危重患者血壓監(jiān)測

1、危重患者的血壓監(jiān)測危重患者的血壓監(jiān)測 ICU ICU 呂帥嵐呂帥嵐危重患者的血壓監(jiān)測危重患者的血壓監(jiān)測基本概念基本概念無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓總結(jié)總結(jié)主要內(nèi)容主要內(nèi)容1234怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測？怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測？怎樣去做有創(chuàng)血壓監(jiān)測怎樣去做有創(chuàng)血壓監(jiān)測？什么是危重患者血壓監(jiān)測？什么是危重患者血壓監(jiān)測？無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓 VS VS 有創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓一、什么是危重患者的血壓監(jiān)測一、什么是危重患者的血壓監(jiān)測 ？ 1.監(jiān)護（監(jiān)護（Care ）：包括重癥監(jiān)護（：包括重癥監(jiān)護（Critical Care）和加強）和加強監(jiān)護（監(jiān)護（Intensive Care），其間并無本質(zhì)差異。監(jiān)護的），其

2、間并無本質(zhì)差異。監(jiān)護的內(nèi)容包括對病人的監(jiān)視、測定和根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對病人采取內(nèi)容包括對病人的監(jiān)視、測定和根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對病人采取的的治療與護理治療與護理措施。措施。 2.監(jiān)測（監(jiān)測（Monitoring）：對病人的生命體征進行連續(xù)地觀：對病人的生命體征進行連續(xù)地觀察、測定，或在一定間隔時間對病人進行監(jiān)視、測定。察、測定，或在一定間隔時間對病人進行監(jiān)視、測定。 根據(jù)以上定義，臨床上使用的監(jiān)護根據(jù)以上定義，臨床上使用的監(jiān)護儀儀 ，應(yīng)稱為監(jiān)測儀，即，應(yīng)稱為監(jiān)測儀，即Monitor。因為監(jiān)測儀只有監(jiān)視、測定功能，因為監(jiān)測儀只有監(jiān)視、測定功能，而沒有對病人的治療與護理功能而沒有對病人的治療與護理功能 二、怎樣

3、做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測二、怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測 ？ 無創(chuàng)性血壓監(jiān)測無創(chuàng)性血壓監(jiān)測1.1.手工測壓法手工測壓法2.2.電子自動測壓法電子自動測壓法v自動間斷測壓法自動間斷測壓法-臨床廣泛使用臨床廣泛使用v自動連續(xù)測壓法：指容積脈搏波自動連續(xù)測壓法：指容積脈搏波 動脈張力測量法動脈張力測量法 動脈推遲檢測法動脈推遲檢測法 多普勒法多普勒法二、怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測二、怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測 ？ 無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素：無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素：v袖帶袖帶：使用袖帶寬度與臂圍之比為：使用袖帶寬度與臂圍之比為40%的袖帶所測得的血的袖帶所測得的血壓值最接近于肱動脈實際血壓值壓值最接近于肱動脈實際血壓值 袖帶選

4、擇：袖帶選擇： 成人袖帶寬度應(yīng)為上臂周徑的二分之一，成人袖帶寬度應(yīng)為上臂周徑的二分之一，12-14cm 小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度三分之二，小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度三分之二，6-7cm 嬰兒袖帶只能選擇嬰兒袖帶只能選擇2.5cmClarkJ A J .P e d iatr ics ,20 02,110(5):920一一923. 二、怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測二、怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測 ？ 無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素：無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素：v體位體位 本研究選用右上肢肱動脈無創(chuàng)血壓監(jiān)測本研究選用右上肢肱動脈無創(chuàng)血壓監(jiān)測 側(cè)臥位與仰臥位無創(chuàng)血壓測量的比較側(cè)臥位與仰臥位無創(chuàng)血壓測量的比較注注:與仰臥位比

5、較與仰臥位比較: *P 7 7秒，不宜選用橈動脈穿刺插管秒，不宜選用橈動脈穿刺插管有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 動脈置管動脈置管v 并發(fā)癥并發(fā)癥 出血出血 血栓血栓 影響插管部位遠端肢體灌注影響插管部位遠端肢體灌注v 護理措施護理措施: 動脈插管部位暴露在視線之內(nèi)透明敷料覆蓋動脈插管部位暴露在視線之內(nèi)透明敷料覆蓋 三通鎖定三通鎖定 測壓管定期沖洗，以防血液凝固，保持管道通暢，嚴(yán)測壓管定期沖洗，以防血液凝固，保持管道通暢，嚴(yán)防動脈內(nèi)血栓的形成。防動脈內(nèi)血栓的形成。 嚴(yán)密觀察動脈穿刺部位遠端皮膚的顏色和溫度嚴(yán)密觀察動脈穿刺部位遠端皮膚的顏色和溫度v 并發(fā)癥并發(fā)癥:導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染v 護理

6、措施護理措施: 置管過程中無菌操作置管過程中無菌操作 常規(guī)更換無菌敷料常規(guī)更換無菌敷料 經(jīng)常檢查插管部位有無感染征象經(jīng)常檢查插管部位有無感染征象有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 動脈置管動脈置管沖洗裝置的連接沖洗裝置的連接1 14 41.沖洗液體為沖洗液體為500 ml 0.9% NS2.通過管路與傳感器相連接，盡可能選通過管路與傳感器相連接，盡可能選擇短的硬質(zhì)導(dǎo)管擇短的硬質(zhì)導(dǎo)管3.加壓袋內(nèi)壓力為加壓袋內(nèi)壓力為300 mmHg2 23 34. 24 ml/h的自動沖洗效果的自動沖洗效果防止動脈血液返流或堵塞管路防止動脈血液返流或堵塞管路有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 校零校零v 操作操作: 氣液

7、平面與大氣相通氣液平面與大氣相通 按動監(jiān)護儀的校零功能鍵按動監(jiān)護儀的校零功能鍵 注意注意: 傳感器校準(zhǔn)傳感器校準(zhǔn) 校零校零 消除外界大氣壓和靜水壓的影響消除外界大氣壓和靜水壓的影響 很多護理研究人員建議每班護士都應(yīng)對傳感器進行校很多護理研究人員建議每班護士都應(yīng)對傳感器進行校零以確保傳感器讀數(shù)準(zhǔn)確零以確保傳感器讀數(shù)準(zhǔn)確有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 技術(shù)要點技術(shù)要點v 使用肝素鹽水防止導(dǎo)管血栓形成使用肝素鹽水防止導(dǎo)管血栓形成 其實并無必要其實并無必要v 研究比較肝素鹽水及普通生理鹽水研究比較肝素鹽水及普通生理鹽水 “與肝素抗凝相比與肝素抗凝相比, 加壓下的持續(xù)沖洗才起到保證管路加壓下的持續(xù)沖洗才

8、起到保證管路通暢的作用通暢的作用” 這一研究表明沖洗袋中液體僅需要加壓這一研究表明沖洗袋中液體僅需要加壓, 而不需要肝而不需要肝素化素化Gamby,A., & Bennett J (1995). Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 150. 動脈壓力的波形演變動脈壓力的波形演變 脈搏脈搏-壓力波自主動脈根部傳出后漸窄，并呈壓力波自主動脈根部傳出后漸窄，并呈進行性收縮壓上升和舒張壓下降進行性收縮壓上升和舒張壓下降。多數(shù)動脈壓力。多數(shù)動脈壓力監(jiān)測是在周圍動脈所測得的，理解這一現(xiàn)象非常監(jiān)測是在周圍動脈所測得的，理解這一現(xiàn)象非常重要。重要。

9、 動脈壓力的波形演變動脈壓力的波形演變 動脈壓力波形動脈壓力波形有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力波形壓力波形收縮期升支收縮期升支(anacrotic limb)主要反映了左心主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓，如壓力隨呼吸變化大，提示室收縮所產(chǎn)生的脈壓，如壓力隨呼吸變化大，提示血容量不足。血容量不足。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力波形壓力波形v升支肩部升支肩部(anacrotic shoulder) 波形的圓頂部分v波形峰值即為收縮壓波形峰值即為收縮壓有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力波形壓力波形v重搏切跡后的波形受到重搏切跡后的波形受到動脈順應(yīng)性和心率的影動脈順應(yīng)性和心率的影響響v

10、在下一收縮周期前測定在下一收縮周期前測定舒張壓舒張壓重搏切跡重搏切跡有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素 壓力傳感器高度影響壓力傳感器高度影響v 當(dāng)壓力傳感器當(dāng)壓力傳感器高于高于心臟水平，收縮壓、舒張壓均心臟水平，收縮壓、舒張壓均下降下降，高度，高度每升高每升高10cm，收縮壓、舒張壓均下，收縮壓、舒張壓均下6-9mmHg。v 相反壓力傳感器相反壓力傳感器低于低于心臟水平，收縮壓、舒張壓均心臟水平，收縮壓、舒張壓均升高。升高。v 壓力傳感器只能準(zhǔn)確地反映心臟水平的血壓。傳感壓力傳感器只能準(zhǔn)確地反映心臟水平的血壓。傳感器器必須和必須和腋中線第四肋間平行。腋中線第四肋間平行。 楊佩娣楊佩娣

11、 ，J中國實用神經(jīng)疾病雜志中國實用神經(jīng)疾病雜志 ，2008，11（8）46-48 注意事項注意事項有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素 測壓管的長度、材質(zhì)、彈性對測量的影響測壓管的長度、材質(zhì)、彈性對測量的影響v 延長管的長度增加使測壓管路阻力增大，本實驗發(fā)現(xiàn)延長管的長度增加使測壓管路阻力增大，本實驗發(fā)現(xiàn)80cm長的延長管可使收縮壓增加長的延長管可使收縮壓增加812mmHg，而舒，而舒張壓無變化。張壓無變化。v 管道彈性越大對血壓影響越大。管道彈性越大對血壓影響越大。v 測壓管的內(nèi)徑對血壓也有一定的影響。內(nèi)徑越粗，傳導(dǎo)測壓管的內(nèi)徑對血壓也有一定的影響。內(nèi)徑越粗，傳導(dǎo)時阻力越小，測得的血壓

12、越低；反之血壓越高，內(nèi)徑為時阻力越小，測得的血壓越低；反之血壓越高，內(nèi)徑為0.3 cm為宜。為宜。 Benunelen PS，Patrick K JJ Vasc sllIg，2005，42(5)：957-962有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素 測壓系統(tǒng)中氣體對測量的影響測壓系統(tǒng)中氣體對測量的影響v 管路中的氣泡是導(dǎo)致血流動力學(xué)監(jiān)測錯誤的最常見原因管路中的氣泡是導(dǎo)致血流動力學(xué)監(jiān)測錯誤的最常見原因v 氣泡通常會使機械信號的傳導(dǎo)減弱或發(fā)生衰減導(dǎo)致波形衰減氣泡通常會使機械信號的傳導(dǎo)減弱或發(fā)生衰減導(dǎo)致波形衰減, 壓力讀數(shù)壓力讀數(shù)錯誤錯誤v 即使即使1 mm直徑的氣泡也可以導(dǎo)致波形嚴(yán)重失真直徑

13、的氣泡也可以導(dǎo)致波形嚴(yán)重失真 測壓系統(tǒng)無氣體測壓系統(tǒng)無氣體(上上) 測壓系統(tǒng)有氣體測壓系統(tǒng)有氣體(下下)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素 其他相關(guān)因素：其他相關(guān)因素：v管道堵塞、動脈留置針位置不當(dāng)：保證壓力袋內(nèi)管道堵塞、動脈留置針位置不當(dāng)：保證壓力袋內(nèi)的壓力的壓力300mmhg，以，以2-4 ml/h的速度持續(xù)的速度持續(xù)沖洗；擺正動脈位置，解除外界壓迫沖洗；擺正動脈位置，解除外界壓迫v穿刺套管與壓力套管連接不緊密：透明敷料妥善穿刺套管與壓力套管連接不緊密：透明敷料妥善固定，躁動患者保護性約束固定，躁動患者保護性約束動脈壓監(jiān)測動脈壓監(jiān)測v外周動脈平均壓與中央動脈平均壓基本相同外周動脈

14、平均壓與中央動脈平均壓基本相同v外周平均動脈壓外周平均動脈壓(mean arterialpressure，MAP)可以準(zhǔn)確和可靠地反映中央循環(huán)的壓可以準(zhǔn)確和可靠地反映中央循環(huán)的壓力、外周血管阻力及機體的灌注情況力、外周血管阻力及機體的灌注情況.vMAP=(收縮壓十舒張壓收縮壓十舒張壓2)3=舒張壓十舒張壓十1/3脈壓脈壓動脈壓監(jiān)測動脈壓監(jiān)測v直接動脈內(nèi)測壓法避免了嚴(yán)重低血壓和異常高血壓直接動脈內(nèi)測壓法避免了嚴(yán)重低血壓和異常高血壓時自動無創(chuàng)測壓法可能出現(xiàn)的錯誤測量結(jié)果。時自動無創(chuàng)測壓法可能出現(xiàn)的錯誤測量結(jié)果。v通過對動脈壓力波形的識別和持續(xù)監(jiān)測，指導(dǎo)診斷通過對動脈壓力波形的識別和持續(xù)監(jiān)測，指導(dǎo)診

15、斷與治療。與治療。v隨時可獲得動脈血液標(biāo)本，進行血氣分析。隨時可獲得動脈血液標(biāo)本，進行血氣分析。v持續(xù)動脈內(nèi)壓力監(jiān)測對復(fù)雜手術(shù)病人的麻醉和危重持續(xù)動脈內(nèi)壓力監(jiān)測對復(fù)雜手術(shù)病人的麻醉和危重病人的搶救及治療更為重要。病人的搶救及治療更為重要。 四、四、 無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓 VS 有創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓v原理不同原理不同v數(shù)值不同數(shù)值不同 SBP：正常血壓者：正常血壓者：有創(chuàng)有創(chuàng)SBP高于高于無創(chuàng)無創(chuàng)SBP 5-20mmhg 休克、低體溫休克、低體溫 、 低血壓者：低血壓者： 無創(chuàng)無創(chuàng)SBP高于高于有創(chuàng)有創(chuàng)SBP 高血壓、高血壓危象者：高血壓、高血壓危象者： 有創(chuàng)有創(chuàng)SBP高于高于無創(chuàng)無創(chuàng)SBP 10-30mmhg 胡祥芹，王春梅，胡祥芹，王春梅， J護理研究，護理研究，2008，22（1）193-195四、無創(chuàng)血壓四、無創(chuàng)血壓 VS 有創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓對對56例休克早期患者選擇同側(cè)肢體動脈進行有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓監(jiān)例休克早期患者選擇同側(cè)肢體動脈進行有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓監(jiān)測，將所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：測，將所得數(shù)據(jù)進