泉港仁愛醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

1、泉港仁愛醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度2012-05-10為了正確執(zhí)行政府有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策法 規(guī)、管理制度及相關(guān)規(guī)定，有效減輕病人負(fù)擔(dān)，使廣大人民群眾充分享受政府的惠 民政策，特制定本制度，本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行。一、管理分工1、鐘惠娟負(fù)責(zé)醫(yī)保/新農(nóng)合原有及新出臺的政策、制度和規(guī)定的傳達(dá)、培訓(xùn)、 宣傳，務(wù)必使所有與醫(yī)保/新農(nóng)合工作相關(guān)的醫(yī)院工作人員，包括臨床科室主任、 護(hù)士長，臨床醫(yī)生、護(hù)士、收費(fèi)掛號處工作人員等，熟悉并掌握有關(guān)的政策、制度 和規(guī)定，以適當(dāng)?shù)姆绞较蛏鐣麄麽t(yī)保/新農(nóng)合政策以及就醫(yī)、報銷流程；2、莊雪芬負(fù)責(zé)醫(yī)保/新農(nóng)合費(fèi)用的核實(shí)和稽查，如發(fā)現(xiàn)差錯漏洞，

2、應(yīng)及時上報 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)；3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)保/新農(nóng)合病人就醫(yī)、病歷及合理用藥合理檢查的監(jiān)督和管理;二、就醫(yī)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則。2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保/參合病人服 務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。3、嚴(yán)格執(zhí)行并靈活掌握城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)于藥品 LI錄、診療項(xiàng)訂、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理治 療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4、診療中，凡需提供超報銷范圍的醫(yī)療服務(wù)，需曲參保/參合人員承擔(dān)費(fèi)用 時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用LI錄外

3、藥品及診療項(xiàng)LI、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除當(dāng)事人/科室承擔(dān)一切費(fèi)用外， 按投訴處理。5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的 病人，按醫(yī)保/新農(nóng)合要求辦理相關(guān)手續(xù)。6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保/新農(nóng)合病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保/新農(nóng)合病人就診時，應(yīng) 核對醫(yī)保/新農(nóng)合手冊，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工 傷等非醫(yī)保/新農(nóng)合基金支付范圍的病人列入醫(yī)保/新農(nóng)合基金支付。對新入院的醫(yī) 保/新農(nóng)合病人，應(yīng)通知病人必須在規(guī)定時間內(nèi)將醫(yī)?？?新農(nóng)合卡交給醫(yī)院刷卡， 醫(yī)保/新農(nóng)合手冊山病區(qū)保管，臨床上已具備出院指針的，原則上應(yīng)動員其出院， 如其拒不岀院，應(yīng)在病程記錄中體

4、現(xiàn)。7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符 合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2 年，住院病歷至少保存15年。8、嚴(yán)格按照福建省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價、不巧立名 目。9、自費(fèi)部分的操作，符合醫(yī)保/新農(nóng)合的規(guī)定。10、不允許發(fā)生不在床現(xiàn)象。三、用藥管理1、嚴(yán)格基本醫(yī)療保險藥品LI錄及泉州市有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情 況配備好醫(yī)保/新農(nóng)合LI錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保/新農(nóng)合病人就醫(yī)需要。2、及時向醫(yī)保/新農(nóng)合機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑 型等詳細(xì)資料。3、門診嚴(yán)格按照急性病人不超過3日量，慢性

5、病人不超過7日量，某些慢性 病、老年病、特殊病種不超過4周量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簬?藥，與病情相關(guān)藥品不超過7日量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并 在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)LI不屬于出院帶藥范圍。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉藥品日錄的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格藥品目錄規(guī)定的適應(yīng)癥使用，如病人強(qiáng)烈要求使用LI錄中限制使用的藥品，且有臨床適 應(yīng)癥，應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)，并請病人簽名。使用蛋口類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo) 后，并經(jīng)科主任審批方可使用。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。四、費(fèi)用錄入管理1、費(fèi)用清單必須與醫(yī)囑相符。2、實(shí)際住院天數(shù)應(yīng)與信息錄入的天數(shù)相符，如有輸液后出院的，應(yīng)在

6、病程記 錄中體現(xiàn)，但只可錄入與輸液相關(guān)的費(fèi)用，不可錄入護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用。3、非醫(yī)保不可對應(yīng)成醫(yī)保。4、禁止重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi);凡收取兩個以上手術(shù)費(fèi)用的，應(yīng)有充足的理由， 并在手術(shù)記錄和病程記錄中明確體現(xiàn)。5、費(fèi)用錄入時，應(yīng)仔細(xì)核對，不允許發(fā)生錄入錯誤。6、醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄應(yīng)相互核對，不得自相矛盾，導(dǎo)致費(fèi)用錄入與 其不符。7、不得無醫(yī)囑錄入費(fèi)用。五、費(fèi)用結(jié)算管理1、嚴(yán)格按泉州市、泉港區(qū)醫(yī)保/新農(nóng)合部門的有關(guān)規(guī)定，按時上報，要求各類 報表內(nèi)容項(xiàng)LI齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。2、參保/參合病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時 與醫(yī)保中心/新農(nóng)合辦聯(lián)系，查明原因，保證結(jié)算數(shù)據(jù)的

7、正確性。3、掛號窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)?？ㄗx卡 操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能 把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。4、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看山醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療 建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期 的，絕對不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用山當(dāng)班操 作人員支付。5出院操作要確定所有的項(xiàng)LI全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手 續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。6、遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報告機(jī)房管理人員，或醫(yī)

8、 院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。7、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時 山參保/參合病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā) 票。六、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保/新農(nóng)合新政策出臺時，按統(tǒng)一要求 及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保/參合病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心/農(nóng)合辦提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù) 篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保/新農(nóng)合系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心/農(nóng)合辦報 告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動。4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳 下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保/參合人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改 數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。5、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)， 不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁添加就醫(yī)流水。七、處罰1、凡因違反上述規(guī)定導(dǎo)致拒付的費(fèi)用，直接責(zé)任人/責(zé)任科室承擔(dān)醫(yī)院損失的 20%。2、凡因工作不負(fù)責(zé)任，造成醫(yī)院在醫(yī)保/新農(nóng)合檢查等工作中