補(bǔ)鈉爭(zhēng)議問(wèn)題

1、 閱讀使人充實(shí)，會(huì)談使人敏捷，寫(xiě)作使人精確。 補(bǔ)鈉情況 七版外科書(shū) p14 頁(yè)給的公式為：補(bǔ)鈉量 = （正常血鈉值 - 實(shí)測(cè)血鈉值） *體重 *o.6 或 0.5 七版內(nèi)科書(shū)給的公式是： 1. 補(bǔ)鈉量=（ 142mmol - 實(shí)測(cè)血鈉值） *體重*o.2 2. 補(bǔ)鈉量=（125mmo l- 實(shí)測(cè)血鈉值） *體重*0.6 外科書(shū)上的公式的要求是先按公式計(jì)算，然后第一天先計(jì)算所得的1/2 加生理 需要量， 而內(nèi)科學(xué)上的應(yīng)該就是當(dāng)天補(bǔ)液量，此外可能還需要加生理需要量 鈉的補(bǔ)充，應(yīng)該是分兩步的，第一步是在 6h 內(nèi)將鈉濃度補(bǔ)充到 120- 125mmol/L ，鈉的需要量（ mmol ）=（鈉的目標(biāo)濃

2、度 -實(shí)際濃度） 體重 kg 0.6 （女性為 0.5 ）。第二步就是在接下來(lái) 24h-48 小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)將鈉補(bǔ)充至正 常 24 小時(shí)鈉離子濃度升高不超過(guò) 8-10mmol/L 。 1、根據(jù)氯化鈉摩爾質(zhì)量 （58.5g/mol） 來(lái)?yè)Q算的： 假設(shè) 1g 氯化鈉相當(dāng)于 N mmol NaCl ，則 1000/N=58.5 N=1000/58.5=17.094017094017094017094017094017 即 17 mmol NaCl 相當(dāng)于 1 克氯化鈉。 外科學(xué)上有 ,一般濃度在 3-5%, 也有個(gè)別醫(yī)生敢用 10%的補(bǔ) 2、氯化鉀的摩爾質(zhì)量是 74.55g/mol ，同樣可以得出

3、 13.4mmol 鉀離子相當(dāng)于 1g 氯化鉀。 成人鉀的日需要量是 30004000mg ，指的是鉀離子還是鉀鹽如氯化鉀，應(yīng)該 是指氯化鉀。 補(bǔ)鈉過(guò)快會(huì)引起脫髓鞘病變 低鈉血癥的補(bǔ)液速度： 補(bǔ)液速度=體內(nèi)總水量（大約 60%體重） *需要的糾正速度（ 0.5-1mmol/hr ） 例如：一個(gè)體重 70 公斤的人 Na=60%*70kg*1mmol/hr =42mmol/hr =42*1000/513 有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢。 閱讀使人充實(shí)，會(huì)談使人敏捷，寫(xiě)作使人精確。 =3% 鹽水 82ml/hr 補(bǔ)納過(guò)快（大與 0.5mmol/hr ）可能導(dǎo)致中樞腦橋脫髓鞘 每小時(shí)不超過(guò) 2mol/

4、l ，否則容易發(fā)生脫髓鞘。使用激素的情況下可以補(bǔ)得大膽 一些 肯定是有濃度限制的。 1. 補(bǔ)鈉首選口服補(bǔ)鈉，安全，補(bǔ)充等滲液； 2. 口服或鼻飼有困難，或血鈉低于 120mmol/L ，需從靜脈補(bǔ)鈉，也以等滲鹽水 為主； 3. 補(bǔ)充高滲鹽的原則，多用 3高滲鹽，補(bǔ)液速度不能過(guò)快，以緩慢、勻速為 主，糾正低鈉速度不能過(guò)快，第一天只補(bǔ)缺失量的一半加生理需要量，經(jīng)過(guò) 3 5 天補(bǔ)到正常。以血鈉每小時(shí)升高 0.5mmol/L 的速席為宜，每天的血鈉升高 不要超過(guò) 20mmol/L ； 4. 缺鈉量推薦公式：（常用的如上面已經(jīng)介紹過(guò)） 公式一：（ 142mmol/L 實(shí)際血鈉值 mmol/L ）體重 k

5、g 0.2 公式二：（ 130mmol/L 實(shí)際血鈉值 mmol/L ）體重 kg 0.6 （女 0.5） 這兩個(gè)公式的缺點(diǎn)是得到的結(jié)果是 mol ，要換算成輸?shù)?3% 高滲鹽水量還要再算 一次，我將其中的換算加入后，得到從公式二的改良公式三，得到的結(jié)果是需 補(bǔ)充的 3高滲鹽水的 ml量，可根據(jù)需要一天內(nèi)補(bǔ)充需要量的 1/2 或1/3，非 常實(shí)用。 公式三：（ 130mmol/L 實(shí)際血鈉值 mmol/L ）體重 kg 1.1 （女 0.9） 如血鈉 110mmol/L 的 50kg 的女子，根據(jù)公式需補(bǔ)充 3% 高滲鹽水的量是 900ml ，可當(dāng)天補(bǔ)充 300400ml 高滲鹽生理需要的等滲

6、鹽水 5. 補(bǔ)鈉過(guò)快，會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥 腦橋中央髓鞘溶解癥，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性 四肢癱、假性球麻痹、閉鎖綜合癥等，雖然少見(jiàn)，但預(yù)后差，所以補(bǔ)鈉雖小， 仍需慎重！ 應(yīng)注意掌握糾正低鈉血癥的速度，以防中央橋腦髓鞘質(zhì)溶解癥（ CPM ）發(fā)生。 每天提高血鈉值不宜超過(guò) 12mmol/L ，按每小時(shí) 2mmol/L 的速度糾正到 120 130mmol/L 水平是比較安全的。 總量 100ml ，溶質(zhì)是 3g就 ok了呀。 比如說(shuō) 0.9%鹽水90ml+20%鹽水 10ml 0.9% 鹽水 80ml+20% 鹽水 20ml 有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢。 閱讀使人充實(shí)，會(huì)談使人敏捷，寫(xiě)作使人精確。 一般是

7、在 120mmol 以下用百分之三到五的溶液，以每小時(shí)不超過(guò) 3mmol ，補(bǔ) 到 125mmol 以上，可選用生理鹽水或糖加濃鈉慢慢補(bǔ) 缺鈉性低鈉血癥 （非稀釋性低鈉 ）常發(fā)生于大量利尿后 , 屬于容量減少性低鈉 , 尿少 而比重高 ,治療應(yīng)于補(bǔ)充鈉鹽 .這是臨床上最多見(jiàn)的類型 . 而稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫 ,此時(shí)鈉水儲(chǔ)留 ,而水儲(chǔ)留多于鈉儲(chǔ)留 ,尿少而 比重低 ,見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者 , 前者治療應(yīng)于補(bǔ)充鈉鹽 , 后者應(yīng)嚴(yán)個(gè)限制入水量 ,此時(shí)常伴有利尿劑抵抗 ,直至再大的利尿劑也無(wú)反應(yīng) 兩者的治療原者是不同的 . 在外科實(shí)習(xí)時(shí)，翻到外科書(shū)上的補(bǔ)液章里見(jiàn)到： 低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：需補(bǔ)充

8、的鈉量 =【血鈉的正常值（ mmol/L）- 血鈉測(cè)的值】 *體重（ Kg）*0.6（女性為 0.5） 開(kāi)始覺(jué)的為什么男的是 *0.6 ，女的 *0.5；后來(lái)在病理生理書(shū)上看到男性成人水約 占體重的 60%，而女性因皮下脂肪比較豐富，水僅約占體重的 50% ，自以為得 到解釋了。但是看到體液中主要的電解質(zhì)及其分布時(shí) ,又納悶了，書(shū)中講到：血 漿及間質(zhì) -淋巴液的 Na+ 濃度在 142-145mmol/L, 而細(xì)胞內(nèi)液 Na+的濃度僅約 10mmol/L; 查了下生理書(shū)，上面講到：人體約 2/3 的體液分布在細(xì)胞內(nèi)，其余 1/3 分布在細(xì)胞外，為細(xì)胞外液。 在低滲性缺水的情況下，應(yīng)該丟的 Na

9、+ 主要是細(xì)胞外液中的 Na+ ，就算等比例 算的話，細(xì)胞中丟的 Na+ 也是比較少的；那么公式中的系數(shù)應(yīng)該粗略的修正 為： 0.6*1/3=0.2 ，那么： 需補(bǔ)充的鈉量 =【血鈉的正常值（ mmol/L）- 血鈉測(cè)的值】 *體重（ Kg）*0.2； 這樣的話修正后的補(bǔ)鈉公式便與書(shū)本上的公式中的補(bǔ)鈉量相差 3 倍 哪敢懷疑這么多年下來(lái)的書(shū)會(huì)出錯(cuò)，后來(lái)在醫(yī)院辦公室的電腦里查了一下 NaCl 的使用說(shuō)明，里面剛好有低滲性缺水的補(bǔ)鈉公式：上面的公式正是我推的公 有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢。 閱讀使人充實(shí)，會(huì)談使人敏捷，寫(xiě)作使人精確。 式： 需補(bǔ)充的鈉量 =【血鈉的正常值（ mmol/L）- 血鈉

10、測(cè)的值】 * 體重（ Kg） *0.2 ；于是懷疑書(shū)本可能出錯(cuò)了。 以上是一個(gè)實(shí)習(xí)生的愚見(jiàn)，有不對(duì)的地方望前輩專家們批評(píng)指導(dǎo)。（希望能給 個(gè)鼓勵(lì)分，謝謝?。?1.說(shuō)明書(shū)中的 0.2 的補(bǔ)鈉量只是當(dāng)血鈉低于 120 時(shí),6h 內(nèi)補(bǔ)到 120-125 的所需鈉 量,和外科教材中總鈉量無(wú)個(gè)人認(rèn)為無(wú)太大沖突 2.至于為什么是 0.6 我也很暈了 現(xiàn)在 但也要考慮失水 ,還有細(xì)胞內(nèi)外水 -鈉交換 的問(wèn)題 ,糾結(jié) 當(dāng)發(fā)生低滲性缺水時(shí)，細(xì)胞外液的滲透壓降低，水分會(huì)流向細(xì)胞內(nèi)部，這樣也 可以導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的鈉離子濃度變低不會(huì)還是 10mmol/L ，這時(shí)細(xì)胞外液當(dāng)然鈉 離子濃度也會(huì)低于 135mmol/L ?？v觀

11、細(xì)胞內(nèi)外鈉離子濃度變化，都是變低了。 而我們計(jì)算時(shí)用 “血鈉的正常值（ mmol/L）- 血鈉測(cè)的值 ”實(shí)際上就是通過(guò)細(xì)胞外 鈉離子濃度變化間接反映了整個(gè)體液的鈉離子濃度的降低。所以教科書(shū)上的公 式應(yīng)該是合理的，畢竟臨床實(shí)踐證明確實(shí)如此。 談?wù)勎椰F(xiàn)在的理解：從定義看 ,低滲性缺水時(shí)機(jī)體水鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失 水，故血清鈉低于正常范圍。 那么低滲性缺水可以看作是 “等滲性缺水鈉丟失 ”兩個(gè)成分。首先， “鈉丟失 ”那 部分的鈉的估算本人還是認(rèn)為應(yīng)該是： 【血鈉的正常值（ mmol/L）-血鈉測(cè)的值】 *體重（ Kg）*0.2；至于等滲性缺水那 部分帶走的鈉要根據(jù)患者失水的推算，比如人體丟失體重 5% 的液體，按 60Kg 體重計(jì)算的話，等滲性缺水的部分丟失