25急腹癥患者的護理

1、急性闌尾炎急性闌尾炎 目標目標掌握外科掌握外科患者護理評估要點患者護理評估要點1 熟悉外科熟悉外科病因及分類病因及分類 32掌握外科掌握外科術前術后護理措施術前術后護理措施 概概 念念 外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危害甚至死亡。 學習目標學習目標 本章重點是各種外科急腹癥的護理評估。難點是不同器官、不同性質(zhì)急腹癥的鑒別。學習中要結(jié)合以前各章節(jié)的內(nèi)容進行橫向比較，找出其鑒別和護理要點。外科急腹癥的常見原因外科急腹癥的常見原因1.1.腹腔內(nèi)臟器腹腔內(nèi)臟器急性炎癥急性炎癥 如

2、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。 2.2.胃腸急性胃腸急性穿孔穿孔 如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。 3.3.空腔臟器空腔臟器梗阻或擴張梗阻或擴張 如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等 4.4.腹腔臟器腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)破裂或扭轉(zhuǎn) 5.5.腹腔內(nèi)血腹腔內(nèi)血管病變管病變 如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等 如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等 外科急腹癥的常見原因外科急腹癥的常見原因腹痛的部位及范圍腹痛的部位及范圍腹腹臍臍闌尾炎的轉(zhuǎn)闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹移性右下腹疼痛疼痛腹痛的部位及范圍腹痛的部位及范圍2.腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹

3、痛并很快蔓延至全腹。 腹痛的部位及范圍腹痛的部位及范圍3.腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛即牽涉痛。是某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認為其原因是有關痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯誤。如膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。腹痛的部位及范圍腹痛的部位及范圍腹痛的部位及范圍腹痛的部位及范圍4.外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。 持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥

4、、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；出血性病變的持續(xù)性刺激所致； 潰瘍病穿孔可引起化學性腹膜炎而呈刀潰瘍病穿孔可引起化學性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；割樣銳痛； 當空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其當空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征常是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。腹痛特征常是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。 陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；尿管結(jié)石等； 麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征，膽麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣鉆頂

5、樣”劇劇痛。痛。腹痛腹痛的性質(zhì)的性質(zhì) 炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學性腹膜炎的腹穿孔、急性胰腺炎引起的化學性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。痛劇烈甚至休克。 多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關，但在多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導致休克等特殊情闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老

6、人和小兒有時病變發(fā)展嚴重，有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。但腹痛表現(xiàn)不很明顯。 腹痛的腹痛的程度程度腹痛的腹痛的伴隨癥狀伴隨癥狀 腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。嘔吐腹痛的伴隨癥狀腹痛的伴隨癥狀 腹脹逐漸加重，應考慮腹脹逐漸加重，應考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性病情惡化而發(fā)生了

7、麻痹性腸梗阻。腸梗阻。腹脹腹痛的伴隨癥狀腹痛的伴隨癥狀 肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或粘液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。 排便異常腹痛的伴隨癥狀腹痛的伴隨癥狀發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示繼發(fā)感染黃疸：系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變血尿：考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病其 他 1.注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、

8、質(zhì)地、活動度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。 腹腹部體征部體征3.胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4.腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失。腹部體征腹部體征5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性粘液應考慮腸管絞窄等。 腹部體征腹部體征內(nèi)科內(nèi)科急腹急腹癥特癥特點點肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿

9、病酮涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。特點是：癜等可致痙攣性腹痛。特點是：常伴常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但一般一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔，或嘔吐腹痛同時發(fā)生；吐腹痛同時發(fā)生；腹痛或壓痛部位不腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；查體或化驗、查體或化驗、X X線、心電圖等檢查可明線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。確疾病診斷。

10、 各科急腹癥的鑒別各科急腹癥的鑒別婦科婦科急腹急腹癥特癥特點點以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；常伴有以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關。如育齡經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關。如育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫

11、塊史，突發(fā)劇痛。婦科檢查可明確疾病診斷。突發(fā)劇痛。婦科檢查可明確疾病診斷。各科急腹癥的鑒別各科急腹癥的鑒別外科外科急腹急腹癥特癥特點點一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；腹痛或壓痛部位較固定，程度重；常可出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。 各科急腹癥的鑒別各科急腹癥的鑒別 穿孔性病變穿孔性病變炎癥性病變炎癥性病變出血性病變出血性病變梗阻性病變梗阻性病變絞窄性病變絞窄性病變各類急腹癥各類急腹癥病理變化的比較病理變化的比較各類急腹癥病理變化的比較各類急腹癥病理變化的比較起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增高有固定壓痛點，可伴反跳

12、痛與肌緊張，根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷炎癥性病變各類急腹癥病理變化的比較各類急腹癥病理變化的比較起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增高有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張，根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷炎癥性病變各類急腹癥病理變化的比較各類急腹癥病理變化的比較腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷穿孔性穿孔性病變腹多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破

13、裂出血等。以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。腹腔大量積血可叩出移動性濁音。腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷出血性病變各類急腹癥病理變化的比較各類急腹癥病理變化的比較腹起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著初期多無腹膜刺激征結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。梗阻性病變各類急腹癥病理變化的比較各類急腹癥病理變化的比較病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛初期多易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克可有粘液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及

14、其他輔助檢查可明確疾病診斷。絞窄性病變各類急腹癥病理變化的比較各類急腹癥病理變化的比較外科急腹癥多需外科急腹癥多需急癥手術治療，急癥手術治療，其具體內(nèi)容及護其具體內(nèi)容及護理措施參見各個理措施參見各個疾病的相關內(nèi)容疾病的相關內(nèi)容案例分析案例分析 1.患者男性，40歲，反復發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時?；颊?年來常感上腹痛，寒冷、情緒波動時加重，有時進食后稍微能緩解。3小時前進食并飲酒后，突然感到上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時加重。查體：T38，P 96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，急性病容，側(cè)臥屈膝位，呻吟，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。立位腹部X線平片，可見右隔下游離氣體。 2患者男性，24歲。