抗凝治療心房顫動患者的分級規(guī)范化管理

1、抗凝治療心房顫動患者的分級規(guī)范化管理 在非瓣膜性心房顫動患者的前瞻性臨床研究中， 華法林目標(biāo) 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 23時嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年 1.4% 3.4%,顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 0.4%0.8%。使用華法林患者中， 治療窗內(nèi)時間（TTR也是長短各異。我科開展了醫(yī)院與社區(qū)聯(lián) 合進(jìn)行心房顫動的規(guī)范化管理的研究， 希望通過三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對 社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)提高社區(qū)醫(yī)生的診療與疾病管理水平， 對社區(qū)心 房顫動患者進(jìn)行規(guī)范化的管理，指導(dǎo)INR監(jiān)測、患者用藥及并發(fā) 癥的處理，從而提高患者依從性，提高對心房顫動患者抗凝率， 提高抗凝TTR減少腦卒中的發(fā)生。 1 資料與方法 1.1 一般資料： 201

2、4 年 4 月至 2015 年 6 月在本院就診的心 房顫動患者 142 例，分布于 22 個社區(qū)。篩選條件： 1）居住于富 陽區(qū)轄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)； 2）在我院或其他醫(yī)院確診為慢性持續(xù)性或陣發(fā) 性心房顫動患者，CHA2DS2-VAS評分1分；3）符合隨訪條件； 4）志愿參加培訓(xùn)并接受社區(qū)醫(yī)生管理。符合上述條件者入選為 觀察組，僅符合第 2、 3 項(xiàng)者入選為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)： 1）同時 患有惡性腫瘤、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病等；2）有 腦卒中病史，目前有偏癱者； 3）年齡 90 歲者； 4）圍術(shù)期（含 眼科與口腔科手術(shù)）或外傷； 5）明顯肝腎功能損害； 6）凝血功 能障礙伴有出血傾向； 7）活動

3、性消化性潰瘍； 8）妊娠； 9）其 他出血性疾病。其中觀察組 74 例，分布于 8個社區(qū)，男 34 例， 女 40例，平均年齡( 76.64 8.76 )歲；對照組 68 例，分布于 22個社區(qū)，男 33例，女 35 例，平均年齡( 75.01 10.25 )歲， 兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P0.05 )。 1.2 方法： 1.2.1 社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)：先對社區(qū)醫(yī)生心房顫動基礎(chǔ)知識及抗 凝管理方法進(jìn)行摸底測試。然后集中進(jìn)行授課， 3 個月后再次測 試。然后根據(jù)情況，分別由導(dǎo)師對各個社區(qū)分別授課，半年后再 次對社區(qū)醫(yī)生心房顫動知識測試。分別對社區(qū)醫(yī)生集體培訓(xùn) 4 次， 1次導(dǎo)師下社區(qū)，

4、針對幾個相應(yīng)社區(qū)醫(yī)生做小范圍的培訓(xùn)， 培訓(xùn)的內(nèi)容包括：心房顫動的定義，心電圖表現(xiàn)，主要的危害， CHA2DS2-VAS評分，HAS-BLE出血風(fēng)險評分，抗凝藥的調(diào)整方 法，以及并發(fā)癥的識別與處理，轉(zhuǎn)診的時機(jī)，并對社區(qū)醫(yī)生發(fā)放 講義及進(jìn)行業(yè)務(wù)考核。 建立專門的微信群， 所有參與課題的醫(yī)生 進(jìn)群，有問題群討論。 富陽區(qū)衛(wèi)計局早在多年前就開創(chuàng)性的從我 院選派了溝通能力較強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員常駐社區(qū)， 我們利用這批人員 作為本院課題組成員與社區(qū)醫(yī)生的聯(lián)系紐帶。 1.2.2 患者隨訪管理： 在入組病例時， 登記所有患者的姓名、 社區(qū)、性別、年齡、高血壓、糖尿病、肝功能、腎功能、腦血管 疾病或短暫性腦缺血( TI

5、A )、其他血栓疾病、血管病變、心力 衰竭、初始INR。觀察組患者在本院監(jiān)測第 1次INR, 口服華法 林1.5mg，1周到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)生處隨訪，監(jiān)測 INR，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī) 生做好登記，每次劑量調(diào)整為 1/4 片， INR3.0 時減少 1/4 片。 當(dāng)出現(xiàn)出血事件及血栓事件時做好登記， 并聯(lián)系課題組醫(yī)生。 對 照組的華法林初始劑量為 3mg每日一次，在我院心內(nèi)科門診隨 訪，由接診醫(yī)生做好隨訪情況登 ?。華法林劑量調(diào)整方案及 INR 監(jiān)測時間密度由門診醫(yī)生自行決定。達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定前均每周監(jiān)測 INR。連續(xù)2周INR監(jiān)測值在23之間，視為INR達(dá)標(biāo)。 1.2.3 隨訪時間：所有患者隨訪 1 年，兩組隨訪

6、時間相同。 1.2.4 轉(zhuǎn)診條件：本研究實(shí)質(zhì)為適宜技術(shù)的社區(qū)推廣，希望 通過研究， 讓社區(qū)醫(yī)生在隨訪中掌握華法林的調(diào)整方法， 另外還 需讓社區(qū)醫(yī)生及時識別患者病情的危險程度， 以最快速度轉(zhuǎn)診至 上級醫(yī)院，使患者能夠及時接受治療。如血栓事件、明顯的出血 并發(fā)癥。 1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用 SPSS22.0版統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進(jìn)行 處理，計量資料用（xs）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計數(shù)資 料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P0.05），見表1。 2.2 兩組華法林使用情況：觀察組初次達(dá)標(biāo)時間顯著長于對 照組（P0.05 ）。觀察組中有6例中途停用華法林，占 8.11%, 對照組有 10例停用華法林，占 14.71%，高

7、于觀察組，但兩組間 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。停用的原因分別為患者要求、死 亡、改服新型抗凝劑、 改阿司匹林及氯吡格雷、 小出血， 見表 2。 2.3兩組TTR比較：觀察組為57.34%高于對照組54.12%（ P0.05）; 觀察組高于TTR比例為9.14%,低于對照組的10.37%,仍無統(tǒng)計 學(xué)意義（P0.05），見表3 2.4 社區(qū)醫(yī)生心房顫動抗凝管理水平：心房顫動基礎(chǔ)知識， 通過培訓(xùn)，在 67.80%的基礎(chǔ)上， 3 個月后升為 86.44%，半年后 上升為 100%。心房顫動抗凝管理辦法，通過培訓(xùn)，在 35.60%的 基礎(chǔ)上， 3 個月后上升為 71.19%，半年后上升為 91.

8、53%，見表 4。 3 討論 近 11 年心房顫動患病率增加 20 倍，心房顫動腦卒中患者增 加 13 倍?？顾ㄖ委熓菧p少腦卒中最為有效的治療手段。目前通 過卒中危險評分作為選擇心房顫動患者抗栓治療方案的依據(jù)。 國 際上主流的評分方法為 CHADS評分系統(tǒng)以及由此修改而來的 CHA2DS2-VAS評分系統(tǒng)。CHADS評分系統(tǒng)簡單易用，但 CHA2DS2-VAS評分系統(tǒng)更加全面可靠，即有利于找出腦卒中的 高危人群， 加以抗凝治療使患者獲益， 也可更準(zhǔn)確地評估出那些 低危人群。 使其不需接受不必要的抗凝治療。 因此 CHA2DS2-VASc 評分法較CHADS評分法能更好地預(yù)測非瓣膜性心房顫動患者

9、發(fā) 生腦卒中的風(fēng)險， 從而采取預(yù)防用藥， 更有效地降低腦卒中的發(fā) 生。 本文采用了 CHA2DS2-VAS評分法，因?yàn)槲覀優(yōu)槊總€患者制 定了心房顫動信息隨訪卡，有了這個卡片，使之更科學(xué)、簡便、 易行。 華法林仍然是目前最主要的心房顫動患者預(yù)防卒中的抗凝 藥物。但目前國內(nèi)外心房顫動患者的抗凝比例卻非常的不樂觀。 美國一項(xiàng)薈萃分析顯示，心房顫動抗凝比例不足60%。顧劍云等 調(diào)查了上海同濟(jì)醫(yī)院 2012年 1月至 2013年 12月的住院患者， 結(jié)果 2451例非瓣膜性心房顫動患者， 1716 例（70.0%）患者 CHADS2 評分2分，其中服用華法林的有 565例（32.92%）; 2113例 （86.1%）患者CHA2DS2-VAS評分2分，其中服用華法林的有 569 例（ 26.93%）。井然等調(diào)查了北京地區(qū)心房顫動患者抗凝情 況，發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院口服抗凝率為 32.66%，而非三級醫(yī)院僅為 7.32%。 各種研究表明，華法林只有在INR控制于23之間才能在 抗凝有效性及安全性之間達(dá)到最佳平衡。TFR指的是患者INR在 23這個治療窗內(nèi)的時間占總時間的百分比。國外報道TTR在 29%75% 本文采用Ro