搶救記錄死亡記錄和死亡病例討論記錄

1、1 2 3 u1 1、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶 救措施時(shí)所作的記錄。救措施時(shí)所作的記錄。 4 u2 2、搶救記錄的內(nèi)容包括、搶救記錄的內(nèi)容包括 n患者何時(shí)出現(xiàn)病情變化（精確到分鐘）；患者何時(shí)出現(xiàn)病情變化（精確到分鐘）； n當(dāng)時(shí)的情況怎么樣（體查所見(jiàn)、心電監(jiān)護(hù)所當(dāng)時(shí)的情況怎么樣（體查所見(jiàn)、心電監(jiān)護(hù)所 見(jiàn)、癥狀、體征）見(jiàn)、癥狀、體征）; ; n考慮診斷是什么？考慮診斷是什么？ n何時(shí)采取何種救治措施？何時(shí)采取何種救治措施？( (如果是藥物治療如果是藥物治療 ，要具體到藥物名稱、劑量，使用方法，要具體到藥物名稱、劑量，使用方法) )； n上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意

2、見(jiàn)；上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意見(jiàn)； n參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名, ,專業(yè)技術(shù)職稱等專業(yè)技術(shù)職稱等 。 5 u3 3、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 。應(yīng)按時(shí)間順序詳細(xì)記錄患者的病情變化。應(yīng)按時(shí)間順序詳細(xì)記錄患者的病情變化 以及所采取的具體搶救措施以及所采取的具體搶救措施, ,如藥物治療如藥物治療, , 氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除 顫器使用等。顫器使用等。 u盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)患者家屬的姓名和與患者盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)患者家屬的姓名和與患者 的關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿和要求。的關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿和要求

3、。 6 u4 4、如果病人在死亡前意識(shí)清楚狀態(tài)下曾、如果病人在死亡前意識(shí)清楚狀態(tài)下曾 表示拒絕搶救治療，則應(yīng)完善拒絕搶救治表示拒絕搶救治療，則應(yīng)完善拒絕搶救治 療的知情同意書(shū)（要有患者本人簽字）。療的知情同意書(shū)（要有患者本人簽字）。 u5 5、因搶救患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)入院記錄、因搶救患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)入院記錄 等病歷文件的，相關(guān)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束等病歷文件的，相關(guān)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 后后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 7 u6 6、搶救病歷要有護(hù)理記錄。、搶救病歷要有護(hù)理記錄。 u搶救時(shí)間搶救時(shí)間( (開(kāi)始搶救的時(shí)間和搶救結(jié)束的開(kāi)始搶救的時(shí)間和搶救結(jié)束的 時(shí)間時(shí)

4、間) )要與搶救記錄的相關(guān)內(nèi)容一致。要與搶救記錄的相關(guān)內(nèi)容一致。 u如果搶救失敗患者死亡，搶救記錄中患者如果搶救失敗患者死亡，搶救記錄中患者 死亡時(shí)間（精確到分鐘）要與護(hù)理記錄、死亡時(shí)間（精確到分鐘）要與護(hù)理記錄、 醫(yī)囑、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病醫(yī)囑、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病 案首頁(yè)上的患者死亡時(shí)間一致。案首頁(yè)上的患者死亡時(shí)間一致。 8 u7 7、搶救持續(xù)時(shí)間，如果患者是意料中的死亡，、搶救持續(xù)時(shí)間，如果患者是意料中的死亡， 常規(guī)搶救時(shí)間要持續(xù)常規(guī)搶救時(shí)間要持續(xù)3030分鐘以上，如果患者是分鐘以上，如果患者是 意外死亡意外死亡( (如電擊、溺水等如電擊、溺水等) )，搶救時(shí)間可能持

5、，搶救時(shí)間可能持 續(xù)幾小時(shí)。只要患者還有心跳，搶救工作就要續(xù)幾小時(shí)。只要患者還有心跳，搶救工作就要 一直進(jìn)行下去。一直進(jìn)行下去。 u8 8、如果搶救失敗患者死亡，在搶救記錄中盡可、如果搶救失敗患者死亡，在搶救記錄中盡可 能分析或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下分析患者病情惡化能分析或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下分析患者病情惡化 的原因和直接死亡原因。的原因和直接死亡原因。 9 u9 9、發(fā)生過(guò)搶救，要有搶救醫(yī)囑。、發(fā)生過(guò)搶救，要有搶救醫(yī)囑。 n小搶救由管床醫(yī)師、主治醫(yī)師、值班護(hù)小搶救由管床醫(yī)師、主治醫(yī)師、值班護(hù) 士參與的搶救；士參與的搶救； n中搶救由科主任或具高級(jí)職稱的醫(yī)師參中搶救由科主任或具高級(jí)職稱的醫(yī)師參 與的搶救

6、；與的搶救； n大搶救由院領(lǐng)導(dǎo)指揮，有相關(guān)科室協(xié)助大搶救由院領(lǐng)導(dǎo)指揮，有相關(guān)科室協(xié)助 參與的搶救。參與的搶救。 10 u1010、搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸、搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸 體解剖，尤其對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因體解剖，尤其對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因 或?qū)λ酪蛴挟愖h者。或?qū)λ酪蛴挟愖h者。 u醫(yī)師應(yīng)向患者親屬告知尸解的意義和對(duì)尸體保醫(yī)師應(yīng)向患者親屬告知尸解的意義和對(duì)尸體保 存的要求，并簽署尸解同意書(shū)。存的要求，并簽署尸解同意書(shū)。 u若親屬拒絕尸解并拒簽尸解同意書(shū)，告知醫(yī)師若親屬拒絕尸解并拒簽尸解同意書(shū)，告知醫(yī)師 應(yīng)如實(shí)將告知情況以及其近親屬的意見(jiàn)記錄在應(yīng)如實(shí)將

7、告知情況以及其近親屬的意見(jiàn)記錄在 病程記錄中。病程記錄中。 11 u危、急、重癥患者連續(xù)搶救，使其病危、急、重癥患者連續(xù)搶救，使其病 情得到緩解（穩(wěn)定情得到緩解（穩(wěn)定2424小時(shí)）按一次搶救小時(shí)）按一次搶救 成功計(jì)算；成功計(jì)算； u經(jīng)搶救病情平穩(wěn)經(jīng)搶救病情平穩(wěn)2424小時(shí)以上，再次出小時(shí)以上，再次出 現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶 救計(jì)算；救計(jì)算； u數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效患者死數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效患者死 亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一 次搶救為失敗；次搶救為失敗； 12 u慢性消耗性疾病的患者臨終前救護(hù)，慢

8、性消耗性疾病的患者臨終前救護(hù)， 不按搶救計(jì)算；不按搶救計(jì)算； u搶救無(wú)效自動(dòng)出院，雖未死亡，不算搶救無(wú)效自動(dòng)出院，雖未死亡，不算 搶救成功；搶救成功； u每一次搶救都應(yīng)該有搶救記錄，護(hù)理每一次搶救都應(yīng)該有搶救記錄，護(hù)理 記錄記錄( (包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)) )及及 搶救醫(yī)囑，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。搶救醫(yī)囑，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。 13 年年- -月月- -日，時(shí)日，時(shí): :分分 搶救記錄搶救記錄 搶救過(guò)程記錄。搶救過(guò)程記錄。 醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師 / / 14 2014-05-26,19:00 2014-05-26,19:00 搶救記錄搶救記錄

9、17:05 17:05左右左右, ,患者大便以后患者大便以后, ,突感喘憋突感喘憋 加重。咳嗽、咳吐粉紅色泡沫樣痰。查加重。咳嗽、咳吐粉紅色泡沫樣痰。查 患者已昏迷，呼吸表淺患者已昏迷，呼吸表淺, ,口唇粘膜紫紺，口唇粘膜紫紺， 雙肺滿布哮鳴音和中小水泡音。心率約雙肺滿布哮鳴音和中小水泡音。心率約 100100次次/ /分分, ,不規(guī)則不規(guī)則, ,心音低鈍心音低鈍, ,脈搏微弱。脈搏微弱。 考慮為急性左心功能衰竭?？紤]為急性左心功能衰竭。17:1017:10，立即，立即 加大吸氧流量，并給予呋塞米加大吸氧流量，并給予呋塞米20mg20mg，喘，喘 定定0.25g0.25g，地塞米松，地塞米松5

10、mg5mg靜脈推注。病情靜脈推注。病情 無(wú)好轉(zhuǎn)。無(wú)好轉(zhuǎn)。 15 17:20, 17:20,患者呼吸停止患者呼吸停止, ,立即給予尼可剎米立即給予尼可剎米0.375g0.375g 靜推，無(wú)效。家屬拒絕氣管插管并簽署知情同靜推，無(wú)效。家屬拒絕氣管插管并簽署知情同 意書(shū)。意書(shū)。17:2217:22給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給 尼可剎米尼可剎米1.875g1.875g加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈 點(diǎn)滴。點(diǎn)滴。17:2617:26心電監(jiān)護(hù)呈室顫。立即給予胸外心心電監(jiān)護(hù)呈室顫。立即給予胸外心 臟按壓，準(zhǔn)備好除顫器后給予臟按壓，準(zhǔn)備好除

11、顫器后給予300J300J電除顫，無(wú)電除顫，無(wú) 效。給腎上腺素效。給腎上腺素1.0mg1.0mg靜推，利多卡因靜推，利多卡因75mg75mg靜推靜推 后再次后再次300J300J電除顫，仍無(wú)效。電除顫，仍無(wú)效。17:3517:35出現(xiàn)心電靜出現(xiàn)心電靜 止。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推止。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推 16 腎上腺素等藥，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)呈直線腎上腺素等藥，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)呈直線, ,搶救搶救4040分分 鐘無(wú)效鐘無(wú)效, ,于于17:4517:45臨床死亡。死亡原因：急性左臨床死亡。死亡原因：急性左 心功能衰竭?？浦魅瓮醺敝魅吾t(yī)師一直在心功能衰竭?？浦魅瓮醺敝魅吾t(yī)師一直在

12、 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救。高主治醫(yī)師，李住院現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救。高主治醫(yī)師，李住院 醫(yī)師，劉主管護(hù)師，張護(hù)士參加了搶醫(yī)師，劉主管護(hù)師，張護(hù)士參加了搶 救。患者兒子曹搶救時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者死救?；颊邇鹤硬軗尵葧r(shí)在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者死 因和救治措施無(wú)異議，不同意尸解。因和救治措施無(wú)異議，不同意尸解。 副主任醫(yī)師王副主任醫(yī)師王/ /高高 17 18 u1 1、患者入院不足、患者入院不足2424小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)2424 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 u2 2、在患者死亡后、在患者死亡后2424小時(shí)內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師小時(shí)內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師 書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審簽。書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審簽。 u3 3、

13、內(nèi)容包括患者姓名、內(nèi)容包括患者姓名, ,性別、年齡、職業(yè)、入性別、年齡、職業(yè)、入 院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院時(shí)情況、入院院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院時(shí)情況、入院 診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死 亡診斷、醫(yī)師簽名等。亡診斷、醫(yī)師簽名等。 19 u4 4、如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般患者的病、如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般患者的病 歷書(shū)寫(xiě)格式和要求書(shū)寫(xiě)相關(guān)的病歷內(nèi)容。歷書(shū)寫(xiě)格式和要求書(shū)寫(xiě)相關(guān)的病歷內(nèi)容。 u5 5、如患者入院不到、如患者入院不到8 8小時(shí)死亡，可不寫(xiě)首次病小時(shí)死亡，可不寫(xiě)首次病 程記錄，搶救記錄寫(xiě)在診療經(jīng)過(guò)中，如入院超程記錄，搶

14、救記錄寫(xiě)在診療經(jīng)過(guò)中，如入院超 過(guò)過(guò)8 8小時(shí)死亡者，需要在患者入院小時(shí)死亡者，需要在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄。首次病程記錄。 20 21 科室科室 2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄住院號(hào)住院號(hào) 姓名：姓名： 職業(yè)：職業(yè)： 性別：性別： 入院時(shí)間：入院時(shí)間： 年齡：年齡： 死亡時(shí)間：死亡時(shí)間：( (精確到分鐘精確到分鐘) ) 主訴：主訴： 入院情況：入院情況： 入院診斷：入院診斷： 診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）：診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）： 死亡診斷：死亡診斷： 死亡原因：死亡原因： 醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師/ /經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師 22 23 科室：心內(nèi)科科室

15、：心內(nèi)科 2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄住院號(hào)：住院號(hào)：1406676314066763 姓名：高姓名：高 職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民 性別：男性別：男 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2014-06-272014-06-27，09:0009:00 年齡：年齡：7474歲歲 死亡時(shí)間：死亡時(shí)間：2014-06-272014-06-27，16:4016:40 主訴：咳嗽、咳痰主訴：咳嗽、咳痰1010天，氣喘、心悸天，氣喘、心悸2 2天。天。 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者1010天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳吐少許粘白痰，自服天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳吐少許粘白痰，自服 “紅霉素紅霉素”“”“傷風(fēng)止咳糖漿傷風(fēng)止咳

16、糖漿”后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近2 2天出現(xiàn)氣喘、心悸、天出現(xiàn)氣喘、心悸、 尤以活動(dòng)后明顯。昨天在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院輸液治療一次（用藥不祥），尤以活動(dòng)后明顯。昨天在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院輸液治療一次（用藥不祥）， 未見(jiàn)好轉(zhuǎn)未見(jiàn)好轉(zhuǎn), ,且出現(xiàn)惡心。且出現(xiàn)惡心。1 1年前曾患年前曾患“急性心肌梗死急性心肌梗死”。體查：。體查：T 36T 36 ，P 100P 100次次/ /分，分，R 23R 23次次/ /分，分，BP 96/76mmHgBP 96/76mmHg。精神軟弱，表情淡漠，。精神軟弱，表情淡漠， 唇稍紺，顏面輕度浮腫。中度呼吸困難，雙肺呼吸音增粗，雙側(cè)中下唇稍紺，顏面輕度浮腫。中度呼吸困難，雙肺呼

17、吸音增粗，雙側(cè)中下 肺底部可聞干性羅音和細(xì)小水泡音。心界不大，心率肺底部可聞干性羅音和細(xì)小水泡音。心界不大，心率100100次次/ /分，心律分，心律 整齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平坦，軟，未觸及肝脾?；?yàn)白細(xì)整齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平坦，軟，未觸及肝脾。化驗(yàn)白細(xì) 胞胞111110109 9/L/L，中性，中性85%85%；胸片：雙肺紋理增粗，雙肺下野可見(jiàn)小片狀；胸片：雙肺紋理增粗，雙肺下野可見(jiàn)小片狀 陰影。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死。陰影。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死。 24 入院診斷：入院診斷：1 1、支氣管肺炎；、支氣管肺炎； 2 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性

18、心臟??； 3 3、陳舊性下壁心肌梗死；、陳舊性下壁心肌梗死； 心功能心功能IVIV級(jí)。級(jí)。 診療經(jīng)過(guò)：入院后給予抗感染、化痰、止咳等治療后，病情有診療經(jīng)過(guò)：入院后給予抗感染、化痰、止咳等治療后，病情有 好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)。16:0516:05患者去廁所大便后，喘憋突然加重，脈搏微弱，咳粉患者去廁所大便后，喘憋突然加重，脈搏微弱，咳粉 紅色泡沫樣痰，雙肺布滿哮鳴音，心音低鈍。立即給呋塞米紅色泡沫樣痰，雙肺布滿哮鳴音，心音低鈍。立即給呋塞米20mg20mg， 喘定喘定0.25g0.25g，地塞米松，地塞米松5mg5mg靜推，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于靜推，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于16:1416:14呼吸停止。呼吸停止。 立即給

19、予尼可剎米立即給予尼可剎米0.375g0.375g靜推，無(wú)效。家屬拒絕氣管插管并簽署知靜推，無(wú)效。家屬拒絕氣管插管并簽署知 情同意書(shū)。給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給尼可剎米情同意書(shū)。給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給尼可剎米1.875g1.875g加入加入 液體持續(xù)靜滴，接心電監(jiān)護(hù)呈室顫。立即給予胸外心臟按壓，準(zhǔn)備液體持續(xù)靜滴，接心電監(jiān)護(hù)呈室顫。立即給予胸外心臟按壓，準(zhǔn)備 好除顫器后給好除顫器后給300J300J電除顫，無(wú)效；給腎上腺素電除顫，無(wú)效；給腎上腺素1mg1mg靜推，利多卡因靜推，利多卡因 75mg75mg靜推后，再次靜推后，再次300J300J電除顫，仍無(wú)效，很快出現(xiàn)心電停止。繼續(xù)電除

20、顫，仍無(wú)效，很快出現(xiàn)心電停止。繼續(xù) 胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推腎上腺素等藥，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推腎上腺素等藥，心電監(jiān)護(hù)持續(xù) 直線，搶救直線，搶救3535分鐘無(wú)效，于分鐘無(wú)效，于16:4016:40臨床死亡。王主任醫(yī)師，高臨床死亡。王主任醫(yī)師，高 主治醫(yī)師，李住院醫(yī)師，王主管護(hù)師，張護(hù)士參主治醫(yī)師，李住院醫(yī)師，王主管護(hù)師，張護(hù)士參 加了搶救。患者兒子搶救時(shí)在場(chǎng)，拒絕做尸解并簽署知情同意書(shū)。加了搶救。患者兒子搶救時(shí)在場(chǎng)，拒絕做尸解并簽署知情同意書(shū)。 25 死亡診斷：死亡診斷：1 1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?陳舊性下壁心肌梗死；陳舊性下壁

21、心肌梗死； 心功能心功能IVIV級(jí)；級(jí)； 急性左心衰竭；急性左心衰竭； 2 2、支氣管肺炎。、支氣管肺炎。 死亡原因：急性左心衰竭。死亡原因：急性左心衰竭。 主治醫(yī)師：高主治醫(yī)師：高/ /李李 26 27 u1 1、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者在、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者在 住院期間診斷治療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。住院期間診斷治療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí) 醫(yī)師審簽。記錄死亡時(shí)間要精確到分鐘醫(yī)師審簽。記錄死亡時(shí)間要精確到分鐘 。死亡記錄另立專頁(yè)。死亡記錄另立專頁(yè)。 u2 2、死亡記錄的內(nèi)容包括入院時(shí)間、死亡、死亡記錄的內(nèi)容包括

22、入院時(shí)間、死亡 時(shí)間、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)時(shí)間、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng) 過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、 死亡原因、死亡診斷等。死亡原因、死亡診斷等。 28 u入院情況：包括主要癥狀、體征，有意義的入院情況：包括主要癥狀、體征，有意義的 輔助檢查結(jié)果等。輔助檢查結(jié)果等。 u診療經(jīng)過(guò)：記錄患者住院后病情演變和診治診療經(jīng)過(guò)：記錄患者住院后病情演變和診治 情況情況, ,重點(diǎn)記錄死亡前的病情惡化和搶救經(jīng)過(guò)。重點(diǎn)記錄死亡前的病情惡化和搶救經(jīng)過(guò)。 u死亡診斷：包括患者死亡前的各種疾病。死亡診斷：包括患者死亡前的各種疾病。 u死亡原因：指導(dǎo)致患者死亡的直接原

23、因。死亡原因：指導(dǎo)致患者死亡的直接原因。 29 死亡診斷死亡診斷 ( (包括患包括患 者死亡前者死亡前 診斷的各診斷的各 種疾病種疾病) ) 主要診斷主要診斷 所謂主要診斷，也就是主要疾病。所謂主要疾病所謂主要診斷，也就是主要疾病。所謂主要疾病 ，就是對(duì)患者的健康和生命危害最大，化費(fèi)的醫(yī)，就是對(duì)患者的健康和生命危害最大，化費(fèi)的醫(yī) 療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。在患者死亡療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。在患者死亡 前諸多的疾病診斷中，首先要選擇好主要診斷，前諸多的疾病診斷中，首先要選擇好主要診斷， 放置諸多疾病診斷的第一位。主要診斷一般就是放置諸多疾病診斷的第一位。主要診斷一般就是 一個(gè)。一個(gè)

24、。 次要診斷次要診斷 指主要診斷以外的其他診斷。其他診斷可以有很指主要診斷以外的其他診斷。其他診斷可以有很 多個(gè)；要分清主次，按順序排列。并發(fā)癥列在有多個(gè)；要分清主次，按順序排列。并發(fā)癥列在有 關(guān)疾病之后，伴發(fā)病排列在最后。關(guān)疾病之后，伴發(fā)病排列在最后。 死亡原因死亡原因 主要死因主要死因 即導(dǎo)致死亡的原發(fā)疾病，與主要診斷，也就是主即導(dǎo)致死亡的原發(fā)疾病，與主要診斷，也就是主 要疾病相一致。要疾病相一致。 直接死因直接死因 指導(dǎo)致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的指導(dǎo)致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的 致命性并發(fā)癥。直接死因也往往只有一個(gè)。致命性并發(fā)癥。直接死因也往往只有一個(gè)。 輔助死因輔

25、助死因 指主要死因以外的疾病，與主要死因、直接死因指主要死因以外的疾病，與主要死因、直接死因 無(wú)明顯因果關(guān)系的疾病。無(wú)明顯因果關(guān)系的疾病。 30 u在死亡記錄里的死亡原因僅指導(dǎo)致患者死亡的在死亡記錄里的死亡原因僅指導(dǎo)致患者死亡的 直接死因。直接死因。 u在死亡記錄里在死亡記錄里, ,對(duì)死亡診斷和死亡原因的填寫(xiě)內(nèi)對(duì)死亡診斷和死亡原因的填寫(xiě)內(nèi) 容必須與搶救記錄、死亡病例討論記錄、病案容必須與搶救記錄、死亡病例討論記錄、病案 首頁(yè)的相關(guān)內(nèi)容一致。所以，管床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)首頁(yè)的相關(guān)內(nèi)容一致。所以，管床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě) 死亡記錄的時(shí)候要考慮到死亡病例討論記錄，死亡記錄的時(shí)候要考慮到死亡病例討論記錄， 不明確時(shí)應(yīng)該

26、和上級(jí)醫(yī)師或科主任商量，不能不明確時(shí)應(yīng)該和上級(jí)醫(yī)師或科主任商量，不能 擅自填寫(xiě)。擅自填寫(xiě)。 31 u比如一晚期原發(fā)性肝癌患者，出現(xiàn)肝性腦病癥比如一晚期原發(fā)性肝癌患者，出現(xiàn)肝性腦病癥 狀，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾病狀，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾病 （主要診斷）就是原發(fā)性肝癌；直接死因就是（主要診斷）就是原發(fā)性肝癌；直接死因就是 肝性腦病。你不能把他的肝性腦病作為主要診肝性腦病。你不能把他的肝性腦病作為主要診 斷，因?yàn)楦涡阅X病是他的原發(fā)性肝癌的致死性斷，因?yàn)楦涡阅X病是他的原發(fā)性肝癌的致死性 并發(fā)癥。在住院期間并發(fā)癥。在住院期間, ,他可能還發(fā)生過(guò)低血糖，他可能還發(fā)生過(guò)低血糖， 發(fā)

27、生過(guò)水、電解質(zhì)失調(diào)，發(fā)生腹腔內(nèi)感染，發(fā)發(fā)生過(guò)水、電解質(zhì)失調(diào)，發(fā)生腹腔內(nèi)感染，發(fā) 生過(guò)腎功能衰竭，這些都是次要診斷，也就是生過(guò)腎功能衰竭，這些都是次要診斷，也就是 患者死亡的輔助死因。患者死亡的輔助死因。 32 u還有一個(gè)死亡機(jī)理的概念。不能把死亡機(jī)理作還有一個(gè)死亡機(jī)理的概念。不能把死亡機(jī)理作 為死亡原因。死亡機(jī)理是疾病死亡時(shí)的生理生為死亡原因。死亡機(jī)理是疾病死亡時(shí)的生理生 化過(guò)程，是一個(gè)病理經(jīng)過(guò)。比如病人臨終時(shí)到化過(guò)程，是一個(gè)病理經(jīng)過(guò)。比如病人臨終時(shí)到 最后都有心跳、呼吸停止，呼吸衰竭，循環(huán)衰最后都有心跳、呼吸停止，呼吸衰竭，循環(huán)衰 竭。一般不要把呼吸循環(huán)衰竭作為死亡原因。竭。一般不要把呼吸循

28、環(huán)衰竭作為死亡原因。 33 34 科室科室 死死 亡亡 記記 錄錄 住院號(hào)住院號(hào) 姓名：姓名： 入院日期：入院日期： 性別：性別： 死亡時(shí)間：死亡時(shí)間：( (精確到分鐘精確到分鐘) ) 年齡：年齡： 住院天數(shù)：住院天數(shù)： 入院情況：入院情況： 入院診斷：入院診斷： 診療經(jīng)過(guò)：（重點(diǎn)介紹病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）診療經(jīng)過(guò)：（重點(diǎn)介紹病情演變、搶救經(jīng)過(guò)） 死亡診斷：死亡診斷： 死亡原因：死亡原因： 醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師/ /經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師 35 36 科室：血液科科室：血液科 死死 亡亡 記記 錄錄 住院號(hào)：住院號(hào)：1402698614026986 姓名：趙姓名：趙 入院日期：入院日期

29、：2014-06-14,10:302014-06-14,10:30 性別：男性別：男 死亡時(shí)間：死亡時(shí)間：2014-07-11,04:502014-07-11,04:50 年齡：年齡：3232歲歲 住院天數(shù)：住院天數(shù)：2525天。天。 入院情況：患者因低熱、乏力、頭暈，全身骨骼疼痛入院情況：患者因低熱、乏力、頭暈，全身骨骼疼痛1 1個(gè)月入個(gè)月入 院。體檢：院。體檢：T 37.8T 37.8，P 120P 120次次/ /分，分，R 22 R 22 次次/ /分分,BP 120/70mmHg,BP 120/70mmHg 。貧血貌，四肢皮膚散在出血性斑點(diǎn)。頸旁及腋下淋巴結(jié)如黃豆。貧血貌，四肢皮膚散

30、在出血性斑點(diǎn)。頸旁及腋下淋巴結(jié)如黃豆 至蠶豆大小，胸骨壓痛。雙肺未發(fā)現(xiàn)異常；心率至蠶豆大小，胸骨壓痛。雙肺未發(fā)現(xiàn)異常；心率120120次次/ /分，節(jié)律分，節(jié)律 整齊，心尖區(qū)可聞及整齊，心尖區(qū)可聞及2/62/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。肝右肋下級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。肝右肋下2cm2cm，質(zhì)，質(zhì) 軟，輕壓痛；脾左肋軟，輕壓痛；脾左肋1.5cm1.5cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 60g/LHb 60g/L，WBC WBC 2.52.510109 9/L/L，幼稚細(xì)胞，幼稚細(xì)胞3737，血小板，血小板404010109 9/L/L。骨髓檢查提示增。骨髓檢查提示增 生極度活躍，病理性早幼粒細(xì)胞生極度活

31、躍，病理性早幼粒細(xì)胞4747。 入院診斷：急性早幼粒細(xì)胞白血病入院診斷：急性早幼粒細(xì)胞白血病 診療經(jīng)過(guò)：住院期間經(jīng)用診療經(jīng)過(guò)：住院期間經(jīng)用COAPCOAP方案化療方案化療3 3個(gè)療程，骨痛好轉(zhuǎn)。個(gè)療程，骨痛好轉(zhuǎn)。 但自但自7 7月月6 6日起出現(xiàn)持續(xù)高熱日起出現(xiàn)持續(xù)高熱, ,皮膚、黏膜出血加重皮膚、黏膜出血加重, ,并且出現(xiàn)黑便并且出現(xiàn)黑便 。HbHb降至降至42g/L42g/L，WBC 2.0WBC 2.010109 9/L/L，血小板，血小板2020lOlO9 9/L/L，凝血酶原，凝血酶原 37 時(shí)間時(shí)間2020秒秒,3P,3P試驗(yàn)試驗(yàn)(+),(+),纖維蛋白原纖維蛋白原1.5g/L1.

32、5g/L；血培養(yǎng)生長(zhǎng)大腸桿菌。；血培養(yǎng)生長(zhǎng)大腸桿菌。 給予物理降溫，靜脈滴注氨芐青霉素、慶大霉素控制感染，輸血給予物理降溫，靜脈滴注氨芐青霉素、慶大霉素控制感染，輸血 ，并給糖皮質(zhì)激素、肝素、低分子右旋糖酐等藥，治療，并給糖皮質(zhì)激素、肝素、低分子右旋糖酐等藥，治療5 5天病情無(wú)天病情無(wú) 好轉(zhuǎn)?；颊哂诤棉D(zhuǎn)?；颊哂?0l420l4年年7 7月月1111日凌晨日凌晨2 2點(diǎn)點(diǎn)1010分昏迷，血壓下降至分昏迷，血壓下降至70/40 70/40 mmHgmmHg，瞳孔不等大，瞳孔不等大, ,考慮為顱內(nèi)出血，加用止血藥，升壓藥以及加考慮為顱內(nèi)出血，加用止血藥，升壓藥以及加 大吸氧流量等法治療大吸氧流量等法

33、治療, ,病情繼續(xù)惡化病情繼續(xù)惡化, ,于于04:1004:10血壓測(cè)不到血壓測(cè)不到, ,呼吸心呼吸心 跳先后停止，立即給予人工呼吸及胸外心臟按壓，持續(xù)搶救跳先后停止，立即給予人工呼吸及胸外心臟按壓，持續(xù)搶救4040分分 鐘無(wú)效鐘無(wú)效, ,于于04:5004:50臨床死亡。臨床死亡。 死亡診斷：死亡診斷：1 1急性早幼粒細(xì)胞白血病；急性早幼粒細(xì)胞白血病； 2 2顱內(nèi)出血；顱內(nèi)出血； 3 3大腸桿菌敗血癥；大腸桿菌敗血癥； 4. 4. 感染性休克；感染性休克； 5. 5. 急性彌漫性血管內(nèi)凝血。急性彌漫性血管內(nèi)凝血。 死亡原因：顱內(nèi)出血死亡原因：顱內(nèi)出血 醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師/

34、/經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師 38 39 u1 1、死亡病例討論記錄是由科主任或具副、死亡病例討論記錄是由科主任或具副 主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 醫(yī)師主持醫(yī)師主持, ,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的記對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的記 錄。死亡病例討論記錄在患者死亡一周錄。死亡病例討論記錄在患者死亡一周 內(nèi)完成內(nèi)完成, ,特殊病例盡快討論。特殊病例盡快討論。 u2 2、死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論日、死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論日 期、主持人和參加人員的姓名、專業(yè)技期、主持人和參加人員的姓名、專業(yè)技 術(shù)職稱、具體的討論意見(jiàn)，主持人的總術(shù)職稱、具體的討論意見(jiàn)，主持人的總

35、結(jié)意見(jiàn)，記錄者簽名等。結(jié)意見(jiàn)，記錄者簽名等。 40 u3 3、護(hù)士長(zhǎng)，參加搶救的值班護(hù)士必須參加討論、護(hù)士長(zhǎng)，參加搶救的值班護(hù)士必須參加討論 會(huì)議并積極發(fā)言。會(huì)議并積極發(fā)言。 u4 4、死亡病例討論會(huì)議討論的內(nèi)容應(yīng)圍繞對(duì)患者、死亡病例討論會(huì)議討論的內(nèi)容應(yīng)圍繞對(duì)患者 的死亡診斷、死亡原因以及對(duì)患者治療、搶救的死亡診斷、死亡原因以及對(duì)患者治療、搶救 過(guò)程中的成功經(jīng)驗(yàn)或薄弱環(huán)節(jié)以及改進(jìn)措施進(jìn)過(guò)程中的成功經(jīng)驗(yàn)或薄弱環(huán)節(jié)以及改進(jìn)措施進(jìn) 行分析討論；要記錄每一位發(fā)言人的具體發(fā)言行分析討論；要記錄每一位發(fā)言人的具體發(fā)言 內(nèi)容。具有高級(jí)職稱的醫(yī)師的發(fā)言要體現(xiàn)本病內(nèi)容。具有高級(jí)職稱的醫(yī)師的發(fā)言要體現(xiàn)本病 在國(guó)內(nèi)

36、外診斷、治療方面的新進(jìn)展。在國(guó)內(nèi)外診斷、治療方面的新進(jìn)展。 41 u5 5、死亡病例討論記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人、死亡病例討論記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人 審查、修改并簽名。審查、修改并簽名。 u6 6、死亡病例討論記錄要另立專頁(yè)，置于死亡記、死亡病例討論記錄要另立專頁(yè)，置于死亡記 錄之后，歸檔于病案中。錄之后，歸檔于病案中。 42 43 姓名姓名 病區(qū)病區(qū) 科室科室 床號(hào)床號(hào) 住院號(hào)住院號(hào) 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄 時(shí)間：時(shí)間： 地點(diǎn)：地點(diǎn)： 主持人：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）主持人：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱） 參加人員：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱。護(hù)士長(zhǎng)和參加搶救的護(hù)士必須參加參加人員：（姓名加

37、專業(yè)技術(shù)職稱。護(hù)士長(zhǎng)和參加搶救的護(hù)士必須參加 死亡討論會(huì)議并發(fā)言。）死亡討論會(huì)議并發(fā)言。） 病例報(bào)告人：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）病例報(bào)告人：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱） （報(bào)告病歷摘要，包括姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院時(shí)情（報(bào)告病歷摘要，包括姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院時(shí)情 況、入院診斷、治療經(jīng)過(guò)、病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）況、入院診斷、治療經(jīng)過(guò)、病情演變、搶救經(jīng)過(guò)） 發(fā)言人：發(fā)言人： （姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）： （姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）： （姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）： 主持人總結(jié)意見(jiàn)：主持人總結(jié)意見(jiàn)： （姓名加專業(yè)

38、技術(shù)職稱）（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱） 死亡診斷：死亡診斷： 死亡原因：死亡原因： 簽名：主持人簽名：主持人/ /記錄者記錄者 44 u1 1、在召開(kāi)死亡病例討論會(huì)議之前，要認(rèn)真做好參會(huì)準(zhǔn)、在召開(kāi)死亡病例討論會(huì)議之前，要認(rèn)真做好參會(huì)準(zhǔn) 備工作。要復(fù)習(xí)原有的病歷資料，看主要診斷的提出備工作。要復(fù)習(xí)原有的病歷資料，看主要診斷的提出 是否合理，重要的診斷依據(jù)（癥狀、體征、起決定作是否合理，重要的診斷依據(jù)（癥狀、體征、起決定作 用的輔助檢查資料）是否充分？病情惡化發(fā)生在什么用的輔助檢查資料）是否充分？病情惡化發(fā)生在什么 時(shí)間？有沒(méi)有誘因？采取了哪些救治措施？效果如何時(shí)間？有沒(méi)有誘因？采取了哪些救治措施？效果

39、如何 ？要查病程記錄，查護(hù)理記錄，查醫(yī)囑、查輔助檢查？要查病程記錄，查護(hù)理記錄，查醫(yī)囑、查輔助檢查 資料?？赡苓€要有針對(duì)性地查閱相關(guān)教科書(shū)，才可能資料。可能還要有針對(duì)性地查閱相關(guān)教科書(shū)，才可能 使一些問(wèn)題得到合理的解釋。管床醫(yī)師更應(yīng)對(duì)所有的使一些問(wèn)題得到合理的解釋。管床醫(yī)師更應(yīng)對(duì)所有的 病歷資料要進(jìn)行歸納、總結(jié)。在匯報(bào)病歷時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)明扼病歷資料要進(jìn)行歸納、總結(jié)。在匯報(bào)病歷時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)明扼 要地講述病歷的大致情況，重點(diǎn)講清病情惡化狀況和要地講述病歷的大致情況，重點(diǎn)講清病情惡化狀況和 治療、搶救過(guò)程。對(duì)病人的死亡診斷、死亡原因應(yīng)該治療、搶救過(guò)程。對(duì)病人的死亡診斷、死亡原因應(yīng)該 提出自己的看法。提出自己的看法

40、。 45 u2 2、要集思廣益，參加討論的人員要齊全。特別、要集思廣益，參加討論的人員要齊全。特別 是參加搶救的值班醫(yī)師、值班護(hù)士不能缺席。是參加搶救的值班醫(yī)師、值班護(hù)士不能缺席。 因?yàn)榭赡芫褪窃谀阒蛋鄷r(shí)發(fā)現(xiàn)的，在你手上搶因?yàn)榭赡芫褪窃谀阒蛋鄷r(shí)發(fā)現(xiàn)的，在你手上搶 救的。病人臨終時(shí)的狀態(tài)是怎么樣？神志是不救的。病人臨終時(shí)的狀態(tài)是怎么樣？神志是不 是清楚？?jī)蓚€(gè)瞳孔是不是等大？還是一大一小是清楚？?jī)蓚€(gè)瞳孔是不是等大？還是一大一小 ？是呼吸先停還是心跳先停？心電監(jiān)護(hù)儀熒光？是呼吸先停還是心跳先停？心電監(jiān)護(hù)儀熒光 屏的心電表現(xiàn)如何？這些信息對(duì)死亡診斷、死屏的心電表現(xiàn)如何？這些信息對(duì)死亡診斷、死 亡原因分

41、析很有意義。還有亡原因分析很有意義。還有, ,你是怎樣搶救的？你是怎樣搶救的？ 你說(shuō)你積極搶救，你只搶救了你說(shuō)你積極搶救，你只搶救了5 5分鐘，搶救時(shí)間分鐘，搶救時(shí)間 就不到位。值班醫(yī)師的發(fā)言（包括死亡病例討就不到位。值班醫(yī)師的發(fā)言（包括死亡病例討 論記錄對(duì)發(fā)言人員記錄的順序）一般緊隨管床論記錄對(duì)發(fā)言人員記錄的順序）一般緊隨管床 醫(yī)師報(bào)告病歷摘要之后。醫(yī)師報(bào)告病歷摘要之后。 46 u3 3、值班護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)的發(fā)言可以談所觀察到的、值班護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)的發(fā)言可以談所觀察到的 病人臨終時(shí)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是從護(hù)理角度談怎樣病人臨終時(shí)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是從護(hù)理角度談怎樣 配合醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行治療和搶救的?？偨Y(jié)在對(duì)配合

42、醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行治療和搶救的?？偨Y(jié)在對(duì) 該患者治療、搶救過(guò)程中的成功經(jīng)驗(yàn)和需要改該患者治療、搶救過(guò)程中的成功經(jīng)驗(yàn)和需要改 進(jìn)的地方。進(jìn)的地方。 47 u4 4、各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言主要是圍繞死亡診斷、死亡、各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言主要是圍繞死亡診斷、死亡 原因進(jìn)行分析、闡述。具有高級(jí)職稱的醫(yī)師的原因進(jìn)行分析、闡述。具有高級(jí)職稱的醫(yī)師的 發(fā)言要體現(xiàn)該患者的主要疾病當(dāng)前國(guó)內(nèi)外在診發(fā)言要體現(xiàn)該患者的主要疾病當(dāng)前國(guó)內(nèi)外在診 斷治療方面的最新進(jìn)展。斷治療方面的最新進(jìn)展。 48 u5 5、會(huì)議主持人最后對(duì)上述發(fā)言人的發(fā)言內(nèi)容進(jìn)、會(huì)議主持人最后對(duì)上述發(fā)言人的發(fā)言內(nèi)容進(jìn) 行歸納、總結(jié)。就患者的死亡診斷、死亡原因行歸納、總結(jié)。就

43、患者的死亡診斷、死亡原因 給予肯定性的表述，對(duì)科室在患者住院期間的給予肯定性的表述，對(duì)科室在患者住院期間的 診斷、治療、最后搶救等工作進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)診斷、治療、最后搶救等工作進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià), , 總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)或提出需要改進(jìn)的地方。最后，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)或提出需要改進(jìn)的地方。最后， 主持人對(duì)主持人對(duì)“死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄”審查、修改并審查、修改并 簽名。簽名。 49 u6 6、在一份死亡病歷中，對(duì)患者的死亡診斷、死、在一份死亡病歷中，對(duì)患者的死亡診斷、死 亡原因在死亡記錄、病案首頁(yè)的相關(guān)內(nèi)容必須亡原因在死亡記錄、病案首頁(yè)的相關(guān)內(nèi)容必須 與死亡病例討論主持人的總結(jié)發(fā)言內(nèi)容一致。與死亡病例討

44、論主持人的總結(jié)發(fā)言內(nèi)容一致。 50 u7 7、死亡病歷是必查的。每個(gè)科室對(duì)死亡病歷必、死亡病歷是必查的。每個(gè)科室對(duì)死亡病歷必 須整理好。死亡病歷資料一定要齊備、完整。須整理好。死亡病歷資料一定要齊備、完整。 死亡病歷資料除了具有合格的普通病歷所具有死亡病歷資料除了具有合格的普通病歷所具有 的入院記錄、首次病程記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查的入院記錄、首次病程記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查 房記錄以及其他醫(yī)療文件外，還必須具有搶救房記錄以及其他醫(yī)療文件外，還必須具有搶救 記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄。另外，記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄。另外， 每一份死亡病歷還必須具有門(mén)診病歷附在病案每一份死亡病歷還必須具有

45、門(mén)診病歷附在病案 之后。之后。 51 u8 8、科室對(duì)每一例死亡病例都必須認(rèn)真召開(kāi)死亡、科室對(duì)每一例死亡病例都必須認(rèn)真召開(kāi)死亡 病例討論會(huì)議，都必須有死亡病例討論記錄。病例討論會(huì)議，都必須有死亡病例討論記錄。 不管是正常死亡還是意外死亡（如住院期間跳不管是正常死亡還是意外死亡（如住院期間跳 樓的，吊脖子的），或入院不足樓的，吊脖子的），或入院不足2424小時(shí)死亡的小時(shí)死亡的 病例，都要進(jìn)行死亡病例討論，都要有死亡病病例，都要進(jìn)行死亡病例討論，都要有死亡病 例討論記錄。沒(méi)有，就是一個(gè)重大缺陷，而且例討論記錄。沒(méi)有，就是一個(gè)重大缺陷，而且 ，你在死亡病例討論方面的分就沒(méi)有了。沒(méi)有，你在死亡病例討論

46、方面的分就沒(méi)有了。沒(méi)有 了，就談不上什么質(zhì)量。每個(gè)科室都要建立了，就談不上什么質(zhì)量。每個(gè)科室都要建立 死亡病例討論記錄本（請(qǐng)注意啊，是死亡病死亡病例討論記錄本（請(qǐng)注意啊，是死亡病 例討論例討論而不是而不是。）。） 52 u“死亡病例討論記錄本死亡病例討論記錄本”不是副本，而是真正不是副本，而是真正 意義的記錄本。在討論的時(shí)候應(yīng)該先把發(fā)言內(nèi)意義的記錄本。在討論的時(shí)候應(yīng)該先把發(fā)言內(nèi) 容記錄在記錄本上，作為一種記錄草稿，然后容記錄在記錄本上，作為一種記錄草稿，然后 經(jīng)過(guò)整理再謄寫(xiě)到病歷的經(jīng)過(guò)整理再謄寫(xiě)到病歷的“死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄 ”里去。有些科室完全弄反了，他是先把死亡里去。有些科室完

47、全弄反了，他是先把死亡 病歷里的病歷里的“死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄”寫(xiě)好，然后再寫(xiě)好，然后再 拷貝或復(fù)印一份再粘貼到科室的拷貝或復(fù)印一份再粘貼到科室的“死亡病例討死亡病例討 論記錄本論記錄本”里去，這就流于形式里去，這就流于形式, ,本末倒置了。本末倒置了。 53 u9 9、醫(yī)院病案室建立有死亡病歷登記本、醫(yī)院病案室建立有死亡病歷登記本,(,(對(duì)對(duì) 的死亡病例都有一般信息的登記的死亡病例都有一般信息的登記) )評(píng)審評(píng)審 組專家對(duì)死亡病歷進(jìn)行檢查的時(shí)候，不是由醫(yī)組專家對(duì)死亡病歷進(jìn)行檢查的時(shí)候，不是由醫(yī) 院或者科室自己選擇，提供死亡病歷，而是由院或者科室自己選擇，提供死亡病歷，而是由 專家

48、從死亡病歷登記本里任意挑選。往往專家從死亡病歷登記本里任意挑選。往往 一查就查出問(wèn)題。所以一查就查出問(wèn)題。所以, ,死亡病歷資料一定要準(zhǔn)死亡病歷資料一定要準(zhǔn) 備好。另外，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中，評(píng)審組備好。另外，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中，評(píng)審組 的專家可能現(xiàn)場(chǎng)參加一次科室的死亡病例討論的專家可能現(xiàn)場(chǎng)參加一次科室的死亡病例討論 會(huì)議。會(huì)議。 54 Thank you ! 55 （三）（三）搶搶救救記錄記錄示例示例 2014-05-26,19:00 搶救記錄搶救記錄 17:05左右左右,患者大便以后患者大便以后,突感喘憋加重。突感喘憋加重。 咳嗽、咳吐粉紅色泡沫樣痰。查患者已昏迷，咳嗽、咳吐粉紅色泡沫樣

49、痰。查患者已昏迷， 呼吸表淺呼吸表淺,口唇粘膜紫紺，雙肺滿布哮鳴音和中口唇粘膜紫紺，雙肺滿布哮鳴音和中 小水泡音。心率約小水泡音。心率約100次次/分分,不規(guī)則不規(guī)則,心音低心音低 鈍鈍,脈搏微弱?？紤]為急性左心功能衰竭。脈搏微弱?？紤]為急性左心功能衰竭。 17:10，立即加大吸氧流量，并給予呋塞米，立即加大吸氧流量，并給予呋塞米 20mg，喘定，喘定0.25g，地塞米松，地塞米松5mg靜脈推靜脈推 注。病情無(wú)好轉(zhuǎn)。注。病情無(wú)好轉(zhuǎn)。 56 入院診斷：入院診斷：1、支氣管肺炎；、支氣管肺炎； 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??； 3、陳舊性下壁心肌梗死；、陳舊性下壁心肌梗死

50、； 心功能心功能IV級(jí)。級(jí)。 診療經(jīng)過(guò)：入院后給予抗感染、化痰、止咳等治療后，病情有好診療經(jīng)過(guò)：入院后給予抗感染、化痰、止咳等治療后，病情有好 轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)。16:05患者去廁所大便后，喘憋突然加重，脈搏微弱，咳粉患者去廁所大便后，喘憋突然加重，脈搏微弱，咳粉 紅色泡沫樣痰，雙肺布滿哮鳴音，心音低鈍。立即給呋塞米紅色泡沫樣痰，雙肺布滿哮鳴音，心音低鈍。立即給呋塞米20mg ，喘定，喘定0.25g，地塞米松，地塞米松5mg靜推，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于靜推，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于16:14呼吸呼吸 停止。立即給予尼可剎米停止。立即給予尼可剎米0.375g靜推，無(wú)效。家屬拒絕氣管插管靜推，無(wú)效。家屬拒絕氣管插管 并簽署知

51、情同意書(shū)。給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給尼可剎米并簽署知情同意書(shū)。給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給尼可剎米 1.875g加入液體持續(xù)靜滴，接心電監(jiān)護(hù)呈室顫。立即給予胸外心加入液體持續(xù)靜滴，接心電監(jiān)護(hù)呈室顫。立即給予胸外心 臟按壓，準(zhǔn)備好除顫器后給臟按壓，準(zhǔn)備好除顫器后給300J電除顫，無(wú)效；給腎上腺素電除顫，無(wú)效；給腎上腺素1mg 靜推，利多卡因靜推，利多卡因75mg靜推后，再次靜推后，再次300J電除顫，仍無(wú)效，很快電除顫，仍無(wú)效，很快 出現(xiàn)心電停止。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推腎上腺素出現(xiàn)心電停止。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推腎上腺素 等藥，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)直線，搶救等藥，心電監(jiān)

52、護(hù)持續(xù)直線，搶救35分鐘無(wú)效，于分鐘無(wú)效，于16:40臨床死亡臨床死亡 。王。王主任醫(yī)師，高主任醫(yī)師，高主治醫(yī)師，李主治醫(yī)師，李住院醫(yī)師，王住院醫(yī)師，王主管主管 護(hù)師，張護(hù)師，張護(hù)士參加了搶救?；颊邇鹤訐尵葧r(shí)在場(chǎng)，拒絕做尸解護(hù)士參加了搶救?；颊邇鹤訐尵葧r(shí)在場(chǎng)，拒絕做尸解 并簽署知情同意書(shū)。并簽署知情同意書(shū)。 57 （一）死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求（一）死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求 u1、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者在住院、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者在住院 期間診斷治療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者期間診斷治療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者 死亡后死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師審簽。記錄死小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師審簽。

53、記錄死 亡時(shí)間要精確到分鐘。死亡記錄另立專頁(yè)。亡時(shí)間要精確到分鐘。死亡記錄另立專頁(yè)。 u2、死亡記錄的內(nèi)容包括入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡記錄的內(nèi)容包括入院時(shí)間、死亡時(shí)間 、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記 錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診 斷等。斷等。 58 科室：血液科科室：血液科 死死 亡亡 記記 錄錄 住院號(hào)：住院號(hào)： 14026986 姓名：趙姓名：趙 入院日期：入院日期：2014-06- 14,10:30 性別：男性別：男 死亡時(shí)間：死亡時(shí)間：2014-07- 11,04:50 年齡：年齡：32歲歲 住院天數(shù)：住院天數(shù)：25天。天。 入院情況：患者因低熱、乏力、頭暈，全身骨骼疼痛入院情況：患者因低熱