存款保險(xiǎn)基金管理思考論文.docx

1、摘要世界各國(guó)的實(shí)踐表明， 存款保險(xiǎn)制度是一種喜憂參半的制度 安排。一方面有助于保持公眾對(duì)金融體系的信心、 保護(hù)存款人利益以及 維護(hù)金融體系穩(wěn)定； 另一方面， 也造成了不容忽視的逆向選擇和道德 風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。設(shè)計(jì)合理的、激勵(lì)約束對(duì)稱的制度體系是最大限度減少其負(fù)面影 響的關(guān)鍵，是存款保險(xiǎn)制度研究的重點(diǎn)。鑒于我國(guó)的具體情況， 存款保險(xiǎn)制度的職能定位以及如何維護(hù)存 款保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性和可維持性是我國(guó)存款保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中需要特 別重視的環(huán)節(jié)。關(guān)鍵詞存款保險(xiǎn)體系；存款保險(xiǎn)基金；市場(chǎng)退出。 目前，我國(guó)正在積極準(zhǔn)備建立適合本國(guó)國(guó)情的存款保險(xiǎn)體系。 央行行長(zhǎng)周小川在十七大記者發(fā)布會(huì)上表示， 我國(guó)的存款保險(xiǎn)制 度建設(shè)存

2、款保險(xiǎn)制度已列入議事日程。3月 5 日，溫家寶總理在十一屆全國(guó)人大一次會(huì)議上所作的政府 工作報(bào)告中指出，要加快金融體制改革，加強(qiáng)金融監(jiān)管，建立存款保 險(xiǎn)制度。從處置問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)的實(shí)踐來(lái)看， 目前，我國(guó)雖沒(méi)有建立明確的 存款保險(xiǎn)制度，但存在著隱性全額存款保險(xiǎn)。隨著銀行業(yè)的對(duì)外開(kāi)放以及競(jìng)爭(zhēng)的加劇， 建立顯性存款保險(xiǎn)制度 成為我國(guó)的必然選擇。存款保險(xiǎn)制度是一種喜憂參半的制度安排， 從國(guó)際上來(lái)看， 各國(guó) 建立存款保險(xiǎn)制度的效果，在整體上的表現(xiàn)是實(shí)施成本大于收益， 這 里的一個(gè)主要原因是許多國(guó)家在存款保險(xiǎn)制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)上存 在嚴(yán)重的缺陷。要最大限度的收獲其積極作用，需要設(shè)計(jì)有效的、適合中國(guó)國(guó)情 的制

3、度安排。存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能定位以及如何維護(hù)存款保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性 和可維持性是我國(guó)存款保險(xiǎn)體系設(shè)計(jì)中的重要環(huán)節(jié)，筆者在參考已有的研究材料的基礎(chǔ)上就這兩個(gè)方面談一下自己的認(rèn)識(shí)。一、存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能定位。職能的定位是必須首先要明確的一個(gè)問(wèn)題。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，職能的清晰定位是存款保險(xiǎn)制度發(fā)揮有效性的憑 借和保證。具體來(lái)講，其職能不能僅限于為失敗銀行買單， 更重要的是要突 出其跟蹤監(jiān)督管理以及最后的接管清算職能， 這樣存款保險(xiǎn)制度發(fā)揮 其維護(hù)金融體系穩(wěn)定的功能才有可能真正得到落實(shí)。作為有問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)的買單人，從維護(hù)存款保險(xiǎn)基金安全性的角 度來(lái)講，存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有動(dòng)力監(jiān)督銀行的經(jīng)營(yíng)狀況， 從而在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 時(shí)

4、采取必要的措施，積極地干預(yù)金融機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)，促使其加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管 理和控制，防止問(wèn)題向擴(kuò)大化方向發(fā)展。從另一個(gè)角度來(lái)講，存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為外部化的處置者， 在處置 問(wèn)題金融資產(chǎn)方面相對(duì)于金融監(jiān)管者作為處置主體具有明顯的優(yōu)勢(shì)。關(guān)于這一點(diǎn)，美國(guó)的制度安排和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)具有很強(qiáng)的借鑒意義。1935 年，美國(guó)聯(lián)邦存款保險(xiǎn)公司通過(guò)格拉斯斯蒂格爾法 成立，該法和隨后的立法賦予了極大的獨(dú)立監(jiān)管權(quán)和決策權(quán)。作為獨(dú)立的聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)， 直接向美國(guó)國(guó)會(huì)負(fù)責(zé)， 并接受美國(guó)會(huì) 計(jì)總署的審計(jì)，其成立后 70 多年的運(yùn)作取得了有目共睹的成績(jī)，基 本上實(shí)現(xiàn)了維持金融體系穩(wěn)定、 保持公眾對(duì)金融體系信心的目的， 避 免了金融體系動(dòng)蕩對(duì)經(jīng)濟(jì)所

5、造成的沖擊。成功運(yùn)作的經(jīng)驗(yàn)表明獨(dú)立的監(jiān)管權(quán)和清算接管安排是存款保險(xiǎn) 制度發(fā)揮積極作用的保障。在監(jiān)管職能方面， 對(duì)金融機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期審查， 對(duì)未達(dá)到安全穩(wěn)健 標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)， 依據(jù)寬容政策指導(dǎo)和幫助問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)采取相 應(yīng)的措施加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制和管理，以改善其經(jīng)營(yíng)狀況。出于監(jiān)管的要求，有權(quán)力撤銷存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的被保險(xiǎn)人資格。 同時(shí)，還采用了多個(gè)能反映銀行經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)指標(biāo)對(duì)銀行進(jìn)行 非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管， 這種非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管減少了對(duì)銀行的直接干預(yù)， 從而有助于 提高其監(jiān)管效率。在清算接管職能方面， 基于成本最小原則和風(fēng)險(xiǎn)最小化原則的有 機(jī)結(jié)合，在實(shí)踐中不斷發(fā)展和完善出多樣化的處置手段， 如安排另一 家金融機(jī)構(gòu)收購(gòu)和

6、接管問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)、 過(guò)渡銀行以及收入維持協(xié)議等。20世紀(jì) 80年代以來(lái)，為減輕自身所承受的壓力， 提高運(yùn)作效率， 逐步探索利用外部市場(chǎng)來(lái)處理問(wèn)題資產(chǎn)的手段， 主要的手段包括公開(kāi) 拍賣與暗盤競(jìng)標(biāo)、資產(chǎn)管理合同、資產(chǎn)證券化以及股本合資。通過(guò)這些多樣化的處置手段， 在處置問(wèn)題金融資產(chǎn)方面取得了較 高的運(yùn)作效率，為其他國(guó)家提供了可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)美國(guó)的實(shí)踐表明， 存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的銀行監(jiān)管職能主要表現(xiàn)在對(duì)存款保險(xiǎn)基金的關(guān)注上， 同其他金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職能并不沖突。具體到我國(guó)，在設(shè)計(jì)存款保險(xiǎn)職能時(shí)，應(yīng)該處理好存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 和銀監(jiān)會(huì)的職能劃分，避免監(jiān)管職能重復(fù)，使得存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 成為我國(guó)目前金融監(jiān)管不足之處的

7、必要補(bǔ)充。鑒于存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)獨(dú)特的監(jiān)管方式在某種程度上及時(shí) 有效地監(jiān)控到金融機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)狀況的變動(dòng)，在體系設(shè)計(jì)上應(yīng)該能使這一 優(yōu)勢(shì)得到充分的發(fā)揮。在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，不論是附屬于國(guó)務(wù)院還是銀監(jiān)會(huì)，為保證其業(yè)務(wù) 的開(kāi)展與貨幣政策和金融監(jiān)管的協(xié)調(diào)性和一致性，應(yīng)當(dāng)建立央行、銀 監(jiān)會(huì)共同參與決策的機(jī)制。在清算接管職能方面，存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作有利于推動(dòng)我國(guó)金融 體制的市場(chǎng)化改革，完善我國(guó)金融機(jī)構(gòu)退出制度安排， 實(shí)現(xiàn)問(wèn)題金融 資產(chǎn)處和機(jī)構(gòu)處置主體的外部化。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)主要是通過(guò)政府的全權(quán)干預(yù)處理來(lái)解決問(wèn)題金融 機(jī)構(gòu)的退出問(wèn)題，從實(shí)際效果來(lái)看，這種政府主導(dǎo)的做法不僅使政府 付出了巨大的處置成本，而且不利于完善

8、問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化退出 機(jī)制。從處置問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源來(lái)看，大部分來(lái)自于中央銀行的 純信用再貸款，財(cái)政處置成本的貨幣化不利于央行超脫于外獨(dú)立地執(zhí) 行貨幣政策，對(duì)貨幣政策目標(biāo)會(huì)產(chǎn)生一定的影響。而且隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)央行貨幣政策的獨(dú)立性要求在提 咼，這種做法的弊端也表現(xiàn)得越來(lái)越明顯。同時(shí)，這種處置方式在某種程度上縱容了金融機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介入彌補(bǔ)了處置主體和手段的欠缺， 通過(guò)外部化 的處置主體對(duì)不良債權(quán)的集中管理，提高了處置的效率，同時(shí)，也有 利于推動(dòng)處置方式的有益探索，將金融機(jī)構(gòu)的退出引向市場(chǎng)化的運(yùn)作 渠道。二、如何維持保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)作。存款保險(xiǎn)基金來(lái)源于初始資本金和

9、后續(xù)積累的保費(fèi)收入等資金 來(lái)源，是存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賴以發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。一般而言，存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)籌集和管理保險(xiǎn)基金應(yīng)該自求平衡。從各國(guó)的實(shí)際操作來(lái)看，存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的初始資本金大都依靠財(cái) 政的投入，并利用定期收取的保費(fèi)加以補(bǔ)充。當(dāng)保險(xiǎn)基金達(dá)到一定的規(guī)模時(shí)，允許政府和銀行收回其出資，考 慮到銀行承受的成本壓力，保費(fèi)率一般都確定在比較低的水平上， 因 此，單純依靠保費(fèi)的積累是一個(gè)相當(dāng)緩慢的過(guò)程?？梢钥隙ǖ氖?，相對(duì)而言保險(xiǎn)基金的規(guī)模一定是有限的。如果某個(gè)時(shí)期有大批的金融機(jī)構(gòu)出現(xiàn)問(wèn)題， 肯定會(huì)出現(xiàn)償付能力 不足的問(wèn)題。雖然許多國(guó)家都允許保險(xiǎn)基金在因突發(fā)情形出現(xiàn)償付能力不足 的時(shí)候，可以通過(guò)外部融資手段來(lái)充實(shí)

10、基金，如征收額外保費(fèi)、通過(guò) 合理?xiàng)l件向央行、財(cái)政部借款或在資本市場(chǎng)上籌資等。但存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該是一個(gè)獨(dú)立的法人主體， 來(lái)源于外部的資金 是存在使用條件和期限的， 出于維護(hù)保險(xiǎn)基金安全和穩(wěn)定的角度考慮， 如何保持自身的穩(wěn)定性和可維持性應(yīng)該是其極為關(guān)注的問(wèn)題。維持保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定關(guān)系到存款保險(xiǎn)制度有效性的發(fā)揮，因此， 必須采取一定的手段。目前，世界各國(guó)大都通過(guò)立法形式對(duì)運(yùn)營(yíng)、 管理和安全問(wèn)題做出 明確的規(guī)定。我國(guó)在設(shè)計(jì)存款保險(xiǎn)體系時(shí)， 應(yīng)當(dāng)重視這一環(huán)節(jié)， 可以適當(dāng)?shù)亟?鑒國(guó)外的一些規(guī)定和做法。美國(guó)的代位受償優(yōu)先權(quán)就是可供參考的一個(gè)例子。所謂代位求償權(quán)是指發(fā)生存款保險(xiǎn)制度約定的情形時(shí)， 存款保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)

11、在按照約定對(duì)存款人進(jìn)行了賠付之后， 取得優(yōu)先于一般債權(quán)人的 受償權(quán)利。代位求償權(quán)是美國(guó)上個(gè)世紀(jì) 80 年代美國(guó)銀行業(yè)危機(jī)的產(chǎn)物，其 立法的本意主要在于重新確定債權(quán)的清償順序， 減少的處置成本， 從 其實(shí)際的運(yùn)作來(lái)看， 這一制度在較少基金支出， 維護(hù)基金穩(wěn)定和安全 方面發(fā)揮了明顯的積極作用，有利于存款保險(xiǎn)制度職能的發(fā)揮。需要明確的是，存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅是買單人，同時(shí)也是債權(quán)人。 從維護(hù)保險(xiǎn)基金穩(wěn)定性和可維持性的角度來(lái)講， 在救助有問(wèn)題金 融機(jī)構(gòu)時(shí)， 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)損失分擔(dān)原則， 即應(yīng)該由問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)的股 東、債權(quán)人和國(guó)家財(cái)政共同承擔(dān)有問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)所造成的損失。1998 年以來(lái)，我國(guó)陸續(xù)關(guān)閉了一些存在

12、問(wèn)題的金融機(jī)構(gòu)，采取的手段大都是政府全權(quán)干預(yù)處理，財(cái)政買單，央行墊付資金，這種處 置手段使金融機(jī)構(gòu)過(guò)多地依賴救助，財(cái)政和央行承擔(dān)了巨大的成本， 沒(méi)有較好地體現(xiàn)損失分擔(dān)原則，原有經(jīng)營(yíng)者和股東沒(méi)有承擔(dān)相應(yīng)的責(zé) 任，這在一定程度助長(zhǎng)了金融機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。存款保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為新的問(wèn)題金融機(jī)構(gòu)的清算接管者，從維護(hù)保險(xiǎn)基金安全和利益的角度來(lái)講，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)金融機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者的監(jiān)管約束 以及對(duì)原有經(jīng)營(yíng)者和股東的事后懲戒， 應(yīng)該是積極的、有效率的不良 債權(quán)處置者，這也正是其在處置不良資產(chǎn)方面相對(duì)于政府和貨幣當(dāng)局 的優(yōu)勢(shì)所在。三、結(jié)語(yǔ)。隨著金融業(yè)的對(duì)外開(kāi)放以及競(jìng)爭(zhēng)的加劇， 我國(guó)的金融機(jī)構(gòu)將面臨 一個(gè)機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)并存的復(fù)

13、雜經(jīng)營(yíng)環(huán)境，建立適合我國(guó)國(guó)情的存款保險(xiǎn) 體系，并最大限度地減少這一制度的負(fù)面影響已經(jīng)成為共識(shí)。如上所述，存款保險(xiǎn)制度兼具正負(fù)兩面效應(yīng)，制度設(shè)計(jì)上的缺陷 會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響，甚至?xí)h(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)從這一制度中所能收獲的正 面影響，因此，存款保險(xiǎn)體系的設(shè)計(jì)和操作是一個(gè)需要全盤考慮的系 統(tǒng)工程。除了本文所述兩個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題以外，在設(shè)計(jì)有效的存款保險(xiǎn)體系 時(shí)，還面臨著保險(xiǎn)費(fèi)率的確定、參保范圍、參保標(biāo)的、參保方式和限 額、配套法律體系建設(shè)等一系列問(wèn)題，它們對(duì)于構(gòu)建有效的存款保險(xiǎn) 體系同樣是不可或缺的。同時(shí)，我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到，存款保險(xiǎn)制度本身并不能規(guī)范銀 行的經(jīng)營(yíng)， 也不能保證一個(gè)穩(wěn)健的金融體系， 其有效性的

14、發(fā)揮需要其 他監(jiān)管部門和手段的配合，它們共同組成了一國(guó)的金融安全網(wǎng)。目前，我國(guó)居民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)尚且不足， 金融機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者的風(fēng)險(xiǎn)意 識(shí)和管理風(fēng)險(xiǎn)的水平同國(guó)際水平相比也尚有明顯的差距， 如何適應(yīng)這 個(gè)國(guó)情，在存款保險(xiǎn)體系的具體設(shè)計(jì)上充分考慮其現(xiàn)實(shí)影響以及在促 進(jìn)金融機(jī)構(gòu)穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)、 提升其運(yùn)營(yíng)效率和競(jìng)爭(zhēng)能力方面的作用， 這比 簡(jiǎn)單地強(qiáng)調(diào)夸大這一制度的積極作用具有更大的意義。畢竟，現(xiàn)實(shí)永遠(yuǎn)比理論知道的更多。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率

15、中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia

16、,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。

17、簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

18、：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C

19、） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥

20、狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心

21、衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá)

22、 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿

23、腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌

24、肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型

25、、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)

26、變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查

27、、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人