老年護(hù)理學(xué)課件-老年人的健康評(píng)估（可編輯）

老年護(hù)理學(xué)課件老年人的健康評(píng)估老年護(hù)理學(xué)浙江醫(yī)院浙江省老年醫(yī)學(xué)研究所謝海寶第三章老年人的健康評(píng)估一、老年人健康評(píng)估的原則（一）了解老年人身心變化的特點(diǎn)護(hù)理人員必須了解老年人生理和病理性改變的特點(diǎn)前者是指隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體必然發(fā)生的分子、細(xì)胞、器官和全身的各種退行性改變，這些變化是正常的，屬于生理性的改變后者是指由于生物的、物理的或化學(xué)的因素所導(dǎo)致的老年性疾病引起的變化，這些變化是異常的，屬于病理性的改變?cè)诙鄶?shù)老年人身上，這兩種變化過程往往同時(shí)存在，相互影響，有時(shí)難以嚴(yán)格區(qū)分，這就需要護(hù)理人員認(rèn)真實(shí)施健康評(píng)估，確定與年齡相關(guān)的正常改變，區(qū)分正常老化和現(xiàn)存/潛在的健康問題，采取適宜的措施予以干預(yù)老年人心理變化有以下特點(diǎn)身心變化不同步，心理發(fā)展具有潛能和可塑性，個(gè)體差異性大在智力方面，由于反應(yīng)速度減慢，在限定的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)新知識(shí)、接受新事物的能力較年輕人低在記憶方面，記憶能力變慢、下降，以有意識(shí)記憶為主、無意識(shí)記憶為輔在思維方面，個(gè)體差異性較大；在特性或個(gè)性方面，會(huì)出現(xiàn)孤獨(dú)、任性、把握不住現(xiàn)狀而產(chǎn)生懷舊、焦慮、煩躁；老年人的情感與意志變化相對(duì)穩(wěn)定（二）明確老年人與其他人群實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異老年人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的異常有3種可能由于疾病引起的異常改變正常的老年期變化受老年人服用的某些藥物的影響目前關(guān)于老年人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)值的資料少老年人檢查標(biāo)準(zhǔn)值（參考值）可通過年齡校正可信區(qū)間或參照范圍的方法確定，但對(duì)每個(gè)臨床病例都應(yīng)個(gè)別看待護(hù)理人員應(yīng)通過長(zhǎng)期觀察和反復(fù)檢查，正確解讀老年人的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，結(jié)合病情變化，確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室檢查值的異常是生理性老化、還是病理性改變所致，避免延誤診斷和治療1常規(guī)檢查（1）血常規(guī)血常規(guī)檢查值異常在老年人中十分常見，一般以紅細(xì)胞351012/L，血紅蛋白110G/L，紅細(xì)胞比積035，作為老年人貧血的標(biāo)準(zhǔn)但貧血并非老年期生理變化，因而需要進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估和檢查多數(shù)學(xué)者認(rèn)為白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)無增齡性變化。白細(xì)胞的參考值為（3089）109/L。在白細(xì)胞分類中，T淋巴細(xì)胞減少，B淋巴細(xì)胞則無增齡性變化（2）尿常規(guī)老年人尿蛋白、尿膽原與成年人之間無明顯差異。老年人尿沉渣中的白細(xì)胞20個(gè)/HP才有病理意義。老年人中段尿培養(yǎng)污染率高，可靠性較低，老年男性中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)103/ML、女性104/ML為判斷真性菌尿的界限（3）血沉在健康老年人中，血沉變化范圍很大。一般血沉在3040MM/H之間無病理意義，如血沉超過65MM/H應(yīng)考慮感染、腫瘤及結(jié)締組織病2生化與功能檢查老年人生化與功能檢查結(jié)果與成年人之間可以有輕微差異（三）重視老年人疾病的非典型性表現(xiàn)老年人感受性降低，加之常并發(fā)多種疾病，因而發(fā)病后往往沒有典型的癥狀和體征，稱為非典型性臨床表現(xiàn)。例如老年人患肺炎時(shí)常無癥狀，或僅表現(xiàn)出食欲差，全身無力，脫水，或突然意識(shí)障礙，而無呼吸系統(tǒng)的癥狀闌尾炎導(dǎo)致腸穿孔的老年人，臨床表現(xiàn)可能沒有明顯的發(fā)熱體征，或僅主訴輕微疼痛由于這種非典型表現(xiàn)的特點(diǎn)，給老年人疾病的診治帶來了一定的困難，容易出現(xiàn)漏、誤診。因此對(duì)老年人要重視客觀檢查，尤其體溫、脈搏、血壓及意識(shí)的評(píng)估極為重要二、老年人健康評(píng)估的注意事項(xiàng)（一）提供適宜的環(huán)境老年人的感覺功能降低，血流緩慢、代謝率及體溫調(diào)節(jié)功能降低，容易受涼感冒，所以體檢時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以2224為宜。老年人視力和聽力下降，評(píng)估時(shí)應(yīng)避免對(duì)老人的直接光線照射，環(huán)境盡可能要安靜、無干擾，注意保護(hù)老人的隱私（二）安排充分的時(shí)間老年人由于感官的退化，反應(yīng)較慢，行動(dòng)遲緩，思維能力下降，因此，所需評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)加之老年人往往患有多種慢性疾病，很容易感到疲勞護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)老人的具體情況，分次進(jìn)行健康評(píng)估，讓其有充足的時(shí)間回憶過去發(fā)生的事件，這樣既可以避免老人疲憊，又能獲得詳盡的健康史（三）選擇得當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)老年人進(jìn)行軀體評(píng)估時(shí)，應(yīng)根據(jù)評(píng)估的要求，選擇合適的體位，重點(diǎn)檢查易于發(fā)生皮損的部位對(duì)有移動(dòng)障礙的老年人，可取合適的體位檢查口腔和耳部時(shí)，要取下義牙和助聽器有些老人部分觸覺功能消失，需要較強(qiáng)的刺激才能引出，在進(jìn)行感知覺檢查，特別是痛覺和溫覺檢查時(shí)，注意不要損傷老人（四）運(yùn)用溝通的技巧老年人聽覺、視覺功能逐漸衰退，交談時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同程度的溝通障礙為了促進(jìn)溝通，護(hù)理人員應(yīng)尊重老人，采用關(guān)心、體貼的語氣提出問題，語速減慢，語音清晰，選用通俗易懂的語言，適時(shí)注意停頓和重復(fù)適當(dāng)運(yùn)用耐心傾聽、觸摸、拉近空間距離等技巧，注意觀察非語言性信息，增進(jìn)與老人的情感交流，以便收集到完整而準(zhǔn)確的資料為認(rèn)知功能障礙的老人收集資料時(shí)，詢問要簡(jiǎn)潔得體，必要時(shí)可由其家屬或照顧者協(xié)助提供資料三、老年人健康評(píng)估的內(nèi)容1947年，世界衛(wèi)生組織將健康定義為健康不僅是指沒有疾病和身體缺陷，還要有完整的生理、心理狀況和良好的社會(huì)適應(yīng)能力這一定義揭示了人類健康的本質(zhì)，指出了健康所涉及的若干方面因此，護(hù)理人員對(duì)老年人進(jìn)行健康評(píng)估時(shí)，應(yīng)該全面考慮，不僅要處理已經(jīng)發(fā)生的問題，還要預(yù)防潛在問題的發(fā)生老年人健康評(píng)估的內(nèi)容主要包括軀體健康、心理健康、社會(huì)功能以及綜合反映這三方面功能的生活質(zhì)量評(píng)估第二節(jié)老年人軀體健康的評(píng)估第三節(jié)老年人心理健康的評(píng)估進(jìn)入老年期，在面對(duì)和適應(yīng)各種壓力事件的過程中，老年人常有一些特殊的心理活動(dòng)，出現(xiàn)一些老年的個(gè)性心理特征老年人的心理健康直接影響其軀體健康和社會(huì)功能狀態(tài)，是實(shí)現(xiàn)健康老齡化不可缺少的維度之一第四節(jié)老年人社會(huì)健康的評(píng)估二、環(huán)境評(píng)估老年人的健康與其生存的環(huán)境存在著聯(lián)系，如果環(huán)境因素的變化超過了老年人體的調(diào)節(jié)范圍和適應(yīng)能力，就會(huì)引起疾病通過對(duì)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，可以更好地去除妨礙生活行為的因素，創(chuàng)造發(fā)揮補(bǔ)償機(jī)體缺損的功能的有利因素，促進(jìn)老年人生活質(zhì)量的提高（一）物理環(huán)境物理環(huán)境是指一切存在于機(jī)體外環(huán)境的物理因素的總和由于人口老齡化的出現(xiàn)、“空巢”家庭的日益增多，大量老年人面臨著獨(dú)立居住生活的問題居住環(huán)境是老年人的生活場(chǎng)所，是學(xué)習(xí)、社交、娛樂、休息的地方，評(píng)估時(shí)應(yīng)了解其生活環(huán)境/社區(qū)中的特殊資源及其對(duì)目前生活環(huán)境/社區(qū)的特殊要求，其中居家安全環(huán)境因素是評(píng)估的重點(diǎn)，通過家訪可以獲得這方面的資料表37老年人居家環(huán)境安全評(píng)估要素部位評(píng)估要素一般居室光線光線是否充足溫度是否適宜地面是否平整、干燥、無障礙物地毯是否平整、不滑動(dòng)家具放置是否穩(wěn)固、固定有序，有無阻礙通道床高度是否在老人膝蓋下、與其小腿長(zhǎng)基本相等電線安置如何，是否遠(yuǎn)離火源、熱源取暖設(shè)備設(shè)置是否妥善電話緊急電話號(hào)碼是否放在易見、易取的地方廚房地板有無防滑措施燃?xì)狻伴_”、“關(guān)”的按扭標(biāo)志是否醒目浴室浴室門門鎖是否內(nèi)外均可打開地板有無防滑措施便器高低是否合適，有無設(shè)扶手浴盆高度是否合適盆底是否墊防滑膠氈樓梯光線光線是否充足臺(tái)階是否平整無破損，高度是否合適，臺(tái)階之間色彩差異是否明顯扶手有無扶手（二）社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境包括經(jīng)濟(jì)、文化、教育、法律、制度、生活方式、社會(huì)關(guān)系、社會(huì)支持等諸多方面這些因素與人的健康有密切關(guān)系，本節(jié)著重于經(jīng)濟(jì)、生活方式、社會(huì)關(guān)系和社會(huì)支持的評(píng)估1經(jīng)濟(jì)在社會(huì)環(huán)境因素中，對(duì)老年人的健康以及病人角色適應(yīng)影響最大的是經(jīng)濟(jì)。這是由于老年人因退休、固定收入減少、給予經(jīng)濟(jì)支持的配偶去世所帶來的經(jīng)濟(jì)困難，可導(dǎo)致失去家庭、社會(huì)地位或生活的獨(dú)立性護(hù)理人員可通過詢問以下問題了解經(jīng)濟(jì)狀況您的經(jīng)濟(jì)來源有哪些單位工資福利如何對(duì)收入低的老人，要詢問這些收入是否足夠支付食品、生活用品和部分醫(yī)療費(fèi)用家庭有無經(jīng)濟(jì)困難是否有失業(yè)、待業(yè)人員醫(yī)療費(fèi)用的支付形式是什么2生活方式通過交談或直接觀察，評(píng)估飲食、睡眠、活動(dòng)、娛樂等方面的習(xí)慣以及有無吸煙、酗酒等不良嗜好。若有不良生活方式，應(yīng)進(jìn)一步了解對(duì)老人帶來的影響3社會(huì)關(guān)系與社會(huì)支持評(píng)估老人是否有支持性的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，如家庭關(guān)系是否穩(wěn)定、家庭成員是否相互尊重，與鄰里、老同事的關(guān)系，家庭成員向老人提供幫助的能力以及對(duì)老人的態(tài)度，提供給老人的護(hù)理人員和支持性服務(wù)三、文化與家庭的評(píng)估文化和家庭因素可以直接影響老年人的身心健康和健康保健價(jià)值觀、信念和信仰、習(xí)俗是文化的核心要素，與健康密切相關(guān)，決定著人們對(duì)健康、疾病、老化和死亡的看法及信念，是文化評(píng)估的主要內(nèi)容老年人文化的評(píng)估同成年人應(yīng)該注意的是，老年住院病人容易發(fā)生文化休克，應(yīng)結(jié)合觀察進(jìn)行詢問；如果老人獨(dú)居，應(yīng)詳細(xì)詢問是否有親近的朋友、親屬家庭評(píng)估包括家庭成員基本資料、家庭類型與結(jié)構(gòu)、家庭成員的關(guān)系、家庭功能與資源以及家庭壓力等方面常用于家庭功能評(píng)估的量表為APGAR家庭功能評(píng)估表，包括家庭功能的五個(gè)重要部分適應(yīng)度A（ADAPTATION）合作度P（PARTNERSHIP）成長(zhǎng)度G（GROWTH）情感度A（AFFECTION）親密度R（RESOLVE）第五節(jié)老年人生活質(zhì)量的評(píng)估隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)的目的與健康的概念不再單純是生命的維持和延長(zhǎng)，而同時(shí)要提高生活的質(zhì)量，即促使和保持老年人在生理、心理、社會(huì)功能諸方面的完好狀態(tài)一、生活質(zhì)量的內(nèi)涵生活質(zhì)量作為生理、心理、社會(huì)功能的綜合指標(biāo)，可用來評(píng)估老年人群的健康水平、臨床療效以及疾病的預(yù)后（一）生活質(zhì)量的概念生活質(zhì)量（QUALITYOFLIFE，QOL）是在生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的一種新的健康測(cè)量技術(shù)世界衛(wèi)生組織對(duì)其定義生活質(zhì)量是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)他們的生存目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情相關(guān)的生存狀況的感受中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)的定義老年人生活質(zhì)量是指60歲或65歲以上的老年人群身體、精神、家庭和社會(huì)生活滿意的程度和老年人對(duì)生活的全面評(píng)價(jià)（二）生活質(zhì)量的特點(diǎn)生活質(zhì)量是一個(gè)包含生理、心理、社會(huì)功能的綜合概念從單一的強(qiáng)調(diào)個(gè)體生活的客觀狀態(tài)發(fā)展到同時(shí)注意其主觀感受生活質(zhì)量具有文化依賴性，其評(píng)價(jià)是根據(jù)個(gè)體所處的文化和社會(huì)環(huán)境中的，既測(cè)量個(gè)體健康的不良狀態(tài)，又反映健康良好的方面老年人生活質(zhì)量測(cè)量中公認(rèn)的是軀體健康、心理健康、社會(huì)功能、綜合評(píng)價(jià)四個(gè)維度，本節(jié)主要介紹生活質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)二、生活質(zhì)量的綜合評(píng)估生活質(zhì)量可以采用生活滿意度量表、幸福度量表以及生活質(zhì)量綜合問卷進(jìn)行評(píng)估（一）生活滿意度的評(píng)估生活滿意度是指?jìng)€(gè)人對(duì)生活總的觀點(diǎn)以及現(xiàn)在實(shí)際情況與希望之間、與他人之間的差距。生活滿意度指數(shù)是老年研究中的一個(gè)重要指標(biāo)，用來測(cè)量老年人心情、興趣、心理、生理主觀完美狀態(tài)評(píng)估的一致性常用的量表是生活滿意度指數(shù)（LIFESATISFACTIONINDEX，LSI），它從對(duì)生活的興趣、決心和毅力、知足感、自我概念、情緒等方面進(jìn)行評(píng)估，通過20個(gè)問題反映生活的滿意程度（二）主觀幸福感的評(píng)估主觀幸福感是反映某一社會(huì)中個(gè)體生活質(zhì)量的重要心理學(xué)參數(shù)，包括認(rèn)知和情感兩個(gè)基本成分KOZMA于1980年制定的紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表（MEMORIALUNIVERSITYOFNEWFOUNDLANDSCALEOFHAPPINESS，MUNSH），作為老年人精神衛(wèi)生狀況的恒定的間接指標(biāo)，已經(jīng)成為老年人精神衛(wèi)生測(cè)定和研究的有效工具之一（三）生活質(zhì)量的綜合評(píng)估生活質(zhì)量是一個(gè)帶有個(gè)性的和易變的概念，老年人的生活質(zhì)量不能單純從軀體、心理、社會(huì)功能等方面獲得，評(píng)估時(shí)最好以老年人的體驗(yàn)為基礎(chǔ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，即不僅要評(píng)定受試者生活的客觀狀態(tài)，同時(shí)還要注意其主觀評(píng)價(jià)常用的適合老年人群生活質(zhì)量評(píng)估的量表有生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷和老年人生活質(zhì)量評(píng)定表第六節(jié)護(hù)理特有問題的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)檢查精神狀態(tài)，心情和行為改變?nèi)缬袩o抑郁、焦慮、壓力刺激等，有無外周神經(jīng)病變，脊椎病，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，帕金森病，腦血管疾病，以及共濟(jì)失調(diào)檢查有無肌無力，活動(dòng)受限，嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎和足畸形移動(dòng)情況的檢查包括平衡，步態(tài)，移動(dòng)等一、壓瘡1壓瘡發(fā)生的原因1壓力因素2營(yíng)養(yǎng)狀況3潮濕4年齡2壓瘡的評(píng)估首先應(yīng)找出容易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群，包括1老年人2肥胖者過重的機(jī)體加大了承重部位的壓力3身體衰弱者營(yíng)養(yǎng)不佳，受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的緩沖保護(hù)4神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如昏迷、癱瘓者5水腫病人增加了對(duì)持重部位的壓力6疼痛病人為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位與機(jī)體活動(dòng)減少7石膏固定病人翻身、活動(dòng)受限8大、小便失禁病人皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激9發(fā)熱病人體溫升高可致排汗增多10使用鎮(zhèn)靜劑病人自身活動(dòng)減少心理健康常從焦慮、抑郁、認(rèn)知能力及反映正向健康的指標(biāo)如幸福感，生活滿意度等方面進(jìn)行測(cè)量一、焦慮的評(píng)估1漢密頓焦慮量表漢密頓焦慮量表HAMILTONANXIETYSCALE，HAMA由HAMILTON于50年代編制，是一個(gè)使用較廣泛的用于評(píng)定焦慮嚴(yán)重程度的他評(píng)量表表32漢密頓焦慮量表（HAMA）1焦慮心境擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事將要發(fā)生，容易激惹2緊張緊張感、易疲勞、不能放松、易哭、顫抖、感到不安3害怕害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行、公共場(chǎng)合4失眠難以入睡、易醒、睡眠淺、多夢(mèng)、夜驚、醒后感覺疲倦5認(rèn)知功能注意力不能集中、注意障礙、記憶力差6抑郁心境喪失興趣、抑郁、對(duì)以往愛好缺乏快感7軀體性焦慮（肌肉系統(tǒng)）肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉和肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖8軀體性焦慮（感覺系統(tǒng)）視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛9心血管系統(tǒng)癥狀心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心搏脫漏10呼吸系統(tǒng)癥狀胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難11胃腸道癥狀吞咽困難、噯氣、消化不良（進(jìn)食后腹痛、腹脹、惡心、胃部飽感）、腸動(dòng)感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘12生殖泌尿系統(tǒng)癥狀尿頻、尿急、停經(jīng)、性冷淡、早泄、陽(yáng)痿13自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀口干、潮紅、蒼白、易出汗、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起14會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)一般表現(xiàn)緊張、不能松馳、忐忑不安、咬手指、緊握拳、面肌抽動(dòng)、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白。生理表現(xiàn)吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出項(xiàng)目主要表現(xiàn)分界值總分超過29分，提示嚴(yán)重焦慮；超過21分，提示有明顯焦慮；超過14分，提示有肯定的焦慮；超過7分，提示可能有焦慮小于7分則提示無焦慮因子分析將第16項(xiàng)以及第14項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，除以7，得到精神性焦慮因子分；將第713項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，除以7，得到軀體性焦慮因子分。因子分提示病人焦慮癥狀的特點(diǎn)2狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷STATETRAITANXIETYINVENTORY，STAL是由CHARLESSPIELBERGER等人編制的自我評(píng)價(jià)問卷，其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便，并能相當(dāng)直觀地反映焦慮病人的主觀感受。（見附表33）二、抑郁的評(píng)估抑郁是個(gè)體失去某種他重視或追求的東西時(shí)產(chǎn)生的情緒體驗(yàn)。抑郁的顯著特征是心情低落，典型癥狀為失眠、悲哀、行動(dòng)受限、自責(zé)、性欲減退。老年人常因?yàn)橥诵?、孤寂、慢性疾病等而出現(xiàn)情緒低落、失眠等1漢密頓抑郁量表漢密頓抑郁量表由HAMILTON于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表1評(píng)定方法應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評(píng)定者對(duì)病人進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩名評(píng)定者分別獨(dú)立評(píng)分表中的8、9及11項(xiàng)，依據(jù)對(duì)病人的觀察進(jìn)行評(píng)定；其余各項(xiàng)則根據(jù)病人自己的口頭敘述評(píng)分；其中第1項(xiàng)需兩者兼顧另外，第7和22項(xiàng)，尚需向病人家屬或病房工作人員收集資料；而第16項(xiàng)最好是根據(jù)體重記錄，也可依據(jù)病人主訴及其家屬或病房工作人員所提供的資料評(píng)定HAMD大部分項(xiàng)目采用04分的5級(jí)評(píng)分法各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為0無；1輕度；2中度；3重度；4極重度少數(shù)項(xiàng)目采用02分的3級(jí)評(píng)分法，其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為0無；1輕中度；2重度表33漢密頓抑郁量表HAMD1抑郁情緒012342有罪感012343自殺012344入睡困難0125睡眠不深0126早醒0127工作和興趣012348阻滯012349激越0123410精神性焦慮0123411軀體性焦慮0123412胃腸道癥狀01213全身癥狀01214性癥狀01215疑病0123416體重減輕01217自知力01218日夜A早012變化B晚19人格或現(xiàn)實(shí)解體0123420偏執(zhí)癥0123421強(qiáng)迫癥狀01222能力減退感0123423絕望0123424自卑感01234圈出最適合病人情況的分?jǐn)?shù)（2）解釋1）總分能較好地反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即病情越重，總分越高；病情越輕，總分越低。按照DAVISJM的劃界分，總分超過35分，可能為嚴(yán)重抑郁；超過20分，可能是輕或中等度的抑郁；如小于8分，病人沒有抑郁癥狀2因子分HAMD可歸納為7類因子結(jié)構(gòu)焦慮軀體化由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病和自知力等5項(xiàng)組成體重即體重減輕一項(xiàng)認(rèn)知障礙由有罪感、自殺、激越、人格解體和現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀和強(qiáng)迫癥狀等6項(xiàng)組成日夜變化僅日夜變化一項(xiàng)阻滯由抑郁情緒、工作和興趣、阻滯和性癥狀等4項(xiàng)組成；睡眠障礙由入睡困難、睡眠不深和早醒等3項(xiàng)組成絕望感由能力減退感、絕望感和自卑感等3項(xiàng)組成。這樣更為簡(jiǎn)捷清晰地反映病人的實(shí)際特點(diǎn)2抑郁自評(píng)量表抑郁自評(píng)量表SELFRATINGDEPRESSIONSCALE，SDS由ZUNG編制于1965年附表34因使用簡(jiǎn)便，應(yīng)用頗廣三、認(rèn)知的評(píng)估認(rèn)知反映了個(gè)體的思維能力，是人們認(rèn)識(shí)、理解、判斷、推理事物的過程，并通過個(gè)體的行為和語言表達(dá)出來。認(rèn)知功能對(duì)老年人晚年是否能獨(dú)立生活以及生活質(zhì)量起著重要的影響作用一認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)估范圍和內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估時(shí)需考慮到老年人的視力或聽力情況，因?yàn)橐暳Σ涣蓟蚵犃θ睋p會(huì)影響評(píng)估的結(jié)果見表34表34認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)估范圍和內(nèi)容外觀與行為意識(shí)狀態(tài)、姿勢(shì)、穿著、打扮等語言音量、速度、流暢性，理解力，復(fù)述能力等思考知覺判斷力，思考內(nèi)容，知覺記憶力和注意力短期記憶，長(zhǎng)期記憶，學(xué)習(xí)新事物的能力，定向力高等認(rèn)知功能知識(shí)，計(jì)算能力，抽象思考能力，結(jié)構(gòu)能力等評(píng)估范圍評(píng)估內(nèi)容二老年人常用的認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估量表常用評(píng)定老年人認(rèn)知狀態(tài)的量表有簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查MINIMENTALSTATEEXAMINATION，MMSE等簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查MMSE是由FOLSTEN1975年編制的最具影響的認(rèn)知缺損篩選工具之一1評(píng)定方法評(píng)定時(shí)，要向被試者直接詢問。如在社區(qū)中調(diào)查，注意避免其他人干擾檢查，老人容易灰心或放棄，需注意鼓勵(lì)。一次檢查需510分鐘2量表結(jié)構(gòu)和內(nèi)容MMSE共19項(xiàng)，項(xiàng)目15是時(shí)間定向，610為地點(diǎn)定向。項(xiàng)目11為語言即刻記憶，分三小項(xiàng)；項(xiàng)目12檢查注意力和計(jì)算能力，共五小項(xiàng)；項(xiàng)目13檢查短期記憶，分三小項(xiàng)項(xiàng)目14為物品命名，分二小項(xiàng)；項(xiàng)目15為語言復(fù)述；項(xiàng)目16為閱讀理解；項(xiàng)目17為語言理解，分三小項(xiàng)；項(xiàng)目18檢測(cè)語言表達(dá)。項(xiàng)目19為描圖。共30個(gè)小項(xiàng)，具體內(nèi)容見表35表35中文版簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢（MMSE）錯(cuò)誤5555555555正確11111111111今年的年份2現(xiàn)在是什么季節(jié)3今天是幾號(hào)4今天是星期幾5現(xiàn)在是幾月份6你能告訴我現(xiàn)在我們?cè)谀睦?你住在什么區(qū)（縣）8你住在什么街道9我們現(xiàn)在在第幾樓10這里是什么地方11現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，請(qǐng)你復(fù)述一遍（請(qǐng)仔細(xì)說清楚，每一樣?xùn)|西一秒鐘）?！捌で颉薄皣?guó)旗”“樹木”請(qǐng)你把這三樣?xùn)|西說一遍（以第一次答案記分）。對(duì)錯(cuò)拒絕回答皮球159國(guó)旗159樹木15912現(xiàn)在請(qǐng)你從100減去7，然后將所得的數(shù)目再減去7，如此一直計(jì)算，把每個(gè)答案告訴我，直到我說“?！睘橹?。（若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案都是對(duì)的，只記一次錯(cuò)誤）。對(duì)錯(cuò)說不會(huì)做其它原因不做93157986157979157972157965157913現(xiàn)在請(qǐng)你告訴我，剛才我要你記住的三樣?xùn)|西是什么對(duì)錯(cuò)說不會(huì)做拒絕回答皮球1579國(guó)旗1579樹木157914請(qǐng)問這是什么（評(píng)估者手指手表）對(duì)錯(cuò)拒絕手表159請(qǐng)問這是什么（評(píng)估者手指鉛筆）鉛筆對(duì)錯(cuò)拒絕15915現(xiàn)在我說句話，請(qǐng)你清楚地復(fù)述一篇,“四十四只石獅子”只能說一遍,咬字清楚的記1分正確不清楚拒絕四十四只石獅子15916請(qǐng)照卡片上的要求做（評(píng)估者把寫有“閉上您的眼睛”大字的卡片交給被評(píng)估者）有沒有說不會(huì)做拒絕文盲閉眼睛1579817請(qǐng)用右手拿這張紙，再用雙手把紙對(duì)折，然后將紙放在你的大腿上。對(duì)錯(cuò)說不會(huì)做拒絕用右手拿紙1579把紙對(duì)折1579放在大腿上157918請(qǐng)你說一句完整的有意義的句子（句子必須有主語、動(dòng)詞）記錄所述句子的全文句子合乎標(biāo)準(zhǔn)1句子不合乎標(biāo)準(zhǔn)5不會(huì)做7拒絕919照這張圖把它畫出來（對(duì)兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處形成個(gè)小四邊形）。對(duì)1不對(duì)5說不會(huì)做7拒絕93解釋回答或操作正確記“1”，錯(cuò)誤記“5”，拒絕或說不會(huì)記“9”和“7”。全部答對(duì)總分為30分MMSE的主要統(tǒng)計(jì)量為所有記“1”的項(xiàng)目和小項(xiàng)的總和，即回答操作正確的項(xiàng)目小項(xiàng)數(shù)，可以稱為MMSE總分，范圍為030MMSE總分與受教育程度有關(guān)，按教育程度的分界值，未受教育文盲組17分，教育年限6年20分，教育年限6年24分，低于分界值的為有認(rèn)知功能缺損三主觀完美狀態(tài)和應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估主觀完美狀態(tài)SUBJECTIVEWELLBEING常通過測(cè)量生活滿意度來評(píng)估。生活滿意度是對(duì)完美狀態(tài)的表面測(cè)量，測(cè)量與活動(dòng)、健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)的因素生活滿意度指數(shù)THELIFESATISFACTIONINDEX，LSI，BEMICENEUGARTENANDRODEERTHAVIGHURST，1961是老年研究中的一個(gè)重要指標(biāo)，用以測(cè)量老年人心情、興趣、心理、生理主觀完美狀態(tài)評(píng)估的一致性。附表35一、社會(huì)功能的評(píng)估社會(huì)功能是指?jìng)€(gè)體作為社會(huì)成員作用的大小程度社會(huì)功能評(píng)估的目的是在一定的社會(huì)環(huán)境下，描述老年人的功能狀態(tài)的特性社會(huì)功能狀態(tài)與老年人的社會(huì)健康相關(guān)，因此對(duì)社會(huì)功能的評(píng)估首先要評(píng)估老年人的社會(huì)健康一社會(huì)健康評(píng)估的內(nèi)容老年人的社會(huì)健康評(píng)估應(yīng)包括個(gè)體、家庭和社區(qū)，同時(shí)必須考慮老年人生活的社區(qū)的文化背景對(duì)老年個(gè)體評(píng)估的基本內(nèi)容包括對(duì)生活現(xiàn)狀的看法，當(dāng)前及近期角色的改變，生活方式，文化背景，居住地點(diǎn)和環(huán)境，經(jīng)濟(jì)來源與現(xiàn)狀，精神狀態(tài)，將來的目標(biāo)與計(jì)劃打算對(duì)老年人家庭和其家屬的評(píng)估內(nèi)容包括家庭對(duì)老人生活現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)，家庭結(jié)構(gòu)，家庭的功能型態(tài)，家庭成員的角色作用對(duì)老年人生活社區(qū)評(píng)估的基本內(nèi)容包括目前生活環(huán)境社區(qū)中的特殊資源，對(duì)目前生活環(huán)境社區(qū)中的特殊要求對(duì)老年人社會(huì)健康評(píng)估的具體實(shí)施，可通過對(duì)老年人的篩查綜合評(píng)估，以及具體問題的評(píng)估來進(jìn)行1篩查篩查的目的是確定那些可能有社會(huì)健康問題的老年人篩查的方篩查的基本手段是詢問，通過與老人自由交談。從老人最關(guān)心的問題著手。讓老人有機(jī)會(huì)表示最關(guān)心的是什么，同時(shí)也使老人感覺到護(hù)士關(guān)注的是他最主要的問題2評(píng)估內(nèi)容1對(duì)收入低的老人，要詢問這些收入是否足夠支付食品、生活用品和部分醫(yī)療費(fèi)用2如果是獨(dú)居老人，詢問是否有親近的朋友、親屬3詢問近期發(fā)生的主要的生活事件如退休、喪偶、最親密的朋友去世、某個(gè)重要的紀(jì)念日，注明事件發(fā)生的日期4要求老人描述一天的生活活動(dòng)，以判斷角色關(guān)系型態(tài)、自我概念；日常生活要求5文化習(xí)俗常影響著人們對(duì)健康、疾病、老化和死亡的看法及信念，老年人較年輕人更受文化根源的影響，因此，要了解老年個(gè)體的文化背景6對(duì)老年人過去職業(yè)、退休日期和現(xiàn)在有無工作狀況的評(píng)估，有助于防范由于退休所帶來的負(fù)面影響，也可以確定目前的角色是否對(duì)疾病有影響二社會(huì)功能的評(píng)估良好的社會(huì)狀態(tài)是指社會(huì)能接受和理解的社會(huì)行為。社會(huì)環(huán)境和資源，主觀良好的狀態(tài)及應(yīng)對(duì)方式，人與環(huán)境相適應(yīng)的程度，是判斷社會(huì)功能的重要指標(biāo)1社交及社會(huì)資源的評(píng)估工具社交和社會(huì)資源的測(cè)量包括兩代人的相互幫助支援狀態(tài)的評(píng)估，社會(huì)功能的專業(yè)性評(píng)定，自述活動(dòng)問卷，日?；顒?dòng)日記。這些工具可通過運(yùn)用自述法和詢問法來獲取資料2社會(huì)資源評(píng)定表OLDERADULTSRESOURCESANDSERVICES，OARSOARS是測(cè)量老年人一般社會(huì)功能的工具。簡(jiǎn)單的記分和定式詢問STRUCTUREINTERVIEW可用做對(duì)社區(qū)居家及住院的老年人社會(huì)資源的評(píng)估，包括家庭結(jié)構(gòu)，親朋好友來往的方式，現(xiàn)有的知己，困難時(shí)可獲得的幫助者二、角色功能的評(píng)估一角色的內(nèi)涵1角色角色是社會(huì)對(duì)個(gè)體在特定場(chǎng)合下職能的劃分，代表了個(gè)體在社會(huì)中的地位和社會(huì)期望個(gè)體表現(xiàn)出的符合其地位的行為。角色不能單獨(dú)存在，需要存在于與他人的相互關(guān)系中。老年人一生中經(jīng)歷了多重角色的變化，從嬰兒到青年、中年直至老年；從學(xué)生到踏上工作崗位直至退休；從子女到父母親直至祖父母等等，因此與周圍人的關(guān)系也在不斷的轉(zhuǎn)換對(duì)老年人角色的評(píng)估要考慮不同的個(gè)體對(duì)老年角色的適應(yīng)程度和適應(yīng)反應(yīng)的不同，角色適應(yīng)與否與性別、個(gè)性、文化背景、家庭背景、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況等因素有關(guān)2角色功能角色功能是指從事正常角色活動(dòng)的能力，包括正式的工作、社會(huì)活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)等，老年人由于老化及某些功能的退化而使這種能力下降二角色功能的評(píng)估用開放式問題進(jìn)行評(píng)估。問題包括你在這個(gè)星期內(nèi)做了什么事什么事占去了你大部分時(shí)間對(duì)你而言什么事情是重要的什么事情對(duì)你說來很困難等等問題1角色的承擔(dān)（1）一般角色（2）家庭角色（3）社會(huì)角色2角色的認(rèn)知3角色的適應(yīng)老年人由于生理功能的衰退，感官功能的缺損以及認(rèn)知功能的改變，接受信息和溝通的能力均有所下降，因此護(hù)理人員評(píng)估老年人的健康資料時(shí)，應(yīng)注意正確應(yīng)用語言性和非語言性的溝通技巧，通過觀察、詢問以及體格檢查獲得正確的評(píng)估資料，準(zhǔn)確判斷老年人的健康狀況及功能狀態(tài)第一節(jié)概述老年人的軀體健康評(píng)估包括健康史、成長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、體格檢查、功能狀態(tài)評(píng)估、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估一、健康史評(píng)估老年人的過去疾病史，手術(shù)、外傷史，食物、藥物過敏史，參與日常生活活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)的能力目前的健康狀況，急慢性疾病，起病時(shí)間和患病年限，治療情況，目前疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)活動(dòng)的影響成長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估老年人常常面臨社會(huì)角色兩大變化一是退休，二是喪偶根據(jù)老年期變化的需要，個(gè)體所要努力完成的發(fā)展任務(wù)主要有適應(yīng)衰老，正確對(duì)待衰老、正確對(duì)待死亡適應(yīng)退休，盡快完成退休以后向新角色的過渡適應(yīng)喪偶，盡快從喪偶的悲傷中擺脫出來，增強(qiáng)對(duì)環(huán)境的適應(yīng)，消除孤獨(dú)感，努力與自己年齡建立聯(lián)系，協(xié)調(diào)自己完善自己，為自己的生活增添色彩二、體格檢查1一般原則1保暖2體位3避免過度勞累4要進(jìn)行全面檢查，不要疏漏易于發(fā)生皮損部位5檢查口腔和耳部時(shí)，要取下義牙和助聽器6感知覺檢查2檢查前準(zhǔn)備選擇安靜的環(huán)境、避免干擾，注意保護(hù)老人的隱私。有條件的可準(zhǔn)備特殊檢查床3檢查及記錄要點(diǎn)確定與年齡相關(guān)的正常改變；區(qū)分正常變化和現(xiàn)存或潛在的健康問題；確定功能狀態(tài)；檢查的常用方法包括視診、觸診、叩診、聽診4體檢步驟1測(cè)身高、體重2頭面部檢查1頭發(fā)2眼及視力3耳4鼻腔5口腔（3）頸部檢查（4）胸部檢查1）乳房視診和觸診2胸肺部3心前區(qū)（5）腹部檢查（6）會(huì)陰部檢查（7）皮膚（8）骨骼肌肉系統(tǒng)（9）神經(jīng)系統(tǒng)三、功能狀態(tài)評(píng)估功能的完好狀態(tài)很大程度上影響著老年人的生活質(zhì)量，由于老化和長(zhǎng)期慢性疾病的影響可導(dǎo)致老年人一些功能的喪失，因此，身體功能的評(píng)估對(duì)老年人群很重要功能狀態(tài)評(píng)估包括日常生活活動(dòng)功能，工具性日常生活活動(dòng)功能，高級(jí)日常生活活動(dòng)能力等1功能狀態(tài)評(píng)估的目的有助于了解老人的功能狀態(tài)、起居、生活狀況、判斷功能的