外科總論-普外科-第三章 案例分析-水、電解質(zhì)紊亂

1、 案例分析 融合教材 1 水、電解質(zhì)紊亂 2 案例分析 目錄 現(xiàn)病史 體格檢查 輔助檢查 思考題 解題思路 01 02 03 04 05 05 06 診療經(jīng)過(guò) 現(xiàn)病史 3 病人女性，21歲，學(xué)生。因“間歇性腹痛1年余，再發(fā)并加重2周”來(lái)我院就診。大約1年前， 病人始感乏力、午后低熱、盜汗，后出現(xiàn)腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為結(jié)核，并經(jīng)抗結(jié)核治療后 癥狀好轉(zhuǎn)。近2周，病人感腹痛再次發(fā)作，較前加重，疼痛部位主要位于臍周及右下腹，性質(zhì)為隱 痛，陣發(fā)性加劇，伴有腹脹、頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為含膽汁消化液。自本次發(fā)病以來(lái)，僅少量 飲水，未進(jìn)食，睡眠差，精神萎靡，尿少，近3天肛門無(wú)排氣、排便。近1年來(lái)，體重

2、下降約5kg。 既往史無(wú)特殊。否認(rèn)其他傳染病史、手術(shù)史、外傷史、食物藥物過(guò)敏史。末次月經(jīng)為入院前1周。 否認(rèn)家族遺傳性、傳染性疾病史。 01 體格檢查 4 體溫37.6、血壓95/60mmHg、脈搏102次/分、呼吸24次/分。病人面色蒼白，眼窩內(nèi)陷，皮膚 彈性差。心肺未及明顯異常。腹部飽滿，未及胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右下腹壓痛明顯，無(wú)明顯肌 緊張，可觸及10cm10cm的腫塊，界不清，活動(dòng)度差；肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脾臟肋下未觸及；移動(dòng) 性濁音陰性；腸鳴音弱；雙側(cè)腹股溝未及腫塊；直腸指診未及異常。 02 輔助檢查 5 血常規(guī)檢查：WBC：11.2 109/L，Hb：92g/L 血生化檢查： ALB

3、：30g/L，血鉀：3.5 mmol/L，血鈉：131mmol/L，血氯：90mmol/L 腹部CT平掃：腹盆腔少許積液，右下腹腫塊，小腸梗阻 03 診療經(jīng)過(guò) 6 入院診斷：結(jié)核性腹膜炎伴有腸梗阻 治療經(jīng)過(guò)：予以急診剖腹探查，術(shù)后禁食，并連續(xù)做胃腸減壓5天，共引出3000ml消化液，平均每 天靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖氯化鈉液）2500ml。術(shù)后2周，病人出現(xiàn)腹脹、心慌、軟弱無(wú)力、不能行走 實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀：2.4 mmol/L、血鈉：140 mmol/L、血氯：88 mmol/L 心電圖檢查：S-T段壓低、T波低平和增寬、有U波 04 思考題 7 一、病人發(fā)生了何種類型的水電解質(zhì)代謝紊亂？判斷依據(jù)

4、是什么？ 二、導(dǎo)致上述水電解質(zhì)代謝紊亂的原因是什么？ 三、下一步的治療方案是什么？ 05 解題思路 8 一、病人發(fā)生了何種類型的水電解質(zhì)代謝紊亂？判斷依據(jù)是什么？ （1）治療前等滲性脫水，判斷依據(jù)：頻繁嘔吐，腸梗阻、胃液抽吸為低血容量的原因； 脈搏細(xì)速，血壓下降，面色蒼白，眼窩內(nèi)陷，尿少，均為低血容量表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血鈉： 131mmol/L。（2）治療后出現(xiàn)低鉀血癥，判斷依據(jù)：禁食，胃腸減壓5天，為低血鉀原因；術(shù) 后液體治療時(shí)，未相應(yīng)的補(bǔ)鉀；病人出現(xiàn)心慌、腹脹、肌肉軟弱無(wú)力、不能行走等癥狀，為低鉀 血癥的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血鉀2.4mmol/L；心電圖檢查顯示S-T段壓低、T波低平

5、和增 寬、有U波，為低血鉀心電圖表現(xiàn)。 06 解題思路 9 二、導(dǎo)致上述水電解質(zhì)代謝紊亂的原因是什么？ （1）治療前等滲性脫水，原因：病人因腹痛、腹脹，不能正常飲食；頻繁嘔吐至大量消 化液丟失，容易導(dǎo)致脫水； 腸梗阻重要的病理生理改變，就是體液丟失，同樣可以導(dǎo)致病人脫 水。（2）治療后低鉀血癥，原因：病人一直處于禁食狀態(tài)，無(wú)法經(jīng)口攝入鉀；且持續(xù)胃腸減壓， 也導(dǎo)致鉀的丟失；術(shù)后液體治療時(shí)，未相應(yīng)的補(bǔ)鉀。這些因素共同作用，導(dǎo)致血鉀降低。 06 解題思路 1 0 三、下一步的治療方案是什么？ 病人的血鉀為2.4mmol/L，表面上丟失的是細(xì)胞外鉀，實(shí)際上機(jī)體已處于較嚴(yán)重的缺鉀狀態(tài)， 要予以補(bǔ)充，由于病人處于禁食+胃腸減壓狀態(tài)，不