評分0分。醫(yī)囑予二級護理，低鹽低脂飲食。予止痛、補鈣、調(diào)節(jié)骨代謝等藥物治療?；颊哂?018年2月12日 15:04出院。實驗室檢查：腰椎MRI示：L1、L5椎體壓縮性骨折，腰椎退變。,護理問題,疼痛：與腰椎病變有關(guān)自理能力下降：與腰椎病變致疼痛及行走困難有關(guān)焦慮：與擔心自身疾病及環(huán)境改變有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病及疾病愈后的相關(guān)知識皮膚完整性受損的可能：與長期臥床皮膚受壓有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、下肢深靜脈血栓等,1.護理診斷及目標,2018-02-07 15：12診斷：疼痛：與腰椎病變有關(guān)目標：患者訴疼痛消失或減輕。,護理措施及效果評價,措施：1.觀察、記錄疼痛的時間、性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。3.調(diào)整好舒適的體位，指導患者臥床休息，指導患者腰背部制動，必要時可帶腰圍固定。4.提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激。做各種操作規(guī)程時動作要輕柔，以免加重患者疼痛。5.同情、關(guān)心患者，對其進行心理護理，指導其看書、聽輕音樂等，分散注意力，減輕對疼痛的感覺。評價：02-07 15：42 患者疼痛評分1分。 02-12 15：04 患者疼痛評分0分。,2.護理診斷及目標,2018-02-07 15:12診斷：自理能力下降：與腰椎病變致疼痛及行走困難有關(guān)目標：患者臥床期間生活所需得到滿足。,護理措施及效果評價,措施：1.每天評估病人的自理能力。2.備呼叫器、常用物品放在病人容易拿到的地方。3.協(xié)助患者洗漱、更衣、床上大小便，協(xié)助患者進餐、進水，及滿足日常生活所需。4.在患者活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵患者從事部分生活自理活動和運動，以增加患者的自我價值感。5.促進患者舒適。評價： 02-12 15：04患者生活所需得到滿足。,3.護理診斷及目標,2018-02-07 15:12 診斷 ：焦慮：與擔心自身疾病及環(huán)境改變有關(guān) 目標：患者焦慮感有所減輕，對治療有信心，,護理措施及效果評價,措施：1.與患者及家屬親切交談，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責任護士、醫(yī)生及病友。提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。2.每日主動詢問患者病情，了解患者醫(yī)保種類，講解醫(yī)保報銷政策，理解同情患者的感受，耐心傾聽患者的訴說。3.經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰患者，對患者提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護患關(guān)系。4. 向患者介紹疾病的一般情況，向患者交代此病種病程較長，安慰患者耐心接受治療。5. 限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。6. 向患者說明焦慮對身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。7. 幫助并指導患者及家屬應用松弛療法、按摩等。評價：02-07 16：00患者焦慮程度減輕。 02-08 10：00患者能坦然面對疾病，并適應病房環(huán)境，積極治療。,4.護理診斷及目標,2018-02-07 15：12 診斷：知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病及疾病愈后的相關(guān)知識 目標：患者能夠掌握疾病相關(guān)知識，了解自身疾病。,護理措施及效果評價,措施：1.向患者講解有關(guān)疾病知識及保守治療的相關(guān)注意事項。 2.絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身時采用軸線翻身，向患者說明臥床休息的重要性：可以減輕椎間盤間的壓力，減輕疼痛。3.指導患者多食高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣、易消化飲食。提倡清淡，限制高脂肪、高膽固醇類飲食，少吃或不吃油炸食品、肥肉和動物內(nèi)臟。多飲水，多進食蔬菜水果，三餐后腹部環(huán)形按摩。4.向患者交代所用藥物種類、名稱、注意事項及不良反應，使患者掌握治療情況。不得自行停藥。5.鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。6.制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。評價：02-07 16：00 患者對疾病相關(guān)知識有所了解。 02-08 10：00 患者對疾病及治療相關(guān)知識能掌握并復述。,5.護理診斷及目標,2018-02-07 15:12診斷： 皮膚完整性受損的可能：與長期臥床皮膚受壓有關(guān) 目標： 患者臥床期間能掌握預防皮膚破損的護理方法，并且不出現(xiàn)皮膚破損。,護理措施及效果評價,措施：1.定時協(xié)助患者更換體位。每2h翻身一次。2.衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣。3.指導患者及家屬正確使用便器和減壓用品，如翻身墊。4.指導患者床上活動技巧、制定床上活動計劃。5.內(nèi)衣褲、襪子、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗，增減衣被及時、適宜。6.使用中性肥皂，清洗時水溫40左右，避免用力擦、搓，擦浴后骨突受壓部位使用爽身粉；7.若皮膚瘙癢，積極用藥止癢，禁用手抓。8.向患者及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。評價：02-07 17：00 患者及家屬能熟練掌握預防皮膚破損的護理方法02-12 15：04 患者未出現(xiàn)皮膚破損，預防措施得當。,6.護理診斷及目標,2018-02-07 15：12診斷：潛在并發(fā)癥：感染、下肢深靜脈血栓等目標：患者住院期間未發(fā)生以上并發(fā)癥，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時能夠得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。,護理措施及效果評價,措施：1.觀察患者生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥的發(fā)生，密切監(jiān)測患者體溫及血象變化，如出現(xiàn)高熱等異常情況應立即引起重視并匯報醫(yī)生予以處理。2.密切觀察患者肢體感覺及活動度情況，如出現(xiàn)感覺遲鈍、活動障礙時立即匯報醫(yī)生予以處理。3.患者臥床期間，指導并協(xié)助患者行床上踝泵運動，鼓勵患者行主動肢體活動，保持大便通暢，避免便秘，指導患者每日飲水20002500ml，重視患者主訴，如出現(xiàn)小腿腫脹或劇痛時立即匯報醫(yī)生給予相應處理。評