特種設備作業(yè)人員考核申請表

1、特種設備作業(yè)人員考核申請表考試計劃（預）:2018年大型游樂設施作業(yè)人員考核計劃恰訓機構（或單位所底地區(qū)d-淸迭擇-不舞姓名申報人姓名男女通信地址禺龍江省XX市XX區(qū)斕XX號學歷大右郵敢編碼1S0001聯(lián)系電話（手機）頂寫手機號迭抹文件骨擊廨文件上傳近期.正-S用人單位何選頂）單位輕（可選項）里位聯(lián)系人 何選項）工祜冊大型游樂說施作業(yè)申話考核作業(yè) 項目（代號）罡否委托考試機枸申請辦理領證手續(xù)：罡 否面、免冠、.白 底莉色蔭片。XX游樂園選擇黑龍江省XX幣XX區(qū)帥席號里位聯(lián)系人姓名領焉手機號碼聶黔事仲蹄綢目的工作暢鬧間站相如碗填寫申報人單位內咅【血咅Mb例如：（201402乜）參加所申報項目的培

2、W及安全敎安全艙習情況點主對然后豆件.點擊添加附件r轄 求上傳所隸加J掃O其他J身份證砂貝印件，2份）浚九圧1；妙學歷證開（舉業(yè)證冥印中2俏廠姑汨井j看全朝肖郴恬訓證朋彷克帥r，支習證明（1份）忝皿汀;/昭片冊朗2寸、正由、免&日面3膽片，3張）W-I4 .相關魁聲明，本人對所怕寫的內容和商提交資料的胃實性負責。 田請人（簽字）：HM： 2018-03-31注安全攙目和陌訓證朋、冥習證明宙用人卑位-專業(yè)館訓機構或音買習單位12性。特種設備作業(yè)人員考核申請表姓名性別（照片）通信地址學歷郵政編碼身份證號聯(lián)系電話申請考核 作業(yè)種類壓力容器作業(yè)申請考核作業(yè) 項目（代號）移動式壓力容器充裝（R2）是否委

3、托考試機構申請辦理領證手續(xù)：口是否工作簡歷安全 教育 培訓和實習 情況安全教育培訓單位：申請項目實習單位：申請人安全教育培訓和實習情況：刁合格/ 不合格相關材料0身份證明（復印件，2份）0照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張）0學歷證明（畢業(yè)證復印件，2份）0安全教育和培訓證明（2份）0實習證明（2份）體檢報告（2份）聲明：本人對所填寫的內容和所提交資料的真實性負責。申請人（簽字）：年 月 日刪設亀乍業(yè)人員實習和身體健康情況證明申請人姓名性別公民身份證號從事作業(yè)種類壓力容器作業(yè)作業(yè)項目（代碼）移動式壓力容 器充裝（R2）作業(yè)項目 實習日期（按實際實習時間填寫）實習期 （按考試大綱要求

4、）X月（6個月以上）具體實習情況實習科目實習項目和具體日期指導老師壓力容器實際操作 技能移動式壓力容器典型結構、主要受壓元件、基 本參數(shù)、容器內介質特性等考核大綱附件E內 容；2016年1月1日至2016年1月31日王XX壓力容器實際操作 技能移動式壓力容器的安全附件和承壓附件檢查； 充裝和卸載作業(yè)前檢查等考核大綱附件E內 容；2016年2月1日至2016年3月31王XX壓力容器實際操作 技能充裝和卸載作業(yè)要求；充裝和卸載作業(yè)后檢查； 超裝處理；移動式壓力容器日常維護保養(yǎng)要求 等考核大綱附件E內容2016年4月1日至2016 年5月31 a：任XX壓力容器實際操作 技能移動式壓力容器緊急情況處

5、理操作；移動式壓 力容器隨車工具和備件使用操作等考核大綱附 件E內容；2016年6月1日至2016年7月31 日任XX身體健康情況：申請人沒有妨礙從事所申請考核作業(yè)項LI操作的疾病和生理缺陷。聲明：本單位愿對申請人上述實習情況和身體健康情況的真實性負責。 實習單位（蓋章）年 月 日特種設備作業(yè)人員安全教育和培訓證明申請人姓名性別公民身份證號從事作業(yè)種類壓力容器作業(yè)作業(yè)項目 （代碼）移動式壓力容 器充裝（R2）安全教育 培訓日期（按實際培訓時間填寫）總學時 （按考試大綱要求）50學時安全教育和培訓內容授課內容授課日期（時間）授課人基礎知識（考核大綱D1內 容）2016年1月1日至2016年1月31日王XX專業(yè)知識（考核大綱D2內 容）2016年2月1日至2016年3月31日王XX安全操作知識（考核大綱D3內 容）2016年4月1日至2016年5月31日