急性胃腸炎病歷(韋美麗)

1、平果中山醫(yī)院病程記錄姓名：韋美麗 科別：內(nèi)科 床號：401房1床住院號：1608162016年8月16日14時30分首次病程記錄患者韋美麗，女性，53歲。因腹痛、腹瀉 1天于2016年8月16日14時30分自行入院。一、病例特點：1、患者中年女性，以腹痛、腹瀉為主要癥狀，伴嘔吐，有食用街邊快餐及飲用冷凍水等不潔飲食史。2、患者1天前出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部絞痛，無放射痛，解水樣大便6次，伴惡心，嘔吐 6-8 次，為胃內(nèi)容物及水樣物，無嘔血及黑便。伴頭暈、全身無力。無頭痛，無出汗，無發(fā)熱。無胸悶、心悸，小便正常。無抽搐，無意識不清，無尿便失禁。精神一般。曾外院門診就診，給予口服藥物具體丕詳）.治療后仍直

2、惡心、嘔吐,伴有腹皆、.腹脹，.一無發(fā)熱。3、既往體健。未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過敏史。4、體格檢查：t:37.1 0c,p:80 次/分，r:20 次/分，bp : 130/70mmhg 。神志清楚一，無脫水貌查體合作“瞳孔笠人笠el_直徑約_ 300mm對一光一反射靈隨。一雙肺呼吸音溫未一聞及壬濕性羅音_?一心率80 一次/分，律齊,無雜音.。一.腹軟,一力齊局部正中壓痛一.無反跳痛，麥氐點無壓痛.。j勿鳴音稿亢進，約7-8次/分。生理反射存在，病理反射未引出。5-輔助檢查:血常規(guī); wbc17,8n1q9/l in839_%2、1、平果中山醫(yī)院病程記錄姓幺：韋美麗 科別：內(nèi)科 床號：401房1床

3、住院號：160816 便常規(guī)： wbc : 8-10/hpf ,無粘液及膿血。二、初步診斷：急性胃腸炎三、診斷依據(jù)：1、患者中年女性，以腹痛、腹瀉伴有嘔吐為主要癥狀，有不潔飲食史。2、體格檢查： t: 37.1 c, bp : 130/70mmhg 。神志清楚，無脫水貌， 體查合作。腹軟，臍周部正中壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍亢進，約7-8次/分。3、輔助檢查：血常規(guī)：wbc 17.8 x109/l, n 83.9 %。便常規(guī)：wbc : 8-10/hpf 。四、鑒別診斷：1、 急性胰腺炎；一的病均方堰癌癥狀但急性胰腺炎者腹痛更剛一.烈，以左上腹為主， 伴有嘔吐，發(fā)熱。大多數(shù)有暴飲暴食史， 一般無

4、腹瀉癥狀。必要時查血、尿淀粉酶及腹部ct明確病2、 急性闌尾炎;一部分急性一闌尾炎者可以腹fil-腹瀉為首發(fā)表現(xiàn),但腹痛以右下腹為壬，或者伴有轉(zhuǎn)移性右下腹痛？.該思考照痛以臍周正中為主，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c無壓痛。暫 不支技急性闌尾炎,密切觀察病情，一必要時請?zhí)幙茣\及行相關(guān)檢查明確.。.一.3、 急性細菌性痢疾;細菌性痢疾可以腹痛一腹否住右惡心:一嘔.吐為表現(xiàn)，但多伴有膿血便、粘液便及發(fā)熱等表現(xiàn)，患者無上述表現(xiàn)，便常規(guī)中未見紅細胞及膿細胞等改變，建議行使培養(yǎng)以進一步明確。五、診療計劃1、解痙止痛對癥處理。2、抗感染、補液治療。2009年5月16日15時20分于長久主任查房患者黃亮，女性，

5、 53歲。因因腹痛、腹瀉 1天于2009年5月16 日14時30分自行入院。入觀時臍周正中壓痛明顯，無放射痛，伴有惡心:一無嘔吐.王長久主任查房指示:一一根據(jù)1二患者急性起疸二方丕注飲一 食史,.以腹痛一腹瀉伴石嘔.吐為為主要癥狀“泡療后惡心、.腹痛基本緩解，仍有腹瀉。 2、體格檢查： t: 37.1 c, bp: 130/70mmhg 。神志清 楚，腹軟，臍周正中壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍亢進，約 7-8次/分。3、 輔助檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：wbc 17.8 x109/l、n 83.9 %。便常規(guī)：wbc二一 8-10/hpf,診斷:一急性胃一腸炎”明確?須與急性四腺炎急性闌 尾炎及細菌性痢

6、疾相鑒別，必要時行相關(guān)檢查明確。同意目前抗炎、對癥治療，觀察病情。2009年一 4力一22 一日16 一時- 4q 一公一孫克巖主迨醫(yī)師查房患者腹痛較前好轉(zhuǎn)伴有腹脹觀后解稀使2次一。仍有惡心_未在嘔吐，無發(fā)熱。因本次起病有明確不潔飲食史，囑注意清淡飲食及液體補充，瑞一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無脫水貌，繼續(xù)目前治療，觀察病情?；颊?為中年女性，否認既往慢性腸炎病史，本次急性起病，考慮可能與機體 抵抗力下降、疲勞等因素有關(guān)，囑臥床休息，避免受涼、合并其他感染 可能。2009年5月16日17時50分患者仍有輕度腹脹。未在惡心、嘔吐，未解大便。無畏寒、發(fā)熱。體格檢查：復(fù)測 t: 36.5 c。神清，無脫水貌。腹軟

7、，臍周壓之不適，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3-4次/分。患者因經(jīng)濟原因拒絕行進一步檢查以明確或除外細菌性痢疾0 .暫繼上治療,觀察病情，2009年5月16日18時10分出觀記錄患者黃亮，女性，53歲。因腹痛、腹瀉 1天于2009年5月16日 14 一時3q 一分自打入院一。入觀時臍_固正史壓痛-一無放射病“佳惡心、無嘔吐?解水一桂便一2一次囁體格檢查:工；37一,腹軟、臍周正中壓疝無一 反跳痛，腸鳴音稍亢進，約 7-8次/分。輔助檢查：血常規(guī)：wbc 17.8 x109/l, n 83.9 %。便常規(guī)： wbc : 8-10/hpf。診斷”急性胃腸炎” 明 確一。.一入院后予以解痙、對癥抗感染、補液治療。現(xiàn)無發(fā)熱，一無腹痛、腹一瀉無惡心一嘔吐，有少許腹脹?一一查體;t;36,50c .2 .bp.：j.19/78mmhg._.o. 神一志清楚，.體直合作。心