VTE住院患者相關(guān)評估量表單純量表版本10.16

1、1vte相關(guān)評估量表相關(guān)評估量表匯總匯總2臨床中現(xiàn)在使用的臨床中現(xiàn)在使用的vte評估量表評估量表caprini評估量表padua評估量表wellsdvt評估量表wellspe評估量表genevape評估量表rapt -dvt評估量表門診khorana評估量表pesi評估量表1. 評估患者vte風(fēng)險，用于vte預(yù)防2. 懷疑已存在dvt/pe的患者，評估臨床可能性，用于vte的診斷3. pe預(yù)后評估rogers評估量表3dvt風(fēng)險評估工具caprini評估量表評估量表4caprini評估量表的由來評估量表的由來joseph a. caprini博士簡介： 1965年畢業(yè)于美國drexel 大學(xué)醫(yī)

2、學(xué)院 現(xiàn)為美國evanston醫(yī)院教授 迄今共發(fā)表vte相關(guān)研究文獻(xiàn)研究文獻(xiàn)385篇篇caprini 血栓風(fēng)險評估量表由美國外科博士 joseph a. caprini 設(shè)計1. http:/ a. caprini, md, ms, facs, rvt, author of the deep vein thrombosis (dvt) risk assessmen5caprini評估量表評估量表組成及評分組成及評分2. michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.vte風(fēng)險分度*caprini評分不采取預(yù)防措施vte發(fā)生率極低危0

3、0.5%低危121.5%中危343.0%高危56.0%*適用于胃腸外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲狀腺外科6caprini評估量表已應(yīng)用于臨床評估量表已應(yīng)用于臨床20多年多年3. caprini ja. thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. dis mon. 2005,51:70-8.對caprini風(fēng)險評估模型進(jìn)行了更新 2005年accp9指南使用caprini風(fēng)險評估模型對普外科*患者風(fēng)險評估2009年密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的vte風(fēng)險評估模型1988年 ca

4、prini教授基于臨床經(jīng)驗和研究結(jié)果開展了dvt風(fēng)險評估項目2012年7caprini評估量表已被廣泛驗證，評估量表已被廣泛驗證，納入驗證的患者群包含內(nèi)科和外科住院患者納入驗證的患者群包含內(nèi)科和外科住院患者作者驗證的患者群文獻(xiàn)arcelus ji, et al. 1991內(nèi)科semin thromb hemost. 1991,17 suppl 3:313-8.caprini ja, et al. 2001內(nèi)科和外科semin hematol. 2001,38:12-9.zakai na, et al. 2004內(nèi)科j thromb haemost. 2004,2:2156-61.seruya

5、m, et al. 2008外科plast reconstr surg. 2008,122:1701-8.pannucci cj, et al. 2011外科j am coll surgeons. 2011,212:105-12.zhou hx, et al. 2012內(nèi)科和外科(四川大學(xué)華西醫(yī)院)thromb res. 2012 nov;130(5):735-404. h.-x. zhou et al. thrombosis research 130 (2012) 73574082012 accp 9指南對caprini風(fēng)險預(yù)測評估模型的評價：盡管該模型未使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法去進(jìn)一步完善，但

6、是該模型簡單易用，而且合理地將患者vte風(fēng)險分為低危、中危和高危；該模型被大規(guī)模的回顧性研究驗證，研究納入的樣本包含外科、血管、泌尿外科。caprini評分模型被評分模型被accp指南采納，指南采納，并對其進(jìn)行了評價并對其進(jìn)行了評價2. michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.9目前已有目前已有caprini app10caprini評估量表適用于外科住院患者，也適用于內(nèi)科住院患者。但對于內(nèi)科患者， caprini評估量表相對較為復(fù)雜（其中有些危險因素覆蓋的是外科患者，并不適用于內(nèi)科患者），因此是否有更簡便因此是否有更簡便適用

7、于內(nèi)科患者適用于內(nèi)科患者vte風(fēng)險評估的量表風(fēng)險評估的量表？11dvt風(fēng)險評估工具rogers評估量表評估量表12rogers評估量表的由來評估量表的由來selwyn o. rogers jr., m.d., m.ph.布萊根婦女醫(yī)院 外科5. j am coll surg. 2007 jun;204(6):1211-21.建立該模型的數(shù)據(jù)來源于183,069例外科患者（2002-2004年間的128個醫(yī)療中心）。但是該模型建立后，缺乏充分的臨床驗證該評分在2007年建立，并發(fā)表于美國外科醫(yī)師學(xué)會雜志(j am coll surg)13rogers評估量表評估量表組成及評分組成及評分風(fēng)險因素得

8、分風(fēng)險因素得分除外內(nèi)分泌手術(shù)外的手術(shù)類型女性1呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)9男性0胸腹動脈瘤，栓子清除術(shù)/血栓切除術(shù)，靜脈重建及血管內(nèi)修復(fù)7癌癥廣泛轉(zhuǎn)移2動脈瘤4圍手術(shù)期30天內(nèi)接受化療2口腔，上顎手術(shù)4術(shù)前血鈉 145 mmol/l2胃腸4術(shù)前72h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液4個單位2體表手術(shù)3機(jī)械通氣2疝氣2切口分級（清潔/污染）1美國麻醉醫(yī)師學(xué)會身體狀況分級術(shù)前紅細(xì)胞壓積38%13,4,52術(shù)前膽紅素 1.0mg/dl121呼吸困難110白蛋白水平3.5mg/dl1工作rvu（相對價值單位）急診1173 10-172100accp9 vte分級普外科大手術(shù)，胸部手術(shù)或血管手術(shù)rogers評分非常低危10高危

9、na2. michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.14對對rogers評估量表的評價評估量表的評價一： 2012 accp 9指南對rogers風(fēng)險預(yù)測評估模型的評價：不夠簡單易用模型建立的數(shù)據(jù)來源本身有缺陷：納入分析的患者并不全是未采取預(yù)防措施的患者，包含了部分已經(jīng)接受vte預(yù)防措施的患者。模型建立后沒有被充分的臨床驗證。二：另外該模型也不適合中國臨床應(yīng)用（如rvu ）2. michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.15dvt風(fēng)險評估工具padua評估量表評估

10、量表16padua評估量表的由來評估量表的由來padua評估量表由意大利padua（帕多瓦）大學(xué)多學(xué)科多學(xué)科協(xié)同完成協(xié)同完成：心胸血管學(xué)內(nèi)科臨床和實(shí)驗部臨床流行病學(xué)部padua大學(xué)對以往的內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者vte風(fēng)險評估模型風(fēng)險評估模型進(jìn)行回顧，并在其基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)展。意大利padua（帕多瓦）大學(xué)6. journal of thrombosis and haemostasis, 8: 2450245717padua評估量表評估量表組成及評分組成及評分7. susan r, et al. chest 2012; 141; e195s-e226svte風(fēng)險分度padua評分不采取預(yù)防措施vt

11、e發(fā)生率低度危險4分0.3%高度危險4分11%2012accp非外科vte預(yù)防指南 18padua評估量表：評估量表：經(jīng)臨床驗證顯示有很好的預(yù)估價值經(jīng)臨床驗證顯示有很好的預(yù)估價值一項前瞻性隊列研究，納入1180例內(nèi)科患者，根據(jù)padua評估量表預(yù)定義vte高危或低危。隨訪90天，統(tǒng)計患者癥狀性vte發(fā)生率：7. susan r, et al. chest 2012; 141; e195s-e226s1180例內(nèi)科患者60.3%為vte低危（評分4分）39.7%為vte高危（評分4分）0.3%患者發(fā)生vte隨訪90天11%患者發(fā)生vte隨訪90天未接受預(yù)防192015內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者vt

12、e預(yù)防的中國專家建議預(yù)防的中國專家建議關(guān)于關(guān)于vte風(fēng)險評估量表風(fēng)險評估量表8.中華老年雜志.2015;34(4):345-352我國今年更新發(fā)布的專家建議也采用了padua評估量表；但同時進(jìn)行了歸納總結(jié)，指出以下患者均屬于vte高危，需采取vte預(yù)防措施：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床3 天，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭copd急性加重急性腦梗死心力衰竭（nyha或級）急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）acsvte病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（bmi30 kg/m2）年齡75歲應(yīng)根據(jù)具體情況選擇機(jī)械性預(yù)防治療和（或）一種藥物預(yù)防性治療202012

13、accp 9指南指南對對padua評估量表的評價評估量表的評價盡管該模型存在不足之處（樣本量小，驗證不是最充分），但它仍是目前最好的可以用來評估住院患者vte風(fēng)險的模型7. susan r, et al. chest 2012; 141; e195s-e226s21門診門診khorana評估量表評估量表dvt風(fēng)險評估工具22門診門診khorana評估量表：評估量表：評估化療相關(guān)的門診患者評估化療相關(guān)的門診患者vte風(fēng)險風(fēng)險9. blood. 2008 may 15;111(10):4902-7department of medicine, university of rochester, ny

14、alok a. khorana 博士在2008年，由alok khorana博士和他的同事共同設(shè)計，評估化療相關(guān)的門診患者vte風(fēng)險。2013年，調(diào)整后被美國臨床腫瘤學(xué)會（asco）采用，評估化療相關(guān)vte風(fēng)險。23門診門診 khorana 評估量表評估量表患者特征分值癌癥發(fā)生的位置：非常高風(fēng)險的癌癥類型： 胃，胰腺，腦，2高風(fēng)險的癌癥類型： 肺，淋巴，消化道，膀胱，睪丸，腎1化療前的血小板計數(shù) 350,000/ul1血紅蛋白水平10g/dl,或在使用紅細(xì)胞生長因子1化療前白細(xì)胞計數(shù)11,000/ul1bmi 35kg/m21高風(fēng)險： 3分中等風(fēng)險：12分低風(fēng)險： 0分2013 asco推薦的

15、修改的khorana 評估量表用于化療相關(guān)的vte風(fēng)險評估10. jco june 10, 2013 vol. 31 no. 17 2189-220424小結(jié)：如何進(jìn)行小結(jié)：如何進(jìn)行vte風(fēng)險評估？風(fēng)險評估？對于外科住院患者：建議使用caprini評估量表評估量表評估vte風(fēng)險；對于內(nèi)科住院患者： 使用padua評估量表評估量表評估vte風(fēng)險； caprini評估量表評估量表也可以用內(nèi)科vte風(fēng)險，但padua評估量表評估量表用于內(nèi)科更為簡單對于門診患者： khorana評估量表評估量表25vte診斷評估量表的意義診斷評估量表的意義 盡管采取積極預(yù)防，但還是有患者可能發(fā)生vte。早期發(fā)現(xiàn)并積極

16、治療結(jié)局可能更好，如何早期發(fā)現(xiàn)vte？ 并非所有患者都需要接受影像學(xué)檢查（超聲/ct）： 更經(jīng)濟(jì)和同樣有效的方法是運(yùn)用評估量表結(jié)合實(shí)驗室檢查，提高診斷率的同時又不過多增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 目前臨床應(yīng)用的vte診斷評估量表：wellsdvt 評估量表wellspe 評估量表raptdvt 評估量表geneva評估量表26dvt診斷工具wellsdvt評估量表評估量表27wellsdvt評估量表的由來評估量表的由來1995年dr. phil wells等在文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出一種dvt臨床預(yù)測方法；11. http:/www.ohri.ca/profile/pwells12.lancet 199

17、5; 345: 1326-30經(jīng)過修正后，被廣泛驗證并應(yīng)用至今dr. phil wells senior scientist, clinical epidemiology programottawa hospital research institute資深科學(xué)家，臨床流行病學(xué)項目渥太華醫(yī)院研究所28wellsdvt評估量表評估量表組成及評分組成及評分病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大3cm1dvt病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢dvt相

18、近或類似的診斷-2如果雙側(cè)下肢均有癥狀，則以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)總分為各項之和總分為各項之和臨床可能性：低度臨床可能性：低度0分；中度分；中度12分；高度分；高度3分分13. 中華外科雜志 2012; 50(7): 611-614.29wellsdvt評估量表在評估量表在dvt診斷流程中的意義：診斷流程中的意義：1. 指導(dǎo)診斷過程指導(dǎo)診斷過程2. 結(jié)合結(jié)合d-二聚體檢測結(jié)果可排除二聚體檢測結(jié)果可排除dvt診斷（避免超聲檢查）診斷（避免超聲檢查）dvt可能性評估低度可能中、高度可能d-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性陰性排除診斷診斷成立陽性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽性陰性排除診斷診斷成

19、立13. 中華外科雜志 2012; 50(7): 611-614.根據(jù)根據(jù)wells-dvt評分評分dvt診斷流程：診斷流程：30dvt診斷工具rapt dvt評估量表評估量表31rapt dvt評估量表：評估量表：專門針對創(chuàng)傷患者的專門針對創(chuàng)傷患者的dvt診斷量表診斷量表 wellsdvt評估量表：評估量表：主要是根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)（如下肢水腫）來評估診斷dvt的可能性，但這是否同樣適用于創(chuàng)傷患者？ 創(chuàng)傷患者本身的水腫癥狀是否會和dvt產(chǎn)生的水腫癥狀混淆？ rapt dvt評估量表：評估量表：沒有根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，而是根據(jù)患者的創(chuàng)傷程度等危險因素，評估dvt的可能性。32raptdvt評估

20、量表的由來評估量表的由來greenfield, lazar jprofessor emeritus of surgery,university of michigan美國密歇根大學(xué)外科名譽(yù)教授14. journal of trauma-injury infection & critical care: january 1997 - volume 42 - issue 1 - pp 100-103greenfield等于1997年針對創(chuàng)傷患者的危險因素提出了靜脈血栓形成危險度評分(the risk assessment profile for thromboembolism，rapt)33rap

21、tdvt評估量表評估量表15. 中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013; 15(12):1013-1017.該評分包含4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡34raptdvt評估量表：評估量表：經(jīng)臨床驗證顯示有很好的預(yù)估價值經(jīng)臨床驗證顯示有很好的預(yù)估價值2013年一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究驗證該模型，根據(jù)rapt評分表，將患者dvt結(jié)果表明：rapt-dvt評估量表可以很好的評估創(chuàng)傷患者發(fā)生vte的風(fēng)險。rapt評分16. the american journal of surgery (2013) 205, 517-52035陽性d-二聚體檢測創(chuàng)傷骨科患者創(chuàng)傷骨科患者陰性陽性rapt評分

22、下肢超聲檢查5分5分排除診斷排除診斷動態(tài)監(jiān)測d-二聚體陽性排除診斷排除診斷陰性診斷成立動態(tài)監(jiān)測d-二聚體陰性陽性其他部位影像學(xué)檢查陰性陽性診斷成立陰性raptdvt評估量表在創(chuàng)傷患者評估量表在創(chuàng)傷患者dvt診斷流程中的意義：診斷流程中的意義：1. 指導(dǎo)診斷過程指導(dǎo)診斷過程2. 結(jié)合結(jié)合d-二聚體檢測結(jié)果可排除二聚體檢測結(jié)果可排除dvt診斷（避免超聲檢查）診斷（避免超聲檢查）創(chuàng)傷患者dvt診斷流程：15. 中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013; 15(12):1013-1017.36dvt診斷評估量表的意義診斷評估量表的意義:指導(dǎo)診斷過程指導(dǎo)診斷過程17. chest 2012; 141; e351s-e

23、418s.2012 accp9建議：建議：建議用dvt診斷評估量表診斷評估量表來指導(dǎo)診斷過程，而不是所有患者均做相同的檢查（2b）37pe診斷工具wellspe評估量表評估量表38wellspe評估量表的由來評估量表的由來1998年wells教授等在之前研究者（celi a，palla a）研究基礎(chǔ)上，制定這種pe診斷預(yù)測方法；18. ann intern med，1998;129(2):997-1005. 不斷簡化；建立兩種解讀結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：一種將pe可能性分為低、中、高，此即通常所說的三分類wells評分法評分法;另一種將pe可能性分為不太可能和很有可能，稱兩分類wells評分法dr. phi

24、l wells senior scientist, clinical epidemiology programottawa hospital research institute資深科學(xué)家，臨床流行病學(xué)項目渥太華醫(yī)院研究所39 wellspe評估量表評估量表（無休克無低血壓）（無休克無低血壓）19. european heart journal 2014; 10: 1-48.wells評分法原始版本簡化版既往肺栓塞或深靜脈血栓1.51心率100次/分1.51過去四周內(nèi)手術(shù)或制動1.51咯血11活動性癌癥11深靜脈血栓的臨床征象31非肺栓塞其他診斷的可能性小31原始版本簡化版三分類法低可能性0-

25、1不適用中度可能性2-6不適用高度可能性7不適用二分類法不太可能0-40-1很有可能522014 esc急性肺栓塞診斷和管理指南40可疑非高風(fēng)險pe（無休克或低血壓）低/中度可能或不可能高度可能或很有可能d-二聚體檢測陰性陽性不治療排除pe診斷不治療評估pe臨床可能性排除pe診斷不治療或進(jìn)一步研究多層螺旋ct多層螺旋ct19. european heart journal 2014; 10: 1-48.根據(jù)根據(jù)wells-pe評分評分pe診斷成立治療pe診斷成立治療2014 esc急性肺栓塞診斷和管理指南wellspe評估量表在評估量表在pe診斷流程中的意義：診斷流程中的意義：1. 指導(dǎo)診斷過

26、程指導(dǎo)診斷過程2. 結(jié)合結(jié)合d-二聚體檢測結(jié)果可排除二聚體檢測結(jié)果可排除pe診斷（避免診斷（避免ct檢查）檢查）pe診斷流程：診斷流程：（無休克無低血壓）（無休克無低血壓）41pe診斷工具geneva評估量表評估量表42geneva評估量表產(chǎn)生的背景評估量表產(chǎn)生的背景2001年瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院的jacquew wicki等制定了一種簡單評分方法，用于評估急診病房中疑似pe患者的pe可能性20. ann intern med. 2001;161:92-9721. ann intern med. 2006;144:165-171.2006年在日內(nèi)瓦大學(xué)基金等的資助下，完成了該評分的修訂genev

27、a university hospital, geneva, switzerland.瑞士日內(nèi)瓦：日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院43修正的修正的geneva評估量表評估量表組成及評分組成及評分19. european heart journal 2014; 10: 1-48.修正的geneva評分法原始版本簡化版既往肺栓塞或深靜脈血栓31心率：75-94次/分 95次/分3512過去一個月內(nèi)手術(shù)或骨折21咯血21活動性癌癥21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)下肢水腫41年齡65歲11原始版本簡化版三分類法低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性115二分類法不太可能0-50-2很有可能6320

28、14 esc急性肺栓塞診斷和管理指南44wellspe評估量表和評估量表和geneva評估量表評估量表2014 esc 急性急性pe指南：指南：兩種評分方法均很簡單兩種評分方法均已被臨床充分驗證19. european heart journal 2014; 10: 1-48.2014 esc 急性急性pe指南：指南：建議用pe臨床可能性評估臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程（1a）45wellspe評估量表和評估量表和geneva評估量表評估量表在中國在中國pe患者的驗證結(jié)果顯示：患者的驗證結(jié)果顯示： wells評分優(yōu)于評分優(yōu)于geneva評分評分一項在首都醫(yī)科大學(xué)復(fù)興醫(yī)院進(jìn)行的研究，納入2009

29、-2011年經(jīng)ct肺動脈造影（ctpa）檢查的患者。在患者進(jìn)行ctpa檢查前或同時在不知檢查結(jié)果的前提下,臨床醫(yī)師用wells評分和修改的geneva評分對患者進(jìn)行臨床評分,以預(yù)測pe可能性。22. 中華內(nèi)科雜志.2012;51(8):626-629不同wells-pe評分組的pe確診率pe可能性不同geneva評分的pe確診率pe可能性wells評分和修改的geneva評分的aucroc分別為0.872(95ci0.810 0.933)、0.734(95 ci o.643 0.825),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.005).結(jié)論：對急性肺栓塞診斷的臨床預(yù)測效能wells評分優(yōu)于geneva評分.但本研究尚存在樣本量較少，所有確診病例僅以ctpa為惟一確診手段，有一定的局限性。46vte診斷評估量表應(yīng)用小結(jié)診斷評估量表應(yīng)用小結(jié)dvt診斷建議結(jié)合使用wells-dvt評估量表評估量表；對于創(chuàng)傷患者使用rapt-dvt評估量表評估量表pe診斷建議結(jié)合使用wells-pe評估量表評估量表；評估量表的結(jié)果結(jié)合其他檢查*結(jié)果診斷vte排除診斷vte診斷成立用評