計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置申請表

1、計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置申請表申請單位:擬設(shè)置機(jī)構(gòu)：地址：擬設(shè)機(jī)構(gòu)的名稱選址所有制形式擬設(shè)床位擬開展服務(wù)項目資金來源及投資總額注冊資金其他提交文件目錄：（1）（2）（3）（4）（5）申請單位：年 月 日（章）計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號： 字（ ）第經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項設(shè)置計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)： 名 稱：地 址：床位數(shù)：服務(wù)項目：投資總額：注冊資金： 其 他： 本批準(zhǔn)書有效期至 年 月 日止。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)： （章） 年 月 日編號 ： 計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請表申請單位名稱 所有制性質(zhì) 上級主管部門 地 址 聯(lián) 系 電 話 中華人民共和國國家計劃生育委員會制般情況單位名稱（全稱

2、）批準(zhǔn)文號地址郵政編碼電話所有制形式上級主管部門法疋代表人姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)歷主要負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)技術(shù)職務(wù)最高學(xué)歷、房屋、科室、床位情況:占地 面 積工作用房建筑面積其中業(yè)務(wù)用房面積手術(shù)室建筑面積工作用房系自建劃撥租用其他床位數(shù)固定資產(chǎn)及流動資金固定資產(chǎn)萬元流動資金萬元設(shè) 置 科室（科室名稱）三、設(shè)置情況：（一）基本設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量1、手術(shù)床（張）7、電動吸引器（臺）2、四孔以上無影燈（臺）&腳踏吸引器（臺）3、手術(shù)器械臺（臺）9、高壓消毒鍋（臺）4、輸氧設(shè)備（套）10、急救車（輛）5、B型超聲診斷儀11、康復(fù)床（張）6、顯微鏡（臺）12、麻醉機(jī)（臺）

3、（二）主要器械和設(shè)備名稱數(shù)量型號價值（可續(xù)頁）四、人員情況姓名性別年齡文化程度及畢業(yè)院校專業(yè)職務(wù)及職稱取得何種資格證書備注五、申報服務(wù)項目（打）1、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪2、避孕藥具服務(wù)3、避孕藥具的醫(yī)學(xué)檢查4、放置宮內(nèi)節(jié)育器（ IUD）5、取出宮內(nèi)節(jié)育器（ IUD）6、人工流產(chǎn)術(shù)：（ 1）負(fù)壓吸宮術(shù)（ 2）鉗刮術(shù)（ 3）米非司酮藥物流產(chǎn)術(shù)（ 4）其它7、輸精管絕育術(shù)（ 1）輸卵管結(jié)扎術(shù)（ 2）輸卵管粘堵術(shù)（ 3）其它8、輸卵管絕育術(shù)（ 1）輸卵管結(jié)扎術(shù)（ 2）腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)（ 3）其它9、引產(chǎn)術(shù)（ 1）利用諾羊腹腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)（ 2）水囊引產(chǎn)術(shù)3）其它10、輸精管復(fù)通術(shù)11、輸卵管復(fù)通術(shù)12、皮下埋植避孕術(shù)：（1）左炔諾孕酮皮下埋植（2）其它13、不育癥診治14、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反應(yīng)診治15、其它生殖保健服務(wù)項目提交的有 關(guān)證件 （或復(fù)印 件）清單1、機(jī)構(gòu)設(shè)置批文2、其他主管部門意見負(fù)責(zé)人：（部門印章）年月日發(fā)證部 門材料 審查意見負(fù)責(zé)人：（部門印章）年月日評審小 組評審（注明 技術(shù)服 務(wù)許可項目評審組組長（簽名）：年 月日評審組成員發(fā)證部門審批意見登記號經(jīng)辦人（簽名）：負(fù)責(zé)人：（部門印章）年 月日批準(zhǔn)文號：字（）第號