《IV期原發(fā)性肺癌中國治療指南（2021年版）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改21.IV期原發(fā)性肺癌中國治療指南（2021年版）要點原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是中國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。國家癌癥中心2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年中國新發(fā)肺癌病例約為78.7萬例，發(fā)病率為57.26/10萬，位于惡性腫瘤發(fā)病率第1位；其中男性52.0萬例，發(fā)病率為73.90/10萬，居惡性腫瘤第1位；女性6.7萬例，發(fā)病率為39.78/10萬，居惡性腫瘤第2位。2020年中國肺癌死亡人數(shù)約為63.1萬例，死亡率為45.87/10萬，位于惡性腫瘤死亡的第1位。國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2020年制定了第八版肺癌TNM分期。美國醫(yī)療保險監(jiān)督、流行

2、病學和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫顯示，在初診時約57的肺癌患者已經(jīng)發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移。因此，期患者的治療是肺癌治療體系的重要組成部分，也是近年來肺癌治療領(lǐng)域研究進展最多的部分。一、臨床表現(xiàn)IV期肺癌患者可出現(xiàn)刺激性干咳、咯血、胸痛、發(fā)熱和氣促等。當腫瘤在胸內(nèi)蔓延侵及周圍組織時，可導(dǎo)致喉返神經(jīng)壓迫、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納氏綜合征、胸腔積液和心包積液等病理性改變導(dǎo)致的臨床癥狀。遠處轉(zhuǎn)移至腦、骨、肝、腎上腺及其他器官時，可引起相應(yīng)器官轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。二、體格檢查除肺癌局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的體征外，部分期肺癌患者可出現(xiàn)杵狀指（趾）、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和聲音嘶啞等征象。體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜

3、脈阻塞綜合征和霍納氏綜合征等表現(xiàn)時，需警惕肺癌局部侵犯及轉(zhuǎn)移。如患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)腫大等需除外遠處轉(zhuǎn)移；出現(xiàn)下肢不對稱性腫脹或壓痛需注意是否存在下肢深靜脈血栓，并警惕肺栓塞的發(fā)生。三、輔助檢查（一）實驗室檢查1.一般檢查：2.腫瘤標志物：聯(lián)合檢測可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。3.血清表皮生長因子受體（EGFR）基因突變檢測：血液（血漿）標本檢測ctDNA評估EGFR基因突變狀態(tài)是選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）治療的補充檢測手段。（二）影像檢查肺癌的影像檢查方法主要包括X線胸片、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲、核素顯像和正電子發(fā)

4、射計算機斷層掃描（PET-CT）等方法，主要用于期肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測和預(yù)后評估等。（三）內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查可獲取細胞學和組織學診斷。（四）重要臟器功能檢查1.骨髓造血功能：2.心臟功能：3.肺臟功能：4.肝腎功能：5.內(nèi)分泌功能：（五）其他檢查技術(shù)四、病理診斷五、分期1.NSCLC：第八版分期標準中期肺癌的定義為：任何T，任何N和Ma/b/c。Ma包括胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對側(cè)肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)；Mb包括遠處單個器官的孤立轉(zhuǎn)移（包括單個非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移）；Mc包括遠處單個或多個器官多發(fā)轉(zhuǎn)移。2.SCLC：近年來IASLC建議，SCLC同時采用NSC

5、LC的TNM分期，廣泛期患者均為期（任何T，任何N，Ma/c），或者T（T：腫瘤最大徑5cm且7cm；直接侵犯以下任何一個器官：胸壁、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)；符合以上任何一個條件即為T。T：腫瘤最大徑7cm；無論大小，侵犯以下任何一個器官：縱隔、膈肌、心臟、大血管、喉返神經(jīng)、隆突、氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)）由于肺部多發(fā)癌結(jié)節(jié)或腫瘤（癌結(jié)節(jié)）體積太大而不能包含在一個可接受的照射野中。六、治療（一）治療原則IV期肺癌應(yīng)采用以全身治療為主的綜合治療原則，根據(jù)患者的病理類型、分子遺傳學特征和機體狀態(tài)制定個體化的治療策略，以期最大程度地延長患者生存時間、控制疾病進展速度

6、、提高生活質(zhì)量。1.IV期NSCLC的治療：IV期NSCLC的治療原則是以全身治療為主的綜合治療。（1）一線治療驅(qū)動基因陽性期NSCLC患者：對于EGFR基因敏感突變陽性的患者，推薦EGFR-TKIs治療，如吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼、達克替尼或奧希替尼。對于ALK融合基因陽性的患者，推薦ALK-TKIs治療，如阿來替尼或克唑替尼。驅(qū)動基因陰性期NSCLC患者：EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性及ROS1融合基因陰性的NSCLC患者，美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況（PS）評分為分，如果PD-L腫瘤比例評分（TPS）50，一線推薦帕博利珠單抗單藥治療，對于非鱗NSC

7、LC患者，也可選擇帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類藥物化療，對于鱗狀NSCLC患者，也可選擇帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉醇或紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）和鉑類藥物化療；如果PD-L1TPS為149，推薦帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑兩藥方案化療，也可選擇帕博利珠單抗單藥治療；如果PD-L1TPS1，推薦帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑兩藥方案化療。（2）二線治療驅(qū)動基因陽性期NSCLC患者：EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用EGFR-TKIs，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKIs；對于一線應(yīng)用吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼和達克替尼治療后耐藥且伴EGFRT790M基因突變的患者，首選奧希替尼或阿美替

8、尼；對于一線應(yīng)用奧希替尼治療后進展的患者，可再次進行基因檢測以明確耐藥機制，根據(jù)檢測結(jié)果選擇相應(yīng)靶向藥物或者全身化療。ALK融合基因陽性的患者，如果一線應(yīng)用克唑替尼治療后進展，二線治療可選擇阿來替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼。ROS融合基因陽性的患者，一線治療應(yīng)用克唑替尼后進展者，二線治療建議全身化療。驅(qū)動基因陰性期NSCLC患者：對于EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性和ROS融合基因陰性、一線接受含鉑方案化療后進展的患者，二線治療推薦納武利尤單抗單藥或其他化療方案。（3）三線治療驅(qū)動基因陽性期NSCLC患者：對于EGFR基因敏感突變、ALK融合基因陽性或ROS融合基因陽性的患者，如果一、

9、二線治療未接受相應(yīng)靶向藥物治療，三線治療推薦接受相應(yīng)靶向藥物治療；如果接受過相應(yīng)標準靶向藥物治療且接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)，三線治療推薦應(yīng)用安羅替尼。驅(qū)動基因陰性期NSCLC患者：對于EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性及ROS1融合基因陰性，既往接受過至少2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)的患者，三線治療推薦安羅替尼。對于ECOGPS評分為02分的患者，積極的三線治療或可帶來獲益，在綜合評估潛在的治療風險和獲益后，可給予二線治療未用的治療方案，如納武利尤單抗單藥治療或多西他賽或培美曲塞單藥治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況，可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒?，以求改善癥狀、提高生活

10、質(zhì)量。2.廣泛期SCLC的治療：廣泛期SCLC應(yīng)采用化療為主的綜合治療。（1）一線治療：一線治療推薦EP方案（依托泊苷聯(lián)合順鉑）、EC方案（依托泊苷聯(lián)合卡鉑），IP方案（伊立替康聯(lián)合順鉑）、IC方案（伊立替康聯(lián)合卡鉑）作為可選方案?；熡行Щ颊呖煽紤]行預(yù)防性全腦照射（PCI）治療。如果化療有效、遠處轉(zhuǎn)移病灶得到控制且一般情況尚好者，可行胸部病變放療。（2）二線治療：二線治療推薦參加臨床試驗，或根據(jù)復(fù)發(fā)時間選擇治療方案，對于6個月內(nèi)復(fù)發(fā)進展、體力狀況允許的患者，可選擇的二線治療包括伊立替康、紫杉醇、多西他賽、替莫唑胺等單藥治療；對于6個月后復(fù)發(fā)進展的患者，建議采取原一線方案治療。（3）三線治療：

11、對于既往至少接受過2種化療方案治療后進展或復(fù)發(fā)的患者，三線治療建議選擇安羅替尼。（二）內(nèi)科治療1.期NSCLC的化療（1）一線化療：在中國，長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、紫杉醇、培美曲塞聯(lián)合鉑類藥物是最常見的含鉑兩藥聯(lián)合化療方案。紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)合卡鉑是一個新的一線治療晚期NSCLC的有效方案。（2）維持治療：對一線化療達到疾病控制完全緩解（CR）部分緩解穩(wěn)定的期NSCLC患者，可選擇維持治療。（3）二線和（或）三線化療：二線化療可選擇多西他賽或吉西他濱，對于非鱗NSCLC可選擇培美曲塞。三線治療可選擇參加臨床試驗或給予最佳支持治療。2.廣泛期SCLC的化療（1）一線化療：化療是廣泛期

12、SCLC最主要的治療手段，是廣泛期SCLC患者的一線標準治療。（2）二線和（或）三線化療：一線化療后或化療期間出現(xiàn)疾病進展的廣泛期SCLC患者，選擇二線化療或參加臨床試驗。二線化療的療效與患者對一線化療的反應(yīng)及從一線化療到疾病復(fù)發(fā)的時間有關(guān)。3.抗血管生成藥物治療（1）重組人血管內(nèi)皮抑素：（2）貝伐珠單抗：（3）安羅替尼：4.EGFR-TKIsEGFR基因是目前肺癌研究最充分的分子靶點。（1）一線治療：（2）維持治療：（3）二線和（或）三線治療：（4）第一代、第二代EGFR-TKIs耐藥后治療：5.ALK-TKIsALK融合基因是肺癌的另一個重要治療靶點。（一）一線治療：（二）二線治療：6.針

13、對其他靶點的治療7.免疫治療免疫檢查點抑制劑改變了期NSCLC的治療格局，多個PD-/PD-L抑制劑獲批用于驅(qū)動基因陰性晚期NSCLC的一線、二線治療。（1）NSCLC的一線免疫單藥治療：（2）NSCLC的一線免疫聯(lián)合治療：（3）NSCLC的二線免疫治療：（4）廣泛期SCLC的免疫治療：（5）免疫治療中應(yīng)注意的問題：（三）外科治療IV期NSCLC化療、靶向治療和免疫治療效果好的患者，殘存病灶可考慮手術(shù)切除。（四）放射治療IV期肺癌放射治療主要包括姑息性放療、預(yù)防性放療和潛在根治性放療等。適應(yīng)證包括：化療后的局部放療（SCLC和NSCLC）；轉(zhuǎn)移病灶的局部姑息性放療腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和（或）腎上腺轉(zhuǎn)移等；化療、靶向治療或免疫治療后進展的局部放療；特別是出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的患者，可以進行原發(fā)病灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶根治性放療。（五）支持和姑息治療支持和姑息