個案服務(wù)套表

1、個案封面檔案去向：（若無特殊如轉(zhuǎn)介等情況不須填寫）經(jīng)手人日期經(jīng)手人日期個案服務(wù)檔案目錄個案編號:負(fù)責(zé)社工:序號表格請用“”表明備注完成不適用1服務(wù)對象咨詢記錄表2個案服務(wù)協(xié)議書3個案信息表4個案服務(wù)計劃表5個案跟進(jìn)記錄表6個案服務(wù)記錄表7個案結(jié)案報告9服務(wù)滿意度反饋表10個案回訪表11其他資料：個案服務(wù)記錄匯總表日期/時間服務(wù)方式服務(wù)簡要備注跟進(jìn)社工:個案編號:開案日期:服務(wù)對象咨詢記錄表（適用于對象向社工求助）咨詢?nèi)掌?及時間接待社工個案編號個案來源社工發(fā)現(xiàn)他人介紹本人求助機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介他人求助其他求助方法來信來電面訪網(wǎng)上求助其他接案地點中心外展其他個案狀況無記錄現(xiàn)有終止1負(fù)責(zé)社工致電者資料（只適

2、用于轉(zhuǎn)介電話）姓名性別男口女口與服務(wù)對 象關(guān)系本人家人朋友其他聯(lián)絡(luò)電話服務(wù)對象基本信息姓名性別1年齡II文化程度1民族政治面貌1聯(lián)系方式職業(yè)家庭住址婚姻狀況單身同居已婚分居離婚喪偶其它語言普通話丿東話恩平話其他服務(wù)對象問題親子關(guān)系問題 婚姻問題家庭糾紛 經(jīng)濟(jì)問題 職業(yè)問題 住屋問題咨詢問題（可多選）家庭暴力致傷/死（受害對象：子女/配偶/老人/其它個人精神/情緒問題個人行為問題（吸毒/酒/賭博/戀愛/交友問題患病/康復(fù)問題（病類：)未婚懷孕收養(yǎng)其它記錄及服務(wù)跟進(jìn)咨詢過程記錄社工分析及 評估個案對象信息表接案日期及 時間負(fù)責(zé)社工個案編號（一）案主相關(guān)信息姓名性別出生年月婚姻狀況文化程度職業(yè)家庭住

3、址聯(lián)系電話健康狀況（是否患病、肢體功能及日常生活情況、認(rèn)知、行為等）居住環(huán)境（包括住房來源、環(huán)境狀況等）家庭結(jié)構(gòu)圖（請用圖示和簡要文字進(jìn)行說明）家庭 經(jīng)濟(jì)狀況案主過往經(jīng)歷（尤其是生命周期中影響較大的事件）社會支持系統(tǒng)社會保障（包括醫(yī)保、社保，政府救助等）（二）對服務(wù)對象的觀察（包括認(rèn)知、表達(dá)、行為、思想等。）（三）服務(wù)對象問題陳述及嘗試解決的辦法社工評估 （注明危機(jī)因素）（社工請根據(jù)個案的現(xiàn)實狀況，對服務(wù)對象的需求，問題，危機(jī)以及現(xiàn)有的資源做出 分析評估。）社工反思（感想、 職業(yè)道德沖突、其他。以及，有待改善和需要進(jìn)一步知識或督導(dǎo)的方面）個案服務(wù)計劃表個案編號開啟日期負(fù)責(zé)社工案主問題及需求介入

4、理念及方法（含介入理 論、原則、 方法）具體目標(biāo)（含優(yōu)先順序）督導(dǎo)/主任意見督導(dǎo)/主任簽名:日期:個案服務(wù)記錄表跟進(jìn)社工:個案編號:日期/時間服務(wù)方式電話到訪中心上門探訪（地點）參加小組（編號和名稱）參加活動（編號和名稱）外展（地點）其他方式（地點）服務(wù)目標(biāo)服務(wù)過程記錄階段概況分析評估（目標(biāo)達(dá)致情況、案主狀況分析等）跟進(jìn)計劃社工反思填表社工:日期:個案編號開案日期目標(biāo)達(dá)到結(jié)案原因案主問題及評估個案開展基本狀況服務(wù)對象現(xiàn)在的狀況目標(biāo)達(dá)成情況及其他成效督導(dǎo)/主任意見個案結(jié)案報告跟進(jìn)社工沒有所需要的服務(wù)失去聯(lián)絡(luò)服務(wù)對象不愿意繼續(xù)接受服務(wù)其他（總述個案的基本情況，過程/進(jìn)展）（服務(wù)對象的現(xiàn)狀，變化，未

5、來的計劃等）督導(dǎo)/主任簽名:日期:個案服務(wù)協(xié)議書先生 / 小姐：根據(jù)您/ 您子女的需求，現(xiàn)安排社工為您 /您子女提供個案服務(wù)。為了有效地向您 / 您子女提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，本中心在提供服務(wù)過程中會搜集 您/ 您子女的數(shù)據(jù)、服務(wù)紀(jì)錄及進(jìn)度。1 、收集資料的目的是為了評估及提供更有效的服務(wù)；2 、倘若您未能提供足夠或正確的資料，本中心可能無法處理您的申請或提供更適切的服務(wù)；、您所提供的有關(guān)數(shù)據(jù)，將會記錄下來以便跟進(jìn)及提供服務(wù)； 、所有記錄將會于服務(wù)完結(jié)后保存三年，以供負(fù)責(zé)社工在工作上使用； 、根據(jù)法律的規(guī)定，社工會對您的個人資料予以保密； 、您可查閱本中心在服務(wù)過程中所搜集的數(shù)據(jù)及服務(wù)記錄，任何關(guān)于查

6、閱或更改數(shù)據(jù)之查詢，可致電： 07507227988 查詢。負(fù)責(zé)社工：服務(wù)使用者 / 監(jiān)護(hù)人：日期 ：日期 ：機(jī)構(gòu)/ 項目負(fù)責(zé)人：日期：個案與輔導(dǎo)服務(wù)滿意度反饋表為了可以為您提供更適切的服務(wù)，希望能得到您寶貴的建議，請在您認(rèn)為合適的選項上打鉤。謝謝您的配合!1輔導(dǎo)讓我了解到了我的需求。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意2、我對這次個案工作中得到的幫助感到滿意。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意3、社工給我提供的信息對我來說很有幫助。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意4、我所得到的服務(wù)讓我能更有效地處理自己的事情。5 4 3 2 1 非

7、常同意同意不確定不同意非常不同意5、未來如果出現(xiàn)類似的狀況，我可以比之前更好地去應(yīng)對。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不冋意6、社工帶給我的安全感讓我更放心向他/她傾訴。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不冋意7、社工嘗試?yán)斫馕以庥龅睦Ь场? 4 3 2 1 一直都有經(jīng)常有時很少從來沒有8、社工對我的態(tài)度很真誠。5 4 3 2 1 一直都有經(jīng)常有時很少從來沒有9、社工對我表示尊重。5 4 3 2 1 10、我可以信任我的社工。對象11、總的來說，我對我得到的服務(wù)感到滿意。一直都有經(jīng)常有時很少從來沒有5 4 3 2 1 一直都有經(jīng)常有時很少從來沒有5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同