殘疾證申請(qǐng)表

1、中華人民共和國(guó)殘疾人證申請(qǐng)表省（自治區(qū)、直轄市）市（地）縣（市、區(qū)）申 請(qǐng) 人 基 本 情 況姓名性別民族婚否貼照片處（2寸近照）出生年月籍貫文化程度身份證號(hào)現(xiàn)住址戶籍登記 住址郵編聯(lián)系電話戶口類(lèi)別1.農(nóng)業(yè)2.非農(nóng)業(yè)戶口所屬區(qū)（市）街（鎮(zhèn)）居委（村）工作單位職業(yè)工種單位性質(zhì)是否福利企業(yè)1.是2.否監(jiān)護(hù)人姓名與其關(guān)系聯(lián)系電話工作單位證件申請(qǐng)類(lèi)型1.新申請(qǐng)2.換領(lǐng)申請(qǐng)3.補(bǔ)辦申請(qǐng)中華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地）縣（市、區(qū)）申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人身份證殘疾類(lèi)別殘疾等級(jí)致殘主要原因（不超過(guò)兩項(xiàng)）1.視力殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳、先天異?；虬l(fā)育障礙5.角膜病9

2、.弱視13.原因不明2. 白內(nèi)障6.視神經(jīng)病變10.外傷3. 青光眼7.視網(wǎng)膜、色素膜病變11.中毒4. 沙眼8.屈光不正12.其他矯正視力：右眼左眼視野：右眼左眼2.聽(tīng)力殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳5.全身性疾病9.新生兒窒息“ 戶士才層千13 噪聲和爆震2. 母孕期病毒感染6.中耳炎10.高膽紅素血癥其他3. 傳染性疾病7.老年性耳聾11.藥物中毒14.其他”15.原因不明4. 自身免疫缺陷性疾病8.早產(chǎn)和低體重12.創(chuàng)傷或意外傷害測(cè)試耳kHz平均聽(tīng)力損失：1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dBHL 5. 待診伴隨言語(yǔ)能力

3、情況：1.無(wú)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能2.基本無(wú)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能3.聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)交流障礙4.有一定的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音：dB（ A）3.言語(yǔ)殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 唐氏綜合癥7.腦梗死13.帕金森氏病19.癲癇2. 腦性癱瘓8.腦出血14.多發(fā)性硬化20. CO中毒3. 新生兒病理性黃疸9.腦炎15.脊髓側(cè)索硬化21.其他4. 早產(chǎn)、低體重和過(guò)期10.腦囊蟲(chóng)病16.腦外傷22.原因不明產(chǎn)11.喉、舌疾病術(shù)后17.產(chǎn)傷5. 腭裂12.聽(tīng)力障礙18.孤獨(dú)癥6. 智力低下障礙類(lèi)別：1.失語(yǔ)2.運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙3.器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙4.發(fā)聲障礙5.兒童言語(yǔ)發(fā)育遲

4、滯6.聽(tīng)力障礙所致的語(yǔ)言障礙7.口吃語(yǔ)音清晰度：1. 10%2. 25%3. 45%4. 65%言語(yǔ)能力：1.不會(huì)說(shuō)話或雖能說(shuō)，說(shuō)不出2.只會(huì)說(shuō)幾個(gè)單詞或連貫說(shuō)話很困難3.只會(huì)講少數(shù)短句短語(yǔ)或連貫說(shuō)話困難4.初步對(duì)話，詞少，不流暢5.基本上能交談，不太清楚6.說(shuō)話正常，聲調(diào)尚佳7. 其他4.肢體殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí).腦性癱瘓7.周?chē)芗膊?3.交通事故19.中毒2. 發(fā)育畸形8.腫瘤14.脊髓損傷20.其他3. 侏儒癥9.骨關(guān)節(jié)病15.腦外傷21.原因不明4. 其他先天性或發(fā)育障礙10.地方病16.其他外傷5. 脊髓灰質(zhì)炎11.脊髓疾病17.結(jié)核性感染6. 腦血管疾病

5、12.工傷18.化膿性感染肢體殘疾一級(jí)：1.四肢癱2.截癱3.偏癱4.單全上肢和雙小腿缺失5.單全下肢和雙前臂缺失6.雙上臂和單大腿（或單小腿）缺失7.雙全上肢或雙全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.雙上肢功能極重度障礙或三肢功能重度障礙肢體殘疾二級(jí)：1.偏癱或截癱，殘肢保留少許功能2.雙上臂或雙前臂缺失3.雙大腿缺失4.單全上肢和單大腿缺失5.單全下肢和單上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一級(jí)中的情況）7.二肢功能重度障礙或三肢功能中度障礙肢體殘疾三級(jí)：1.雙小腿缺失2.單前臂及其以上缺失3.單大腿及其以上缺失 4.雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二級(jí)中的情

6、況）6. 一肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級(jí)：1.單小腿缺失2.雙下肢不等長(zhǎng)，差距在 5厘米以上（含5厘米）3.脊柱強(qiáng)（僵）直4.脊柱畸形，駝背畸形大 于70度或側(cè)凸大于45度5.單手拇指以外其他四指全缺失6.單側(cè)拇指全缺失 7.單足跗跖關(guān)節(jié)以上缺失8.雙足趾完全缺失或失去功能9.侏儒癥（身高不超過(guò) 130厘米的成年人）10.一肢功能中度障礙或兩肢功能輕度障礙11.類(lèi)似上述的其他肢體功能障礙5.智力殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳7.發(fā)育畸形13. 其他外傷2. 腦疾病8.營(yíng)養(yǎng)不良亠士-亠一14. 中毒與過(guò)敏反應(yīng)3. 內(nèi)分泌障礙9.母孕期外傷及物理傷害t “宀

7、宀亠，一15.不良社會(huì)文化因素4. 驚厥性疾病10.產(chǎn)傷16. 其他5. 新生兒窒息11.工傷17. 原因不明6. 早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)12.交通事故發(fā)展商（0-6歲）：1. 25極重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75輕度智商（7歲以上）：1. 20 極重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69輕度適應(yīng)性行為：1.極重度缺陷2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.輕度缺陷6.精神殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 癡呆6.分裂情感性障礙11.人格障礙2. 其它器質(zhì)性精神障礙7.其它精神病性障礙12.孤獨(dú)癥3. 使用精神活性物質(zhì)所致的障礙8.心境障礙13.癲癇4. 精神分裂癥9.神經(jīng)癥性障礙14.其他5. 妄想性障礙10.行為綜合征15.原因不明WHO-DAS II 分值：級(jí)別：1.一級(jí)，116分2. 二級(jí)，106-115分3. 三級(jí)，96-