P17口腔科申請(qǐng)書

1、P17北京地區(qū)專科醫(yī)師口腔科培訓(xùn)基地申請(qǐng)書（試行 ）醫(yī)院名稱醫(yī)院負(fù)責(zé)人主管部門負(fù)責(zé)人 培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人 主管部門聯(lián)系電話E-mail 地址申請(qǐng)日期北京市衛(wèi)生局監(jiān)制填 表 說 明1. 培訓(xùn)基地的申報(bào)和認(rèn)定以?？茷閱挝?。 凡符合申報(bào)條件的學(xué)科 應(yīng)認(rèn)真填寫北京地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地申請(qǐng)書。一式四份加蓋公 章后上交北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)專科培訓(xùn)部2. ?？婆嘤?xùn)基地所在科室下設(shè)相應(yīng)的亞?？疲▽I(yè)組）名稱：如 內(nèi)科下設(shè)的心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科與代謝病科等 亞?？疲▽I(yè)組） 。申報(bào)普通?？颇夸浽斠姳?1。3. 申請(qǐng)書 申請(qǐng)書中凡要求填寫的收治病人數(shù)、床位使用率、門、急診工作量 等，均按照本院上一年度

2、工作報(bào)表如實(shí)填寫。（ 1）表 2 培訓(xùn)基地所在醫(yī)院基本情況：聯(lián)系人可寫主管院長或主 管部門負(fù)責(zé)?？漆t(yī)師培訓(xùn)人員的姓名。（2）表 3 醫(yī)院科室設(shè)置：應(yīng)包括醫(yī)院所設(shè)置的臨床科室和醫(yī)技科 室等。（3）表 4 組織機(jī)構(gòu)：應(yīng)填寫院級(jí)、主管培訓(xùn)部門、專業(yè)科室三 級(jí)機(jī)構(gòu)。（4）表 5 培訓(xùn)基地支撐條件：其中是否能解決住院醫(yī)師工資；醫(yī) 師資格和注冊(cè)管理，是針對(duì)招收社會(huì)化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。而其中能否解 決住院醫(yī)師各種補(bǔ)貼，是指對(duì)外院送入本培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師。（5）表 6 填寫自評(píng)報(bào)告：應(yīng)涵蓋培訓(xùn)基地簡介、師資隊(duì)伍、教學(xué)、 科研狀況等評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的全部內(nèi)容。并經(jīng)過醫(yī)院審核、蓋章后有效。（ 6）表 7 培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簡介

3、：指本科室主要負(fù)責(zé)?？漆t(yī)師培訓(xùn) 工作的現(xiàn)任科主任，并按表中內(nèi)容認(rèn)真填寫。（ 7）表 9 醫(yī)院應(yīng)配備設(shè)備：如醫(yī)院還有其它大型設(shè)備可另填寫在 空格中。（8）表 10培訓(xùn)基地專有醫(yī)療設(shè)備： 指本專業(yè)科室配備的醫(yī)療設(shè)備（9）表 11 疾病和臨床基本技能種類及數(shù)量：應(yīng)按照上一年度疾病統(tǒng)計(jì)報(bào)表如實(shí)填寫4. 填寫申報(bào)表內(nèi)容，應(yīng)屬實(shí)、詳盡、不漏項(xiàng) 表 1 本次申報(bào)普通?？颇夸洠浩胀▽？?內(nèi)科2外科3婦產(chǎn)科4兒科5急診科6神經(jīng)內(nèi)科7皮膚科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11兒外科12康復(fù)醫(yī)學(xué)科13麻醉科14醫(yī)學(xué)影像科15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科16臨床病理科17口腔科18全科醫(yī)學(xué)科19醫(yī)院藥師表 2 培訓(xùn)基地所在醫(yī)院基本情況表醫(yī)

4、院地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱1. 醫(yī)院資質(zhì)： （在符合的項(xiàng)目方框內(nèi)劃“”）醫(yī)院類型綜合醫(yī)院專科醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院其他：醫(yī)院級(jí)別三級(jí)二級(jí)一級(jí)其他：醫(yī)院性質(zhì)公立醫(yī)院民營醫(yī)院私立醫(yī)院其他：經(jīng)營方式營利非營利其他：2. 教學(xué)條件：年門診量萬人次年出院病人數(shù)：萬人次編制總床位數(shù)張實(shí)際開放總床位數(shù)張教學(xué)用房：（在符合的項(xiàng)目方框內(nèi)劃“”）20-30 座位椅間數(shù) 30-40 座位椅間數(shù) 40 座位椅以上間數(shù) 圖書館藏書種類： 種藏書數(shù)量：冊(cè)醫(yī)學(xué)信息檢索條件（請(qǐng)具體說明）表 3 醫(yī)院科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置名稱床位數(shù)（張）醫(yī)院科室設(shè)置名稱床位數(shù)（張）注：1 包括醫(yī)院所設(shè)其他（醫(yī)技）等科室2 請(qǐng)按普通?？萍皝唽？铺?/p>

5、寫表 4 組織管理組織機(jī)構(gòu)名稱組織管理職責(zé)范圍負(fù)責(zé)人姓名現(xiàn)有住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度、培訓(xùn)實(shí)施計(jì)劃、考試考核等（請(qǐng)列出具體名稱）：表 5 支撐條件 （在是或否欄處劃“”）項(xiàng) 目 內(nèi) 容是否劃“是”者請(qǐng)?zhí)顚懢唧w數(shù)值能提供用于培訓(xùn)基地建設(shè)和管理經(jīng)費(fèi)萬元/年能否解決住院醫(yī)師住宿平方米/人是否能解決住院醫(yī)師工資元/人/月是否能解決住院醫(yī)師夜班費(fèi)、伙食補(bǔ)貼及各種生活補(bǔ)貼元/人/月能否解決住院醫(yī)師的醫(yī)師資格和注冊(cè)管理已開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的經(jīng)驗(yàn)?zāi)昱嘤?xùn)基地承擔(dān)?？漆t(yī)師培訓(xùn)能力名年表 6 培訓(xùn)基地自評(píng)報(bào)告（可另附頁） 自評(píng)報(bào)告內(nèi)容包括：培訓(xùn)基地簡介：如床位數(shù)、專業(yè)設(shè)置、年收治病人、門、 急診量等。師資隊(duì)

6、伍情況 教學(xué)、科研狀況 以往培訓(xùn)工作情況培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簽字： 醫(yī)院審核意見（蓋章）年月日姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱職務(wù)擔(dān)任導(dǎo)師碩士導(dǎo)師 博士導(dǎo)師 其他（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）工作簡歷教學(xué)簡歷近五年內(nèi)獲得的 ?。ㄊ校┘?jí)及其 以上科研、教學(xué) 等成果獎(jiǎng)名稱、 級(jí)別及獲獎(jiǎng)年度本人曾開展過哪些相關(guān)的研究和發(fā)表過哪些相關(guān)、相近的文章本人曾開展過 哪些相關(guān)或相近 的培訓(xùn)表7培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簡介表 8 輪轉(zhuǎn)科室概況床位數(shù)（張）椅位數(shù)（張）師資人數(shù)（名）醫(yī)療情況科室有無主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師年收治病人數(shù)（人次）床位使 用率平均 住院日年門診量（人次）年急診量（人次）牙體牙髓科牙周科兒童口腔科口腔黏膜科口腔頜面外科口腔修復(fù)

7、科口腔正畸科口腔頜面影像科口腔預(yù)防科口腔急診表 9 相關(guān)科室及其條件相關(guān)科室或治療室有無配套設(shè)施或設(shè)備名稱相關(guān)技術(shù)人員數(shù)（名）主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師急診科或配備心電監(jiān)護(hù)設(shè)備的急診科或心電監(jiān)護(hù)室放射（影像）科（有從事口腔放射影像工作的專業(yè)人員）病理科（有側(cè)重口腔病理診斷工作的專業(yè)人員）檢驗(yàn)科藥劑科表 10 培訓(xùn)基地專有醫(yī)療設(shè)備 醫(yī)院應(yīng)配備設(shè)備設(shè)備名稱臺(tái)數(shù)設(shè)備名稱臺(tái)數(shù)牙科診療椅牙髓活力測(cè)定所需設(shè)備根管治療所需器械銀汞攪拌機(jī)光敏樹脂充填照射燈牙周探針超聲潔牙機(jī)齦上和齦下深刮器牙科印模制取托盤牙科模型制作設(shè)備及技工設(shè)備常用牙科器械、材料、藥品等表 11疾病和臨床基本技能種類及數(shù)量專業(yè) 科室治療或操

8、作項(xiàng)目名稱年操作 例數(shù)治療或操作項(xiàng)目名稱年操作 例數(shù)口腔預(yù)防科預(yù)防性充填（包括非創(chuàng)傷性充填）兒童口腔健康狀況調(diào)查局部涂氟預(yù)防咨詢菌斑控制示范針對(duì)不同病種和個(gè)體的系統(tǒng)保健菌斑染色牙髓和根尖病治療：齲病治療：活髓保存治療單面各類型齲洞充填干髓術(shù)復(fù)面各類型齲洞充填塑化治療前牙光敏樹脂充填前牙根管治療后牙根管治療根尖手術(shù)牙周科全口齦上潔治全口齦下刮治牙周手術(shù)松牙暫時(shí)固定牙周檢查及治療設(shè)計(jì)（系統(tǒng)病例）兒童齲病治療 :兒童牙髓和根尖病治療藥物涂布治療乳牙冠髓切斷兒童口腔科窩溝封閉乳牙根管治療乳前牙充填治療年輕恒牙根誘導(dǎo)形成乳磨牙充填治療兒童咬合誘導(dǎo)兒童前牙外傷處理絲圈保持器粘膜腔口復(fù)發(fā)性口腔潰瘍慢性唇炎科扁平苔蘚白斑皰疹性口炎天皰瘡口腔白念珠菌感染其他專業(yè) 科室治療或操作項(xiàng)目名稱年操 作例 數(shù)治療或操作項(xiàng)目名稱年操作 例數(shù)口腔頜面外科常見口腔麻醉（傳導(dǎo)阻滯、 浸潤麻醉）及拔牙阻生牙、埋伏牙或復(fù)雜牙拔除牙槽突手術(shù)各類門診小手術(shù)口腔修復(fù)科全口義齒烤瓷橋單頜 ?總義齒后牙鑄造冠可摘局部義齒后牙鑄造烤瓷冠（或全瓷冠）樁核（甲）冠口腔 頜面 影像 科根尖片投照常用口腔 X 線片（全景片、華氏位、顴弓切線位、下頜骨正側(cè)位等）CT片口腔 正畸 科活動(dòng)矯正器的制作固定矯治器臨床簡單操作， 包括黏帶環(huán)、結(jié)扎、粘