我國急性心力衰竭診斷治療指南

1、2010年我國年我國急性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷治療指南南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院黃黃 峻峻基基 本本 原原 因因 中國的實際情況需要制定急性心衰診治指南：中國的實際情況需要制定急性心衰診治指南： 有大量病例有大量病例 近幾年急性心衰診治理念有重大轉變近幾年急性心衰診治理念有重大轉變 基層醫(yī)師有困惑、有需求基層醫(yī)師有困惑、有需求 國內高層專家中有不同看法和做法國內高層專家中有不同看法和做法 背背 景景 中華醫(yī)學會心血管分會心衰專業(yè)組全體會議上中華醫(yī)學會心血管分會心衰專業(yè)組全體會議上 一致決定向分會建議盡快啟動編寫中國的急性心衰一致決定向分會建議盡快啟動編寫中國

2、的急性心衰 指南指南 2008年初中華醫(yī)學心血管分會常委會會議決定年初中華醫(yī)學心血管分會常委會會議決定編寫編寫“急性心衰指南急性心衰指南”編寫指導原則編寫指導原則 應具有以下特點：應具有以下特點： 1. 實用性實用性 2. 適合中國國情適合中國國情 3. 先進性先進性 4. 兼顧臨床證據(jù)兼顧臨床證據(jù) 5. 吸收國外經(jīng)驗吸收國外經(jīng)驗撰寫專家組工作的基本方法撰寫專家組工作的基本方法 調研、分析調研、分析 協(xié)商、妥協(xié)、共識協(xié)商、妥協(xié)、共識指南的新理念和新現(xiàn)點指南的新理念和新現(xiàn)點 1.三個新覌點三個新覌點： 定義、病因和臨床嚴重程度分類、定義、病因和臨床嚴重程度分類、 心衰生物學標志物心衰生物學標志物

3、 2. 二條臨床路徑二條臨床路徑： 診斷路徑和治療路徑診斷路徑和治療路徑 3.二種新藥二種新藥 rhbnp(新活素新活素)和左西孟旦和左西孟旦 4.病情穩(wěn)定后處理的兩個要求病情穩(wěn)定后處理的兩個要求 臨床評估、隨訪和患者教育臨床評估、隨訪和患者教育急性心力衰竭定義急性心力衰竭定義 心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征一種臨床綜合征急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周造成急性心排

4、血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的的臨床綜合征臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰的臨床分類急性心衰的臨床分類 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代償）慢性心衰急性失代償（2

5、 2）急性冠狀動脈綜合征）急性冠狀動脈綜合征（3 3）高血壓急癥）高血壓急癥（4 4）急性心瓣膜功能障礙）急性心瓣膜功能障礙（5 5）急性重癥心肌炎和圍）急性重癥心肌炎和圍 生期心肌病生期心肌病（6 6）嚴重心律失常）嚴重心律失常 根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 多見于多見于右心室梗死右心室梗死 急性大塊肺栓塞急性大塊肺栓塞 右側心瓣膜病。右側心瓣膜病。3. 3. 非心原性急性心衰非心原性急性心衰心衰的生物學標志

6、物：心衰的生物學標志物：b b型利鈉肽型利鈉肽(bnp)(bnp) bnp bnp及其及其n n末端末端b b型利鈉肽原（型利鈉肽原（nt-probnpnt-probnp）的濃度增高已成為公認診）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。 臨床意義如下：臨床意義如下：（1 1）心衰的診斷和鑒別診斷心衰的診斷和鑒別診斷：如：如bnpbnp100 ng/l100 ng/l或或nt-probnpnt-probnp400 400 ng/lng/l，心衰可能性很小，其陰性預測值為，心衰可能性很小，其陰性預測值

7、為90%90%；如；如bnpbnp400 ng/l400 ng/l或或nt-nt-probnpprobnp1500 ng/l1500 ng/l，心衰可能性很大，其陽性預測值為，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%90%。急診就醫(yī)。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如的明顯氣急患者，如bnp/nt-probnpbnp/nt-probnp水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧彼秸；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄孕孕乃サ目赡苄裕? 2）心衰的危險分層心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、：有心衰臨床表現(xiàn)、bnp/nt-probnpbnp/nt-probnp水平又顯著水平又顯著增高者屬高危人群增高者屬高危人群（3 3

8、）評估心衰的預后評估心衰的預后：臨床過程中持續(xù)走高，提示預后不良：臨床過程中持續(xù)走高，提示預后不良 急性左心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級 killipkillip分級分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。和血流動力學狀態(tài)來分級。 分級分級 癥狀與體征癥狀與體征級級無心衰無心衰級級有心衰，兩肺中下部有濕有心衰，兩肺中下部有濕啰啰音，占肺野下音，占肺野下1/21/2，可聞及奔馬律，可聞及奔馬律，x x線胸片有肺淤血線胸片有肺淤血級級嚴重心衰，有肺水腫，細濕嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰啰音遍布兩肺（超過音遍布兩肺（超過肺野下肺野下1/21/2）

9、級級心原性休克、低血壓（收縮壓心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm hg90 mm hg）、紫）、紫紺、出汗、少尿紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級 forresterforrester分級分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術室內。流動力學監(jiān)測條件的病房、手術室內。分級分級pcwppcwp（mmhgmmhg）cici（mlmls s-1-1m m- -）組織灌注狀態(tài)組織灌注狀態(tài)級級181836.736.7無肺淤血，無組織灌無肺淤血，無組織灌注不良注不良級級181836.736.7有肺淤血有肺淤血級級

10、181836.736.7無肺淤血，有組織灌無肺淤血，有組織灌注不良注不良級級181836.736.7有肺淤血，有組織灌有肺淤血，有組織灌注不良注不良急性左心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級 臨床嚴重程度分級臨床嚴重程度分級 適用一般的門診和住院患者適用一般的門診和住院患者分分級級皮膚皮膚肺部肺部啰啰音音級級干、暖干、暖無無級級濕、暖濕、暖有有級級干、冷干、冷無無/ /有有級級濕、冷濕、冷有有急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程 基礎心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、基礎心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部胸部x x線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度線檢查改變、血氣分析

11、異常（氧飽和度90%90%）、超聲心動圖）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其考慮肺部疾病或其他疾病他疾病初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）bnp/nt-probnp明確診斷，并作出心明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程衰分級、評估嚴重程度、確定病因度、確定病因初始治療初始治療有有無無正常正常異常異常進一步治療進一步治療急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、襻利尿劑、嗎啡、嗎啡、毛花甙毛花甙c和氨茶堿或其他支氣管解痙劑和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收

12、縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調整動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調整治療方案治療方案初始治療初始治療進一步治療進一步治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用收縮壓收縮壓100 mm hg100 mm

13、 hg9090100 mm hg100 mm hg90 mm hg90 mm hg肺淤血肺淤血有有有有有有推薦的治療方法推薦的治療方法利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋塞米）+ +血管擴張劑（硝酸酯類、硝血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、普鈉、rhbnprhbnp、烏拉地爾）以及左西孟旦、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。此情況為心原性休克。（1 1）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療；管法）下進行治

14、療；（2 2）適當補充血容量）適當補充血容量？（3 3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；去甲腎上腺素；（4 4）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監(jiān)測血）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內球囊反搏和心室機械流動力學和使用主動脈內球囊反搏和心室機械輔助裝置；輔助裝置；pcwppcwp高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎上加用少量硝普鈉、烏拉地爾胺基礎上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰竭的藥物治療 1. 1.鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 主要應用嗎啡主要應用嗎啡 （推薦強度（推薦強度aa類，證

15、據(jù)強度類，證據(jù)強度c c級）級） 2.2.支氣管解痙劑支氣管解痙劑 一般應用氨茶堿，亦可應用二羥丙茶堿。一般應用氨茶堿，亦可應用二羥丙茶堿。 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度c c級）級） 藥物治療藥物治療 3. 3.利尿劑利尿劑 （推薦強度（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度b b級）級） 4.4.血管擴張藥物血管擴張藥物 (1)(1)硝酸酯類藥（推薦強度硝酸酯類藥（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度b b級）級） (2)(2)硝普鈉（推薦強度硝普鈉（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度c c級）級）藥物治療藥物治療 （3 3）rhbnprhbnp（新活素）（新活素） 該藥近幾年剛應

16、用于臨床，國內制劑商品名為新該藥近幾年剛應用于臨床，國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要藥理作用是主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠脈），擴張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負荷。實際該藥兼具從而降低前、后負荷。實際該藥兼具多重作用多重作用，可以，可以促進鈉的排泄，有一定的促進鈉的排泄，有一定的利尿作用利尿作用；還可；還可抑制抑制raasraas和和交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。新活素新活素iviv期臨床試驗總結期臨床試驗總結療效評價

17、療效評價 四組用藥后四組用藥后30min30min、用藥結束后和治療前、用藥結束后、用藥結束后和治療前、用藥結束后24h 24h 與治療前相比，與治療前相比，呼吸困難明顯改善，具有臨床意義呼吸困難明顯改善，具有臨床意義（p p0.050.05） 四組用藥結束后四組用藥結束后24h 24h 和治療前相比，和治療前相比，尿量顯著改善，具有尿量顯著改善，具有臨床意義（臨床意義（p p0.050.05） 重組人腦利鈉肽治療結束后、治療后重組人腦利鈉肽治療結束后、治療后3030天與治療前相比較天與治療前相比較，左室射血分數(shù)明顯改善，具有臨床意義（左室射血分數(shù)明顯改善，具有臨床意義（p p0.050.05

18、） 重組人腦利鈉肽治療后重組人腦利鈉肽治療后5-75-7天和天和治療前治療前nt-probnpnt-probnp相比，有相比，有顯著下降趨勢（顯著下降趨勢（p p0.050.05）。）。四個組間沒有差異（四個組間沒有差異（p p0.050.05），），0.015g(48h)0.015g(48h)組組nt-probnpnt-probnp下降值有優(yōu)于其他三組的下降值有優(yōu)于其他三組的趨勢。趨勢。 安全性評價安全性評價 21602160例的例的iviv臨床的結果表明：用藥后臨床的結果表明：用藥后低血壓的發(fā)生低血壓的發(fā)生率為率為1.4%1.4%。低于說明書上的。低于說明書上的1.9%1.9%。 其中其中

19、0.015g(24h)0.015g(24h)組低血壓的發(fā)生率為組低血壓的發(fā)生率為1.35%1.35%，在，在0.015g(48h)0.015g(48h)組發(fā)生率為組發(fā)生率為2.62%2.62%，0.01g(24h)0.01g(24h)組組發(fā)生率為發(fā)生率為0.91%0.91%，0.01g0.01g組肌酐下降明顯，經(jīng)治療組肌酐下降明顯，經(jīng)治療肌酐出現(xiàn)了改善。肌酐出現(xiàn)了改善。(48h)(48h)組發(fā)生率為組發(fā)生率為1.94%1.94%。 肌酐在治療后肌酐在治療后5-75-7天和基線組間比較有差異天和基線組間比較有差異（p p0.050.05），0.01g(48h)0.01g(48h)新活素新活素iv

20、iv期臨床試驗總結期臨床試驗總結安全性評價安全性評價 21602160例的例的iviv臨床的結果表明：用藥后臨床的結果表明：用藥后低血壓的發(fā)生低血壓的發(fā)生率為率為1.4%1.4%。低于說明書上的。低于說明書上的1.9%1.9%。 其中其中0.015g(24h)0.015g(24h)組低血壓的發(fā)生率為組低血壓的發(fā)生率為1.35%1.35%，在，在0.015g(48h)0.015g(48h)組發(fā)生率為組發(fā)生率為2.62%2.62%，0.01g(24h)0.01g(24h)組組發(fā)生率為發(fā)生率為0.91%0.91%，0.01g0.01g組肌酐下降明顯，經(jīng)治療組肌酐下降明顯，經(jīng)治療肌酐出現(xiàn)了改善。肌酐出

21、現(xiàn)了改善。(48h)(48h)組發(fā)生率為組發(fā)生率為1.94%1.94%。 肌酐在治療后肌酐在治療后5-75-7天和基線組間比較有差異天和基線組間比較有差異（p p0.050.05），0.01g(48h)0.01g(48h)新活素新活素iviv期臨床試驗總結期臨床試驗總結ascend-hf試驗試驗(2010-11-15)奈西立肽對失代償性心衰臨床療效的奈西立肽對失代償性心衰臨床療效的急性研究（急性研究（acute study of clinical effectiveness of nesiritide in decompensated heart failure，ascend-nf） asce

22、nd-hf試驗試驗 大樣本、多中心試驗大樣本、多中心試驗 其目的是評估近幾年問世的一種新藥奈西立肽其目的是評估近幾年問世的一種新藥奈西立肽對急性失代償性心衰（對急性失代償性心衰（adhf）患者應用的安全）患者應用的安全性和療效性和療效 共入選共入選7000多例因心衰住院患者，隨機分入奈多例因心衰住院患者，隨機分入奈西立肽組（西立肽組（3496例）或安慰劑組（例）或安慰劑組（3511例）例） 奈西立肽的用法：奈西立肽的用法：24 h持續(xù)靜滴，共持續(xù)靜滴，共7天，起初天，起初給予一個負荷劑量。所有患者均接受常規(guī)的治給予一個負荷劑量。所有患者均接受常規(guī)的治療，包括應用利尿劑和其他藥物。療，包括應用利

23、尿劑和其他藥物。ascend-hf試驗：結果試驗：結果1.主要復合終點主要復合終點30天死亡和再住院率兩組無天死亡和再住院率兩組無顯著差異（奈西立肽組顯著差異（奈西立肽組10.1%和安慰劑組和安慰劑組9.4%）。全因死亡率亦無顯著差異。）。全因死亡率亦無顯著差異。2.奈西立肽使氣急癥狀輕度減少，但與安慰奈西立肽使氣急癥狀輕度減少，但與安慰劑組相比，統(tǒng)計學上無顯著差異。劑組相比，統(tǒng)計學上無顯著差異。3.奈西立肽應用未見腎功能惡化。奈西立肽應用未見腎功能惡化。ascend-hf試驗試驗 ascend-nf試驗證實：試驗證實：奈西立肽是安全的，不會奈西立肽是安全的，不會加重腎功能損害，也不會增加病死

24、率加重腎功能損害，也不會增加病死率，似乎可以，似乎可以洗刷既往一些小樣本觀察中提出的污點；但該試驗同時洗刷既往一些小樣本觀察中提出的污點；但該試驗同時也表明，因急性期（也表明，因急性期（30天）的死亡和再住院并未降低，天）的死亡和再住院并未降低，只是氣急癥狀呈非顯著性降低，顯然對這一藥物還需要只是氣急癥狀呈非顯著性降低，顯然對這一藥物還需要進一步評價和觀察。進一步評價和觀察。 該研究采用的先給予負荷劑量的方法，以及持續(xù)長達該研究采用的先給予負荷劑量的方法，以及持續(xù)長達7天天的靜脈不間斷滴注是否妥當，也值得加以評估。的靜脈不間斷滴注是否妥當，也值得加以評估。藥物治療藥物治療 （4 4）烏拉地爾）

25、烏拉地爾 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度c c級）級） 5.5.正性肌力藥物正性肌力藥物 （1 1）洋地黃類）洋地黃類 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度c c級）級） （2 2）多巴胺）多巴胺 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度c c級）級） 藥物治療藥物治療（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度c c級）級）（4 4）磷酸二酯酶抑制劑）磷酸二酯酶抑制劑 米力農，氨力農（推薦強度米力農，氨力農（推薦強度bb類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度c c級）級）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用獨立于其正性肌力

26、作用獨立于腎上腺素能刺激，腎上腺素能刺激，可用于正可用于正 接受接受受體阻滯劑治療的患者。受體阻滯劑治療的患者。 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度b b級）級） 左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機制有以下三點：機制有以下三點： （1 1）鈣離子增敏作用（為主）鈣離子增敏作用（為主） （2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管擴張作用）血管擴張作用 鉀通道開放鉀通道開放 特點特點: :增加心肌收縮力增加心肌收縮力, ,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧, ,能夠

27、改善心肌的舒張功能能夠改善心肌的舒張功能 新的正性肌力藥新的正性肌力藥 - - 左西孟旦左西孟旦zj非藥物治療非藥物治療 1. 1.主動脈內球囊反搏（主動脈內球囊反搏（iabpiabp） （推薦強度（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度b b級）級） 2.2.機械通氣機械通氣 （1 1）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 （2 2）氣道插管和人工機械通氣）氣道插管和人工機械通氣 3. 3. 血液凈化治療血液凈化治療 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度b b級）級） 4. 4. 心室機械輔助裝置心室機械輔助裝置 （ecmo)ecmo) （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強

28、度b b級）級） 5. 5. 外科手術外科手術 急性心衰的基礎疾病處理急性心衰的基礎疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰缺血性心臟病所致的急性心衰 1.1.病因治療病因治療： (1)(1)抗血小板治療抗血小板治療,(2),(2)抗凝治療抗凝治療 (3)(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療,(4),(4)他汀類藥物治療。他汀類藥物治療。 2. 2. 心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如血壓偏高、心率增快心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如血壓偏高、心率增快，可慎重應用口服甚至靜脈注射，可慎重應用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑。受體阻滯劑。 3.3.對于對于stst

29、段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急診診 介入治療或靜脈溶栓治療。介入治療或靜脈溶栓治療。 4. 4. 除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行。得到有效緩解后進行。 急性心衰的基礎疾病處理急性心衰的基礎疾病處理 高血壓所致的急性心衰高血壓所致的急性心衰 臨床特點臨床特點: :血壓高（血壓高（180/120 mmhg180/120 mmhg），心衰發(fā)展迅速，），心衰發(fā)展迅速，cici通常正通常正常，常，pcwppcwp18 mmhg18 mm

30、hg，x x線胸片正常或呈間質性肺水腫。線胸片正常或呈間質性肺水腫。 急性心衰病情較輕急性心衰病情較輕，可在，可在242448 h48 h內逐漸降壓；內逐漸降壓； 病情重、伴肺水腫病情重、伴肺水腫應在應在1h1h內將平均動脈壓較治療前降低內將平均動脈壓較治療前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmhg110mmhg，242448 h48 h內使血壓逐漸降至正常。內使血壓逐漸降至正常。 優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。呋塞米等襻利，亦可應用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、尿劑靜

31、脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。 急性心衰的基礎疾病處理急性心衰的基礎疾病處理 心瓣膜病所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰 早期介入或外科手術矯治是預防心衰的惟一途徑，部分無癥狀早期介入或外科手術矯治是預防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應積極考慮采用，以從根本上改善其預后。的心瓣膜病患者亦應積極考慮采用，以從根本上改善其預后。 伴發(fā)急性心衰的患者，應積極采取本指南所列的各種治療舉措伴發(fā)急性心衰的患者，應積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀

32、，以便盡快進行心瓣膜的矯治術。，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進行心瓣膜的矯治術。 風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要。可應用對成功治療急性心衰極其重要。可應用毛花甙毛花甙c c。效果不理想者，可。效果不理想者，可加用加用靜脈靜脈受體阻滯劑受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復律藥物無效者可考慮電復律。一旦急性

33、心衰得到控制，病情緩解，。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應盡早考慮作介入術或外科手術，以解除瓣膜狹窄應盡早考慮作介入術或外科手術，以解除瓣膜狹窄急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理 肺部疾病肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素有效抗生素。如為如為copdcopd伴呼吸功能不全，在伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。也很有效。 急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理 心律失常心律失常 1.1.如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（101020 min20 min）胺碘酮胺碘酮150150300 mg300 mg ，目的是減慢心率，目的是減慢心率 ( (推薦強度推薦強度類、證據(jù)強度類、證據(jù)強度b b級級) ) 2. 2. 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復律糾正首選電復律