醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料：內(nèi)科操作理論復(fù)習(xí)題

1、一、胸腔穿刺1 漏出液與滲出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別要點(diǎn)。2 胸腔穿刺抽液量。3 我國滲出性胸腔積液的常見病因。參考答案：腫瘤、結(jié)核、普通細(xì)菌感染。4 胸腔積液標(biāo)本臨床常用的送檢項(xiàng)目有哪些？5.如患者在剛開始進(jìn)針時(shí),出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等癥狀,請問因考慮何問題?如何處理? 6.如患者大量抽液或抽氣,回到病房后出現(xiàn)胸悶、氣促，呼吸困難等癥狀,請問考慮何問題?如何處理? 7. 如患者不能坐起，請問胸穿還可以選擇怎樣的部位？8.穿刺前常規(guī)的消毒方式是什么？9.胸穿的適應(yīng)證?10.胸穿的相對禁忌證?11.胸穿操作過程中，如何避免損傷肺臟?12.胸腔穿刺術(shù)有哪些可能的并發(fā)癥？13.胸腔積液為漏出液，考慮

2、哪些疾??？14.胸腔積液為滲出液，考慮哪些疾病？15.臨床癥狀和體征提示胸腔積液，怎樣進(jìn)一步分三個(gè)步驟進(jìn)行診斷？16.結(jié)核性胸膜炎胸腔積液有哪些特征？17.中等量以上胸腔積液有哪些肺部體征？二、骨髓穿刺1、抽不出骨髓液有哪些可能？2、判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？3、骨髓常規(guī)檢查需抽取多少骨髓量？為什么？參考答案：應(yīng)抽取骨髓液0.1-0.2ml，如抽取骨髓液的量太多，骨髓液會(huì)被外周血液稀釋。4、骨髓穿刺的適應(yīng)癥。5、骨髓穿刺的禁忌癥。6、骨髓穿刺常用的穿刺部位有那些?7、骨髓穿刺時(shí)患者應(yīng)保持何種體位？8、何為干抽？9、胸骨骨髓穿刺有何優(yōu)缺點(diǎn)？10、何謂白血病的MICM分型？如何送檢標(biāo)本？11、

3、骨髓穿刺與骨髓活檢有何主要區(qū)別？12、骨髓移植需做什么配型，為什么？三、腹腔穿刺1、腹腔穿刺的適應(yīng)征是什么？2、腹腔穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備3、如何選擇腹腔穿刺點(diǎn)？4、腹腔穿刺的禁忌征5、腹腔穿刺的注意事項(xiàng)6、大量腹水病人穿刺注意事項(xiàng)？7、 血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因診斷中的價(jià)值如何？8、 血性腹水的常見病因有哪些？9、 頑固性腹水的定義10、何種腹水檢查結(jié)果下，可診斷自發(fā)性腹膜炎？11、 腹腔穿刺抽得不凝血或混濁液體，應(yīng)考慮什么病因診斷？參考答案一、胸腔穿刺1、漏出液與滲出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別要點(diǎn)。參考答案：檢查項(xiàng)目 漏出液 滲出液外觀 多清晰、透明、淡黃色 混濁、可呈黃色、血性、膿性、乳糜性比密 1.

4、018凝固性 不自凝 能自凝粘蛋白定性 陰性 陽性總蛋白 30g/L積液/血清蛋白比值 =0.5LD活性 200IU 積液/血清LD比值 =0.6有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 500106/L有核細(xì)胞分類 以淋巴、間皮細(xì)胞為主 以中性粒細(xì)胞為主，結(jié)核或風(fēng)濕以淋巴為主細(xì)菌檢查 無細(xì)菌發(fā)現(xiàn) 可找到病原菌Light標(biāo)準(zhǔn)：胸水LDH/血清LDH大于0.6，或胸水LDH大于200U/L；或胸水蛋白/血清蛋白大于0.5 ，以上三條符合一條即可診斷為滲出液。2、 胸腔穿刺抽液量。參考答案：一次抽液不能過多、過快。診斷性抽液，50100ml首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。3、 我國滲出性胸腔積液的常見病因。

5、參考答案：腫瘤、結(jié)核、普通細(xì)菌感染。4、 胸腔積液標(biāo)本臨床常用的送檢項(xiàng)目有哪些？參考答案：a) 常規(guī)檢查，包括外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。b) 生化檢查，包括PH、蛋白質(zhì)、葡萄糖、類脂。c) 酶學(xué)測定，包括腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）等。d) 癌胚抗原（CEA）及血清糖鏈腫瘤相關(guān)抗原（CA50、CA125、CA19-9）e) 免疫學(xué)檢查，如CD4+、CD4+/CD8+f) 細(xì)胞學(xué)檢查g) 病原學(xué)檢查5、如患者在剛開始進(jìn)針時(shí),出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等癥狀,請問因考慮何問題?如何處理? 參考答案： 如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥、血壓下降、脈細(xì)、肢冷等為胸膜

6、過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短，咳泡沫痰等。立即停止抽液，立即平臥，吸氧，生命體征監(jiān)護(hù)等。必要時(shí)皮下0.1%腎上腺素0.30.5ml，或靜脈注射葡萄糖液以及其他對癥處理。6、如患者大量抽液或抽氣,回到病房后出現(xiàn)胸悶、氣促，呼吸困難等癥狀,請問考慮何問題?如何處理? 參考答案： 如抽液后患者出現(xiàn)胸悶、氣促，呼吸困難等，應(yīng)考慮復(fù)張性肺水腫。處理平臥，吸氧，生命體征監(jiān)護(hù)等，必要時(shí)注射速尿10mg, 或腎上腺皮質(zhì)激素，以及其他對癥處理。7、 如患者不能坐起，請問胸穿還可以選擇怎樣的部位？參考答案：患者可以取半坐位，選腋中線第67肋間；腋前線第5肋間或由超聲定位標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行穿刺。8、穿刺前常規(guī)的消毒方式

7、是什么？參考答案：目前我們常用鑷子鉗取棉球，沾取碘伏進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮膚消毒。范圍是以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15-20厘米，由內(nèi)向外，共消毒三次，每次均須更換棉球，并注意消毒時(shí)，鑷子始終要高于棉球位置，以免與皮膚接觸的液體倒流回鑷子。9、胸穿的適應(yīng)證?參考答案：常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)；抽液減壓；穿刺給藥。10、胸穿的相對禁忌證?參考答案：出凝血機(jī)制障礙，有出血傾向者；對麻醉劑過敏者；劇烈咳嗽或嚴(yán)重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘連者；病情垂危者；嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者等。11、胸穿操作過程中，如何避免損傷肺臟?參考答案：正確確定穿刺點(diǎn)；穿刺針應(yīng)緩慢進(jìn)針，垂直胸壁，而有突空感后應(yīng)停止進(jìn)針，穿刺針進(jìn)針前應(yīng)根

8、據(jù)麻醉針進(jìn)針深度（或B超報(bào)告）估計(jì)胸穿針的進(jìn)針深度；避免穿刺針反復(fù)進(jìn)針或更換方向；囑咐患者配合：避免劇烈咳嗽及變動(dòng)體位等；穿刺過程中應(yīng)注意觀察病人反應(yīng)，及時(shí)停止操作。12、胸腔穿刺術(shù)有哪些可能的并發(fā)癥？參考答案：氣胸；出血；胸膜反應(yīng)；胸腔出血；復(fù)張性肺水腫；疼痛；內(nèi)臟損傷；腫瘤種植等。13、胸腔積液為漏出液，考慮哪些疾??？參考答案：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎；肝硬化；腎病綜合征、腹膜透析；上腔靜脈阻塞綜合征、肺栓塞（少見）等。14、胸腔積液為滲出液，考慮哪些疾病？參考答案：感染（如結(jié)核性胸膜炎、肺炎旁胸腔積液等）；腫瘤（肺癌、胸膜腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等）；結(jié)締組織疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）；肺栓

9、塞等其他疾病。15.臨床癥狀和體征提示胸腔積液，怎樣進(jìn)一步分三個(gè)步驟進(jìn)行診斷？參考答案：第一， 通過X線、B超等檢查明確有無胸腔積液及估計(jì)胸液的量；第二， 穿刺抽液明確胸液的性質(zhì)為漏出液還是滲出液；第三， 得出病因診斷； 16、結(jié)核性胸膜炎胸腔積液有哪些特征？參考答案：胸水為滲出液；胸水白細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞為主；胸水ADA增高，大于45U/L；胸水細(xì)菌學(xué)檢查陽性。17、中等量以上胸腔積液有哪些肺部體征？參考答案：視診：呼吸淺快，胸式呼吸減弱，中等量胸液以上，胸廓飽滿，肋間隙增寬呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診：氣管向健側(cè)移位，胸廓擴(kuò)張度減弱，語音震顫減弱；叩診：為濁音或?qū)嵰?；聽診：呼吸音減弱，語音共振胸液處

10、減弱，胸液上方壓縮肺葉可及羊鳴音，并可及壓縮肺葉的支氣管肺泡呼吸音或羅音等。二、骨髓穿刺1、抽不出骨髓液有哪些可能？參考答案：1穿刺部位不佳，未達(dá)到骨髓腔；2、針管被皮下組織或骨塊阻塞。3某些疾病可能出現(xiàn)干抽：骨髓纖維化、骨髓有核細(xì)胞過度增生、部分惡性腫瘤浸潤骨髓。2、判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？參考答案：1抽取骨髓一瞬間，病人有特殊的疼痛感。2抽取的骨髓液內(nèi)含有骨髓小粒。3顯微鏡下可見骨髓特有的細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、原始及幼稚粒、紅細(xì)胞。4骨髓細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比大于血片細(xì)胞分類中的桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比。3、骨髓常規(guī)檢查需抽取多少骨髓量？為什么？參考答

11、案：應(yīng)抽取骨髓液0.1-0.2ml，如抽取骨髓液的量太多，骨髓液會(huì)被外周血液稀釋。4、骨髓穿刺的適應(yīng)癥。參考答案：血液病的診斷,分期和療效的評估； 了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓侵犯； 臨床疑難病例,疑有隱匿的造血淋巴系統(tǒng)疾??； 感染性疾病或發(fā)熱待查,病原生物學(xué)培養(yǎng)； 造血干細(xì)胞培養(yǎng)、免疫分型,細(xì)胞遺傳學(xué)分析。5、骨髓穿刺的禁忌癥。參考答案：血友病；局部皮膚感染6、骨髓穿刺常用的穿刺部位有那些?參考答案：a.髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后12cm平整處；b.髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出部位；c.胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置；d.腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出

12、處；e.脛骨粗隆，兒童有時(shí)可選用。7、骨髓穿刺時(shí)患者應(yīng)保持何種體位？參考答案：采用髂前上棘或胸骨穿刺點(diǎn)時(shí)，仰臥；采用髂后上棘或腰椎棘突穿刺點(diǎn)時(shí)，側(cè)臥或俯臥，側(cè)臥時(shí)下方下肢伸直，上方下肢屈曲。8、何為干抽？參考答案：骨髓穿刺時(shí)如因組織塊堵塞針腔而抽不出骨髓液，重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少許稀薄血液，則為干抽（dry tap），常見于骨髓纖維化，惡性組織細(xì)胞病，惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移，需要更換其它部位再穿，或者做骨髓活檢.9、胸骨骨髓穿刺有何優(yōu)缺點(diǎn)？參考答案：優(yōu)點(diǎn)：胸骨體部位主要是紅髓，骨髓液含量較其他穿刺部位豐富，當(dāng)其他部位抽吸失敗時(shí)，可選擇胸

13、骨穿刺，得到較理想的骨髓標(biāo)本；尤其對增生低下的疾病，如再障的診斷有較重要的診斷價(jià)值。其次，也是小兒骨穿的穿刺部位之一。缺點(diǎn)：.因胸骨較薄，約1.0cm左右厚，其后方為心房和大血管，穿刺時(shí)需十分謹(jǐn)慎小心，動(dòng)作不可粗暴，嚴(yán)防穿刺損傷，同時(shí)該處不能行骨髓活檢術(shù)。.該部位穿刺時(shí)患者常容易緊張害怕，需向患者做好操作前的解釋和安慰工作。10、何謂白血病的MICM分型？如何送檢標(biāo)本？參考答案： 對白血病進(jìn)行形態(tài)學(xué)（Morphologic）、免疫學(xué)（Immunologic）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetic）和分子生物學(xué)（molecular biologic）分型，即為MICM分型。該分型需行骨髓穿刺，抽吸

14、骨髓液0.10.2ml涂片，做形態(tài)學(xué)檢查或細(xì)胞化學(xué)染色；抽吸23ml，放入無菌肝素抗凝管內(nèi)，做細(xì)胞流式檢查，即免疫學(xué)分型；取同樣標(biāo)本，做染色體分析，即細(xì)胞遺傳學(xué)檢查；同樣標(biāo)本，用PCR技術(shù)檢測腫瘤分子生物學(xué)檢查（如融合基因檢測）11、骨髓穿刺與骨髓活檢有何主要區(qū)別？參考答案： 骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。而骨髓活檢是取骨髓組織，做組織病理學(xué)檢查。骨髓活檢取出的材料保持了完整的骨髓組織結(jié)構(gòu)，可以較全面的了解骨髓的組織形態(tài)，此點(diǎn)優(yōu)于骨髓穿刺涂片，例如在對骨髓增生程度的判斷、骨髓纖維化程度的判斷、骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷陽性率等方面，骨髓活檢優(yōu)于穿刺。而對單個(gè)細(xì)胞形態(tài)的分析上，則不及骨髓

15、穿刺涂片。12、骨髓移植需做什么配型，為什么？參考答案：骨髓移植時(shí)需做人類白細(xì)胞抗原（HLA）6個(gè)座位的配型，即HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP。HLA-A、B、C座位上的基因編碼的抗原成分稱為I類抗原，是組織排斥反應(yīng)的主要抗原。HLA-DR、DQ、DP座位上的基因編碼的抗原成分稱為II類抗原，與免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。因此在骨髓移植中要做HLA配型。三、腹腔穿刺1、腹腔穿刺的適應(yīng)征是什么？參考答案： 各種原因所致的腹水。疑腹腔內(nèi)出血。疑腹腔臟器穿孔。大量腹水需放液減輕癥狀。腹腔內(nèi)給藥治療。人工氣腹。腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊診斷性穿刺。2、腹腔穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備

16、參考答案：向病員講述穿刺的目的及程序，解釋可能出現(xiàn)的不適，消除緊張情緒，取得配合，對情緒緊張者術(shù)前1小時(shí)服安定10mg，或術(shù)前10min肌注安定10mg。術(shù)前應(yīng)檢查血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)測血壓、脈搏，必要時(shí)進(jìn)行腹部透視或B超檢查定位，操作前復(fù)查體格檢查：如移動(dòng)性濁音叩診，測量腹圍并記錄。操作前須排尿以防穿刺損傷膀胱?；颊咦诳勘骋紊希ト跽呖扇∑渌m當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位，或在B超導(dǎo)向下取特殊體位。物品 無菌腹腔穿刺包1個(gè)（包括穿刺針、注射針、注射器、橡皮管、血管鉗、輸液夾、消毒紗巾），藥物（局部麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、腹腔治療用藥）及其他物品（膠布、腹帶、血

17、壓計(jì)）。簽署知情同意書。3、如何選擇腹腔穿刺點(diǎn)？參考答案：根據(jù)病人實(shí)際情況選擇適宜的穿刺點(diǎn)，常規(guī)穿刺點(diǎn)有： 左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁靜脈； 臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官； 側(cè)臥位，在臍水平與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺； 少量積液，尤其有包裹性分割時(shí)，須在B超導(dǎo)向下定位穿刺； 腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊應(yīng)在CT或B超導(dǎo)向下定位穿刺。4、腹腔穿刺的禁忌征參考答案：病情危重。結(jié)核性腹膜炎粘連包裹。包蟲病。巨大卵巢囊腫。晚期妊娠。有嚴(yán)重出血傾向者。對麻醉藥過敏。不合作者。5、腹腔穿刺的注意事項(xiàng)參考答案：術(shù)中應(yīng)密切

18、觀察患者，如有頭暈、心悸、胸痛、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，如出現(xiàn)應(yīng)立即停操作，并作及時(shí)處理。放液不宜過快、過多，肝硬化患者一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。放腹水時(shí)若流出不暢，可將調(diào)整抽吸壓力/穿刺針方向，或稍變換體位。術(shù)后囑患者平臥，穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，之后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病

19、情變化。病變靠近大血管、患有嚴(yán)重肺氣腫、心臟衰竭穿刺宜慎重。穿刺中注意觀察病人反應(yīng)、觀察注入藥物后的反應(yīng)，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。嚴(yán)格無菌操作，注意環(huán)境污染，避免腹腔感染。6、大量腹水病人穿刺注意事項(xiàng)？參考答案：穿刺時(shí)不要使自皮到壁層腹膜的針眼在一條直線上，即菱形進(jìn)針；穿刺結(jié)束腹帶包扎；放液不宜過快、過多，一般每次不超過3000ml-6000ml，肝硬化患者一般不超過3000ml。5、 血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因診斷中的價(jià)值如何？參考答案：SAAG是血清與腹水間白蛋白濃度的差值。根據(jù)SAAG可以將腹水分為兩類:SAAG 11 g/L時(shí)，提示腹水與門脈高壓有關(guān);SAAG 250 /mm3）,沒

20、有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。11、 腹腔穿刺抽得不凝血或混濁液體，應(yīng)考慮什么病因診斷？參考答案：腹腔內(nèi)臟器損傷，如肝、脾破裂；消化道器官破裂穿孔；宮外孕破裂出血等。腰穿思考題(附答案)1. 腰穿的適應(yīng)證答：1.診斷性穿刺：取腦脊液作常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、免疫學(xué)等項(xiàng)檢查以助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。測量顱內(nèi)壓或動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)以明確顱內(nèi)壓高低及脊髓腔、橫竇通暢情況。注入空氣、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、腦室系統(tǒng)造影檢查以了解有無阻塞、狹窄、變形、移位等改變。注入放射性核素行腦、脊髓掃描。反復(fù)穿刺檢查腦脊液對比各項(xiàng)化驗(yàn)的動(dòng)態(tài)變化以助病情、預(yù)后的判斷及指導(dǎo)治療。2.治療性穿刺：選用治療藥物（抗生素

21、、激素、維生素、抗癲癇藥、化療藥等）以治療相應(yīng)疾病。依病情可注入液體或放出腦脊液以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡或引流有刺激性的腦脊液以改善癥狀。腰麻以施行下腹部及下肢手術(shù)。2. 腰穿的禁忌證答：1.顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和或有腦疝先兆者。如因診治需要，應(yīng)于術(shù)前脫水，并按顱高壓操作實(shí)施穿刺術(shù)（穿刺針宜細(xì)，緩慢放出少量腦脊液），術(shù)后平臥并密切觀察意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏變化，必要時(shí)可再行脫水治療。2.穿刺部位有化膿性感染灶或脊柱結(jié)核者，脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。3.血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、使用肝素等藥物導(dǎo)致的出血傾向者，以及血小板50,000/mm3者。4.開放性顱腦損傷者。5.休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及后顱窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者。3. 腰穿的并發(fā)癥答：腰穿后頭痛，低顱壓綜合征；出血；感染；腦疝4. 壓頸試驗(yàn)的步驟及意義、注意事項(xiàng)答：又叫Queckenstedt試驗(yàn)，其