爆發(fā)性心肌炎

1、暴發(fā)性心肌炎的診斷及治療,PICU,輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查,?,?,心肌酶譜大多增高顯著,肌鈣蛋白陽(yáng)性,?,?,?,?,?,?,?,?,輔助檢查：心電圖,1.ST-T,改變，心肌梗死樣改變，,QRS,波低電壓等,2.,快速心律失常,:,早搏,(,聯(lián)律,多源或,RonT,室早,),心動(dòng)過(guò)速,(,室速,室上速,),心室顫動(dòng),3.,緩慢心律失常,:,房室傳導(dǎo)阻滯,(,高度、三度,),室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯,顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩,輔助檢查：心電圖,?,陳鳳蓮等曾報(bào)道,6,例暴發(fā)性心肌炎心電圖表,現(xiàn)為壞死性,Q,波、,ST,段損傷型改變、,ST,T,呈單向曲線，類似急性心肌梗塞時(shí)的心電,圖表現(xiàn)

2、,陳鳳蓮等,.,類急性心肌梗塞樣的暴發(fā)性心肌炎,臨床分析, J ,，中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2005, 5,(9) : 1618,ST-T,改變,心肌梗死樣改變,室性早搏,(,二聯(lián)律）,二度房室傳導(dǎo)阻滯,三度房室傳導(dǎo)阻滯,室上性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速,心室顫動(dòng),輔助檢查：心臟彩超,?,左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下,降,?,左室射血分?jǐn)?shù),（,LVEF,）下降,（正常,75%,）,?,左室短軸縮短率（,LVFS,）下降,（正常,30%,）,?,診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn),?,1.,出現(xiàn)嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克,?,2.,心電圖明顯異常,?,3.,超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能障礙,?,4.,近期有病毒感染性疾

3、病史,?,5.,無(wú)心肌病病史,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),?,?,?,?,-1999,年制訂,急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征,心臟擴(kuò)大（胸片或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）,心電圖改變：,以,R,波為主的,2,個(gè)或,2,個(gè)以上主要導(dǎo),聯(lián)（,I,、,II,、,aVF,、,V5,）的,ST-T,改變持續(xù),4,天以上,伴動(dòng)態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、,AVB,、完全性,右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或,并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心,動(dòng)過(guò)速、低電壓（新生兒除外）及異常,Q,波。,CK-MB,升高或肌鈣蛋白,T,或肌鈣蛋白,I,陽(yáng)性,早期識(shí)別,?,?,暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、,

4、預(yù)后兇險(xiǎn)，且早期癥狀常不典型，易誤診。,臨床上有以下情況要高度重視，及時(shí)行心,電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時(shí)搶,救,早期識(shí)別,?,?,?,?,?,?,有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)者,煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白,末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細(xì)弱,血壓下降或測(cè)不出,心動(dòng)過(guò)速或奔馬律,早期識(shí)別,?,?,?,?,?,?,以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者,暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中,以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、,呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒,若同時(shí),伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼,白、末梢循環(huán)不良時(shí),要考慮到暴發(fā)性心肌炎,的可能。,治療,?,?,維持患兒正常的心輸出量，,

5、以保證正常的組織灌注。,治療目標(biāo)：,治療,?,一、,一般治療,?,?,?,?,?,?,?,?,?,二、,三、,四、,五、,六、,七、,八、,九、,十、,營(yíng)養(yǎng)心肌治療,心功能不全的治療,心源性休克的治療,嚴(yán)重心律失常的治療,人血丙種球蛋白治療,腎上腺皮質(zhì)激素治療,抗病毒治療,機(jī)械通氣,機(jī)械輔助支持,治療（一）：一般治療,?,?,?,?,?,?,心電、血壓監(jiān)護(hù),記錄,24,小時(shí)出入量,吸氧,煩躁時(shí)鎮(zhèn)靜,告病危,控制靜脈入液量和速度,?,?,?,?,?,?,治療（二）：營(yíng)養(yǎng)心肌治療,大劑量維生素,C,：,每次,150-200mg/kg ,在,5-10,分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí),12h,后可重復(fù)一次。,

6、磷酸肌酸鈉：,每次,0.5-1g,，每日,1,次，在,30,分鐘,內(nèi)靜脈滴注。,果糖二磷酸鈉：,每次,1-2ml/kg,，,每日,1-2,次靜滴,輔酶,Q10:,每次,5-10mg,，每日,3,次口服,?,?,治療（三）：心功能不全的治療,多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)：,在此時(shí)應(yīng)用是非常有益的,因?yàn)樗鼈兡軌?在強(qiáng)心的同時(shí),還降低心臟負(fù)荷。多巴胺,5,g/ ( kg.min),靜脈輸入。米力農(nóng)負(fù)荷量,25,75ug/,，,510,分鐘緩慢靜注，以后,每分鐘,0.25,1.0ug/,維持，每日最大劑量,不超過(guò),1.13mg/,。,?,?,治療（三）：心功能不全的治療,洋地黃：,暴發(fā)型心肌炎時(shí)對(duì)

7、洋地黃類藥物敏感性,增高,容易發(fā)生心律失常,因此,應(yīng)用洋地黃,類強(qiáng)心藥應(yīng)非常小心,一般主張應(yīng)用抗心衰,劑量的,1/2,或,2/3,為宜,而且不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用快速,洋地黃化的用法。,?,?,治療（三）：心功能不全的治療,利尿劑：,減輕心臟前負(fù)荷，適用于心力衰竭及肺,水腫患兒。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者慎用利尿,劑，因?yàn)榭梢约又氐脱獕杭皽p少冠脈血流,灌注。,?,?,?,治療（四）：心源性休克的治療,心源性休克時(shí)往往無(wú)明顯的血容量減少，,故與其它類型休克的擴(kuò)容原則不同，,首次輸液可用,5-10ml/kg,的生理鹽水,于,30,分鐘靜脈滴注。,全日入液總量不應(yīng)超過(guò),50ml/kg,.,d,最好根,據(jù)中心靜脈壓來(lái)決定

8、補(bǔ)液量。輸液速度應(yīng),用輸液泵控制。,?,?,治療（四,),：心源性休克的治療,多巴胺，多巴酚丁胺,:,5,g/ ( kg.min),靜脈輸,入。,大劑量維生素,C,：,對(duì)心源性休克的療效明,顯，,150-200mg/kg ,以,10 %,葡萄糖注射液,在,5-10,分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí),12h,后可重,復(fù)一次。,?,?,?,?,治療,(,五）：快速心律失常的治療,乙胺碘呋酮：,室上速及室速可選用。用法為負(fù)荷量,不影響心功能,因此,在暴發(fā)性心肌炎時(shí)發(fā)生,靜脈輸入,然后以,5-15,g/ (kg,min),靜滴,5mg/ kg ,1,見(jiàn)效后逐漸減量。,小時(shí)以上,利多卡因：,用利多卡因治療。靜脈推

9、注利多卡因,多源頻發(fā)室早、,RonT,型性室早以及室速時(shí)應(yīng),后可重復(fù),維持。,病情穩(wěn)定后按,20-50,g/ ( kg.min),1mg/kg , 5-10 min,速度靜脈滴注,心律平,：室上速及室速可選用，但有心衰、休克者慎用。,直流電復(fù)律：,速時(shí),應(yīng)當(dāng)應(yīng)用直流電復(fù)律治療，但對(duì)洋地黃中毒者禁用。,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的室顫和難以控制的室性心動(dòng)過(guò),治療（五）：緩慢心律失常的治療,?,異丙基腎上腺素：,適用于高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯,?,?,室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯及顯著的,竇性心動(dòng)過(guò)緩等緩慢型心律失常的患兒,在,0.5ug/kg.min,10%,葡萄糖溶液,0.5mg,加入,，并根據(jù)心率、節(jié)

10、律調(diào)速。,250ml,中緩慢滴注，,0.05-,阿托品：,每次,0.01-0.03 mg/kg,靜脈注射。,臨時(shí)起搏器：,或竇性停搏、嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯等用藥治療無(wú)效,如三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯,患兒反復(fù)出現(xiàn)阿,應(yīng)及時(shí)安置心臟臨時(shí)起搏器。,-,斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時(shí),治療（五）：復(fù)雜心律失常的治療,患兒在三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯基,礎(chǔ)上又合并了室性心動(dòng)過(guò)速或多源頻發(fā)室,性早搏、,RonT,型室性早搏等,可安置心臟臨,時(shí)起搏器,然后再應(yīng)用利多卡因、乙胺碘呋,酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控,制了異位心搏又保證了心臟不停搏。,?,?,治療（六）：人血丙種球蛋白,從理論上說(shuō),

11、靜滴丙種球蛋白對(duì)治療病毒性,心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性,反應(yīng),抑制病毒感染后的免疫損傷等。,總劑量,2g/kg,，根據(jù)心功能情況分,2-5,天輸,入。,?,?,?,?,治療（七）：腎上腺皮質(zhì)激素,激素可抑制抗原抗體反應(yīng),減少毒素作用，,增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,減少心肌局,灶滲出,改善傳導(dǎo),改善心室功能。,地塞米松,0.5-1.0mg/ (kg.d),琥珀氫化可的松,5-10mg/,(kg.d),極重癥甲強(qiáng)沖擊三天，,10-20mg/,(kg.d),?,?,治療（八）：抗病毒治療,利巴韋林：有研究表明病毒感染早期應(yīng)用,利巴韋林,可抑制暴發(fā)性心肌炎的進(jìn)展。尤,其是,利巴韋林聯(lián)合干擾

12、素,治療效果更好,不僅對(duì)暴發(fā)性心肌炎有益,而且還可防止心,肌炎轉(zhuǎn)為慢性炎性擴(kuò)張性心肌病。,pleconaril,：一種針對(duì)柯薩奇病毒的新抗,病毒藥物，在國(guó)外應(yīng)用于兒童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。,治療（九）：機(jī)械通氣,?,對(duì)暴發(fā)型心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、,肺水腫,尤其是有呼吸窘迫時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī),械通氣治療,以及時(shí)糾正缺氧,搶救生命。,?,?,?,?,?,?,治療（十）：機(jī)械輔助支持,有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而藥物治療無(wú)效者,應(yīng)用：,經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,(IABP),經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng),(PCPS),心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置,(LVAD),或雙心室輔助裝置,(Bi2VAD),體外膜肺氧合,(ECMO),：,兒科應(yīng)用最多,?,?,?,?,?,?,治療（十）：機(jī)械輔助支持,體外膜肺氧合,(ECMO),(Extracorporeal membrane oxygena