膽道疾病病人的護理查房

1、膽道疾病病人的護理查房護士長介紹本次查房目的：通過本次查房，讓大家知曉本疾病的相關知識，能夠和大家共 同探索學習， 以提高護理人員膽道疾病病人護理的水平， 開展中醫(yī)護 理技術，以更好的服務患者，促進患者康復，進一步規(guī)范中醫(yī)整體護 理查房流程。一介紹病情及相關治療（一）一般資料患者薛群 , 女,58 歲，住院號 :00007386 入院診斷： 1、膽囊 結石伴急性膽囊炎入院 8 小時前病人無明顯誘因出現突發(fā)右上腹痛持續(xù)性疼痛， 不伴嘔 吐、腹瀉及發(fā)熱，也無皮膚鞏膜黃染，自行口服藥物（具體不詳）后 癥狀無明顯緩解， 疼痛有所加重， 但疼痛仍無放射， 不伴嘔吐、發(fā)熱。 來我院就診，做超聲提示肝囊腫、

2、膽囊結石伴急性膽囊炎。門診以 膽囊結石伴急性膽囊炎 收入我科。 于 2016年 11月 14日 13:25 在 全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。術中診斷： 1. 膽囊結石伴急性膽囊炎2. 肝囊腫 3.急性肝功能不良。術中出血量約 10 毫升，輸入 1500毫 升，其中輸血 0 毫升。術后第一天，患者未訴特殊不適。查：生命體 征平穩(wěn)，傷口敷料清潔干燥，未見滲血滲液，皮膚鞏膜無黃染，余查 體無特殊。現治療以抗炎、對癥為主，囑患者少量流質飲食，繼觀。2016-11-17 08:37 患者訴肛門已排氣排便。余查體無特殊，要求出 院休養(yǎng)，囑其出院后注意休。（二）入院查體T: 36.2 C P : 93 次/

3、分 R : 20 次/分 BP: 152/95mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房 ,急性病容 ,表情自如，被動體位，步態(tài)正常，神志清楚，眼瞼正常，結膜正常，鞏膜無 黃染，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸 及，膽囊肋下未觸及，無壓痛， Murphys 征陰性。舌淡紅， 苔黃，脈弦細。輔助檢查：腹部B超示：多發(fā)性肝囊腫，膽囊 壁毛糙，膽囊多發(fā)性結石。（三）既往史: 平素健康狀況良好。無家族遺傳病史。過敏史: 否認藥物、食物、磺胺類藥物、青霉素、慶大霉素、頭孢菌 素、鏈霉素過敏史 , 預防接種史不詳（四）中醫(yī)辯證中醫(yī)診斷: 膽脹（濕熱蘊結證）西醫(yī)診斷: 膽囊結石伴急性膽囊炎患者中年

4、女性，起病急，病情平穩(wěn)，病程短。因 右上腹疼痛 8 小時 入院，屬中醫(yī)膽結石，舌紅苔黃膩，脈弦皆由于濕熱蘊結煎熬膽液，雜質結為砂石而致，砂石阻滯，氣機不暢，不通則痛，脈弦主氣機不 暢，舌紅苔黃膩主濕熱，乃濕熱蘊結之證（五）診療計劃：1、外科護理常規(guī)，二級護理，禁食；2、積極完善相關術前檢查，3、暫予以抗炎、解痙、抑酸對癥治療，請上級醫(yī)師查房指示下一步 治療方案。4、若無特殊，完善相關術前準備，如：術前禁食、禁飲；劃好術區(qū) 標志線。二護理評估1. 病史：否認家族內遺傳性疾病病史。2. 生命體征：T: 36.2 C P : 93 次/分 R : 20 次/ 分 BP: 152/95mmHg3. 四

5、診內容： 發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等，急性病容，被動體位，扶入病房， 查體合作，問答切題。全身皮膚黏膜溫度正常，未見黃疸，肝掌及蜘 蛛痣。，舌淡紅，苔黃，脈弦細。4. 患者對疾病部分了解，有職工醫(yī)保。三護理診斷1）舒適度的改變與膽囊積液周圍組織炎癥疼痛有關與切口疼痛有關2）焦慮 與環(huán)境陌生及擔心疾病預后3）潛在并發(fā)癥 與出血，膽瘺，感染有關4）自理能力下降 與術后臥床，切口疼痛5）有體液不足的危險 與禁食有關6）有皮膚完整性受損的危險 與術后期臥床7）知識缺乏 與缺乏疾病防治及康復相關知識四、護理措施1）舒適度的改變1. 及時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑給消炎利膽解痙止痛藥， 觀察效果疼痛。 鼓勵 患者表達自己的

6、想法，盡可能滿足患者合理需求。2. 病人術后返回病房后麻醉未醒時去枕平臥位， 頭偏向一側， 指導患 者床上活動四肢，家屬可給予按摩。3. 家屬陪伴身邊，采用轉移注意力的方法，如聊天，聽音樂。2）焦慮1. 熱情接待患者， 介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度，主診醫(yī)生及管床護士， 消除陌生感。2. 多接觸病人，主動與病人交流，鼓勵其講述心中的感受，給予理 解與安慰，以緩解其緊張情緒。3. 向病人家屬講解進行手術的必要性，幫助其正確對待疾病。4. 鼓勵家屬，給予精神、心理上的支持5. 安排明亮、舒適的病房增進病人的休息質量， 避免一些不良刺激。3）潛在并發(fā)癥：1、遵醫(yī)囑合理應用止血藥，抗生素2、保持術區(qū)敷料的干

7、燥，觀察敷料滲血情況。4）自理能力下降做好口腔會陰護理，按要求巡視病房，及時發(fā)現患者需求。鼓勵病人 力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮主觀能動性。5）有體液不足的危險密切觀察生命體征， 遵醫(yī)囑補液 術后遵醫(yī)囑流質 -半流質 -軟食，及 時查看輔助檢查，血常規(guī)，生化，血淀粉酶等。加強營養(yǎng)支持。6）有皮膚完整性受損的危險向病人及家屬說明預防皮膚破損及壓瘡的重要性及措施。 保持皮膚及 床單位清潔。7）知識缺乏1. 給患者講解疾病術后注意事項， 以利于患者積極配合治療和疾病的 恢復。2. 向患者介紹相關藥物的作用以及注意事項五、護理評價1、患者訴疼痛減少，腹痛程度減輕，舒適度基本得到滿足。 2、患者

8、焦慮情況減輕，積極配合治療。3、患者暫未出現并發(fā)癥。4、病人住院期間的需求基本得到滿足。5、患者水電解質平衡，生命體征平穩(wěn)。6、住院期間病人皮膚完整。7、患者了解注意事項，積極配合治療。六健康指導1、 飲食宜少食多餐，每天 4-5 餐為好。2、 少吃動物油，多吃植物油，少吃動物內臟，蛋黃等膽固醇高 的食物多吃蔬菜水果。3、忌食辣椒濃茶咖啡。4、注意勞逸結合，避免過度疲勞。5、如發(fā)現發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，樂觀開朗。七疾病相關知識膽道疾病臨床表現 概述：膽道疾病常見的有急慢性膽囊炎、膽管炎、膽囊結石。其主要癥狀有腹痛（膽絞痛）。表現為較為劇烈的陣發(fā)性右上

9、腹絞痛，并 可感到右肩背部疼痛，疼痛常發(fā)生在進食油膩食物后或身體的顛簸 后。一般消化道癥狀。如腹脹、曖氣、厭油。急性炎癥時發(fā)生寒 戰(zhàn)高熱。由于結石阻塞膽道而引起膽汁排除不暢， 導致皮膚或鞏膜 黃染，并伴有皮膚瘙癢 （腹部 B 超檢查是診斷這類疾病最簡便、 無痛、 有效的方法）。治療方法：對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結石，應及時行膽囊切 除術。對于無癥狀的膽囊結石，不需立即行膽囊切除，只需定期觀察 和隨訪，但有下列情況時，應及時考慮手術治療：口服膽囊造影膽 囊不顯影；結石直徑超過23cm合并瓷化膽囊（即瓷性膽囊， 是對膽囊壁因鈣化而形成質硬、 易碎和呈淡藍色的特殊形狀的膽囊的 一種指稱，瓷性膽囊均易伴發(fā)膽囊癌）；合并糖尿病者在糖尿病已 控制時；有心肺功能障礙者。因后兩種情況，一旦急性發(fā)作或發(fā)生 并發(fā)癥而被迫施行急診手術時， 危險性遠較擇期性手術大。 對于年