骨與關(guān)節(jié)正常解剖X線講課

1、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)系中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)系張紅珍張紅珍 在x線診斷中，沒(méi)有正常結(jié)構(gòu)的概念，就不能辨別異常。x線解剖是以大體解剖學(xué)作為基礎(chǔ)的，但是，兩者并不完全一致，因?yàn)閤線具有穿透性能，在x線片上的陰影乃是各部分陰影的總和。例如在股骨x線片上可以顯示致密的管狀骨影，但它不僅代表股骨，還有股骨周圍的肌肉、皮下組織及皮膚等。正常x線表現(xiàn) 按照骨骼的形態(tài)不同，可分為長(zhǎng)骨、短骨、扁骨和不規(guī)則形骨四類。骨骼的結(jié)構(gòu)每時(shí)每刻都在發(fā)展變化之中，其x線表現(xiàn)也有所不同。全身骨骼數(shù)目甚多，因篇幅有限，不能一一介紹?，F(xiàn)以長(zhǎng)骨、四肢關(guān)節(jié)、脊椎及頭顱的正常x線解剖為代表，分述如下。正常x線表現(xiàn)一、長(zhǎng)骨 股骨、脛腓骨、肱骨及

2、尺橈骨都是長(zhǎng)骨。以脛骨為例，成人期長(zhǎng)骨由骨干和骨端所組成（圖21）。而兒童期長(zhǎng)骨的骨端又可分為骨骺板和干骺端等部分（圖22）。正常x線表現(xiàn)成人長(zhǎng)骨結(jié)構(gòu)示意圖2-1兒童長(zhǎng)骨及關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)2-2一、長(zhǎng)骨 骨端以骨松質(zhì)為主。骨干由骨皮質(zhì)和骨髓腔構(gòu)成。其外面有骨膜和軟組織復(fù)蓋。在分析長(zhǎng)骨的x線表現(xiàn)時(shí)，可以按照軟組織、骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓腔等橫向順序和骨骺、骨骺板、干骺端及骨干等縱向順序進(jìn)行觀察。正常x線表現(xiàn)（一）軟組織（soft tissue） 包括皮膚、皮下脂肪、肌肉及肌腱等。在優(yōu)質(zhì)的x線片上，正常時(shí)因有脂肪組織襯托而顯示層次分明，界限清楚。（二）骨膜（periosteum） 分為外骨膜和內(nèi)骨

3、膜（骨髓膜）。除關(guān)節(jié)端外，骨的表面均有外骨膜復(fù)蓋。內(nèi)骨膜襯墊在骨髓腔里面。骨膜由纖維層和細(xì)胞層組成。正常骨膜與骨周圍軟組織密度相同，在x線片上不顯影 。正常x線表現(xiàn)（三）骨皮質(zhì)（cortex） 由密質(zhì)骨組成。密度最大，除肌肉或肌腱附著處可稍粗糙外，表面光滑，里面較毛糙，中部最厚，越向兩端則越薄。有時(shí)在骨皮內(nèi)可見(jiàn)一條光滑整齊的斜形透光線影，為骨的營(yíng)養(yǎng)血管溝，不可誤認(rèn)為骨折線。正常x線表現(xiàn)（四）骨松質(zhì)（cancellous bone） 由粗細(xì)不等的骨小梁及骨髓間隙構(gòu)成。主要分布于長(zhǎng)骨的骨端、椎體、扁骨及不規(guī)則形骨的內(nèi)部。x線為清楚的細(xì)條狀骨紋理，交織排列如海綿狀。正常x線表現(xiàn)（五）骨髓腔（medu

4、llary cavity） 位于骨干的中央，內(nèi)脂肪和造血組織。因周圍有骨皮質(zhì)重迭，常顯示界限不太清楚，密度較低的透光影。（六）骨骺（epiphysis） 位于長(zhǎng)骨的兩端。在胎兒及嬰幼兒多為軟骨，隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸骨化，出現(xiàn)繼發(fā)性骨化中心或骨核。骨核初期為一個(gè)或多個(gè)點(diǎn)狀致密影，逐漸增大，邊緣可稍不規(guī)則，最后與干骺端融合。正常x線表現(xiàn) 骨齡（bonr age）是指骨骺的骨核及不規(guī)則形骨化中心出現(xiàn)及骨骺與干骺端融合的年齡。根據(jù)骨齡可以推測(cè)骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育情況，有助于診斷。對(duì)診斷一些內(nèi)分泌疾患等有一定價(jià)值。但它有一個(gè)正常標(biāo)準(zhǔn)范圍，且因種族，地區(qū)及性別不同而有差異，應(yīng)用時(shí)要注意這些因素的影響。正常x線表現(xiàn)

5、（七）骨骺板（epiphyseal plate） 是骨骺與干骺端之間的軟骨（解剖學(xué)上稱為骺盤或軟骨盤）。在幼兒長(zhǎng)骨x線片上表現(xiàn)為較寬的橫行透光帶，隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸變窄，形成一條透光線，x線學(xué)上稱它為骺線，應(yīng)注意與骨折線相鑒別。最后，骨骺與干骺端進(jìn)行骨性聯(lián)接形成骨端，長(zhǎng)骨停止生長(zhǎng)，骨骺線隨之消失，有時(shí)殘留一條致密線痕跡。正常x線表現(xiàn)（八）干骺端（metaphysis） 是骨干兩端較寬大的部分。此處骨骼生長(zhǎng)最活躍，是由骨松質(zhì)構(gòu)成的，含有豐富的彎曲的微血管袢，血流緩慢，是某些骨病的好發(fā)部位。（九）骨干（diaphysis） 是長(zhǎng)骨的體部，呈長(zhǎng)管狀，中間稍窄，向兩端逐漸增寬。正常x線表現(xiàn)（十）子骨與

6、副骨（sesamoid bone and accesory bone） 是四肢骨骼常見(jiàn)的解剖變異。子骨是附著于骨骼附近肌腱中的骨塊，多見(jiàn)于掌、指骨及趾骨附近。副骨是某一骨的多個(gè)骨化中心在發(fā)育過(guò)程中未融合的結(jié)果。它們的特點(diǎn)是有一定解剖部位、常顯雙側(cè)對(duì)稱、輪廓圓滑，應(yīng)注意與骨碎及骨骺分離鑒別。（圖2-3）正常x線表現(xiàn)二、四肢關(guān)節(jié) 四肢關(guān)節(jié)的基本構(gòu)造是關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔。應(yīng)從以下三點(diǎn)進(jìn)行分析。正常x線表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)囊（joint capsule）連接包繞整個(gè)關(guān)節(jié)，分為兩層，外層為纖維層，內(nèi)層為滑膜層。滑膜能分泌滑液，以潤(rùn)滑關(guān)節(jié)和營(yíng)養(yǎng)軟骨。在x線片上關(guān)節(jié)囊和周圍其他軟組織相似而不易區(qū)分。

7、（二）骨關(guān)節(jié)面（bony joint surface）是關(guān)節(jié)骨端的一層骨皮質(zhì)。正常骨關(guān)節(jié)面光滑整齊、完整。 正常x線表現(xiàn)（三）關(guān)節(jié)間隙（joint space ）由關(guān)節(jié)軟骨及解剖學(xué)上的關(guān)節(jié)腔所形成。因此，x線學(xué)上的關(guān)節(jié)間隙和解剖學(xué)上的關(guān)節(jié)腔不同。前者是關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔的總和，要比后者寬。x線片上顯示兩相對(duì)骨關(guān)節(jié)面之間的透光間隙，寬度勻稱，其寬度因年齡和部位不同而異。例如兒童由于骨骺周圍的軟骨尚未完全骨化，關(guān)節(jié)間隙顯得比成人寬。正常x線表現(xiàn) 成人四肢關(guān)節(jié)示意圖三、脊椎 包括椎體、附件及椎間盤等。 因?yàn)橹車M織較厚，特別是胸腰椎透視看不清，都應(yīng)采用攝片觀察。觀察時(shí)，須注意脊椎的序列（即排列的順序）

8、、椎體的大小、形狀及結(jié)構(gòu)、椎間隙的寬度、附件的骨質(zhì)及椎旁軟組織等的改變。正常x線表現(xiàn)上面觀 1椎弓根 2橫突 3上關(guān)節(jié)突 4下關(guān)節(jié)突 5椎板 6棘突 7椎孔側(cè) 位腰椎側(cè)位單個(gè)正常腰椎解剖基本病變x線表現(xiàn)骨組織異常骨組織異常（一）骨組織異常1骨質(zhì)稀疏（osteoporosis）(圖210)是指在單位體積內(nèi)的骨量減少而骨組織的化學(xué)成分無(wú)改變。在組織學(xué)上見(jiàn)骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴(kuò)大，骨小梁數(shù)目減少。是成骨與破骨間失去平衡，破骨作用超過(guò)成骨作用的結(jié)果。（一）骨組織異常（一）骨組織異常 1骨質(zhì)稀疏（osteoporosis） 骨質(zhì)稀疏原因很多。全身性骨質(zhì)稀疏多見(jiàn)老年、絕經(jīng)后的婦女、內(nèi)分泌疾患及營(yíng)養(yǎng)不良等：局

9、限性骨性稀疏則多見(jiàn)于感染、廢用等。x線表現(xiàn)為骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)目減少且變細(xì)，輪廓清楚，小梁間隙加寬。若脊椎骨發(fā)生骨質(zhì)稀疏，除了上述表現(xiàn)外，由于脊柱承受體重，嚴(yán)重時(shí)椎體受壓，可造成雙凹變形或楔形變。骨組織異常骨組織異常2骨質(zhì)軟化（osteomalacia） 是指在單位體積內(nèi)的鈣質(zhì)含量減少而骨組織的有機(jī)成分正常。在組織學(xué)上見(jiàn)骨小梁中央部分鈣化，而周圍未鈣化的骨樣組織相對(duì)增多。它是成骨過(guò)程中，骨樣組織的鈣化不足所致。其原因主要是鈣磷代謝障礙。如維生素d缺乏、胃腸道吸收功能低下，堿性磷酸酶活性減低及腎臟排泄鈣、磷過(guò)多等。常見(jiàn)于佝僂病、骨質(zhì)軟化癥等。x線表現(xiàn)為骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁

10、細(xì)而模糊，由于骨質(zhì)軟化，負(fù)重骨骼可發(fā)生彎曲變形。骨組織異常骨組織異常 肱骨頭，頸及大結(jié)節(jié)均可見(jiàn)圓形，卵圓形骨質(zhì)破環(huán)，邊緣比較清楚。肱骨近端呈廢用性骨質(zhì)疏松 2骨質(zhì)軟化（osteomalacia） 在x線上骨質(zhì)稀疏和骨質(zhì)軟化都表現(xiàn)骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少。其不同點(diǎn)在于前者骨小梁輪廓清楚，無(wú)骨骼彎曲變形，而后者骨小梁輪廓模糊，骨骼多有彎曲變形。骨組織異常骨組織異常圖220 長(zhǎng)骨皮質(zhì)橫斷面圖解：表示骨質(zhì)稀疏與骨質(zhì)軟化現(xiàn)象a . 正常板層結(jié)構(gòu)：自上而下為骨膜下層板、哈弗氏系統(tǒng)、從髓腔發(fā)生的骨小梁；細(xì)線為層板，粗線為結(jié)合線 b. 正常鈣化骨（黑色） c. 骨質(zhì)稀疏；骨完全鈣化，但骨量不足 d.

11、 骨質(zhì)軟化、大量的骨質(zhì)為非鈣化骨樣組織，在x線片上不能顯影3.骨質(zhì)破壞（destrruction of bone） 是指局限性骨組織消失或由病理組織所代替。骨質(zhì)破壞可見(jiàn)于各種骨感染、肉芽腫、骨腫瘤和腫瘤樣疾患等。x線表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)密度減低，正常骨結(jié)構(gòu)消失，其邊緣、形狀及周圍骨質(zhì)改變因病變性質(zhì)不同而異。例如惡性腫瘤的破壞區(qū)常邊緣模糊而不規(guī)則，骨囊腫的破壞區(qū)邊緣光滑且銳利。因此，骨質(zhì)破壞時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目及邊緣情況，并進(jìn)行綜合分析。骨組織異常骨組織異常4骨質(zhì)增生、硬化（hyperostosis osteosclerosis） 是指在單位體積內(nèi)骨量增多。在組織學(xué)上見(jiàn)骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗

12、、增多。它是成骨作用增強(qiáng)或破骨作用減弱或兩者同時(shí)存在的結(jié)果。其原因很多。按其范圍可分為局限性和全身性兩種。以前者為常見(jiàn)，如慢性感染、外傷、惡性骨腫瘤及退行性骨關(guān)節(jié)病等；后者較少見(jiàn)，如石骨癥、氟骨癥等。骨組織異常骨組織異常4骨質(zhì)增生、硬化（hyperostosis osteosclerosis） x線表現(xiàn)為骨質(zhì)密度增加，骨皮質(zhì)增厚，骨干加粗、骨小梁增粗、增多，骨髓腔境界更加不清楚，甚至變窄或消失。骨質(zhì)增生的另一種x線表現(xiàn)為骨刺、骨橋、骨贅或骨唇等，常發(fā)生于骨端邊緣，肌腱、韌帶等附著處。骨組織異常骨組織異常 左膝脛股關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成， 髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下硬化及邊緣骨增生。 左膝

13、關(guān)節(jié)正位，脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，軟骨下硬化，兩側(cè)邊緣骨質(zhì)增生，髁間棘增生變窄。 脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面盤狀骨性隆起為中央骨增生（黑箭頭），關(guān)節(jié)緣外突 為邊緣骨增生（白箭頭），髁間棘變尖為韌帶牽拉表現(xiàn)。5死骨（sequestrum） 是由于一部分骨組織的血液供應(yīng)中斷后引起骨質(zhì)壞死所致。死骨周圍逐漸被膿液或肉芽組織所包繞而與主骨分離。死骨多見(jiàn)于慢性化腔性骨髓炎，也見(jiàn)于骨結(jié)核、骨缺血性壞死和外傷骨折后脂肪及栓塞等。x線表現(xiàn)為位于透光區(qū)中游離骨塊，密度稍增高。死骨的密度增高原因有：（1）周圍骨質(zhì)稀疏的襯托而相對(duì)增高；（2）未吸收的死骨骨小梁上有新骨形成；（3）死骨被壓縮。骨組織異常骨組織異常6骨膜增殖或稱

14、骨膜反應(yīng)（periosteal proliferation or periosteal reaction） 外傷、炎癥及腫瘤等病變刺激骨膜而引起骨膜增生，經(jīng)過(guò)鈣化及骨化產(chǎn)生新骨。根據(jù)新骨在x線片上的表現(xiàn)形式，分為下列幾種類型（圖221）。是骨膜成骨過(guò)程中生長(zhǎng)速度和骨小梁排列不同所致。在鑒別診斷意義上，有一定參考價(jià)值。骨組織異常骨組織異常（1）平行型（parallel type）：皮質(zhì)表面平行的線狀致密影，與骨皮質(zhì)間隔以纖細(xì)的透光影，密度小于骨皮質(zhì)，長(zhǎng)度不定。多見(jiàn)于感染、骨膜下血腫、骨折等。（2）蔥皮型（onion-peel type）：多條線狀密影，有如成層排列，則呈蔥皮狀。多見(jiàn)于感染、尤文氏

15、肉瘤及骨肉瘤。（3）花邊型（lace-work type）：骨膜增殖所產(chǎn)生的新骨沿皮質(zhì)表面分布不勻，呈波浪狀。見(jiàn)于感染及肺性骨關(guān)節(jié)病。骨組織異常骨組織異常（3）花邊型（lace-work type）：骨膜增殖所產(chǎn)生的新骨沿皮質(zhì)表面分布不勻，呈波浪狀。見(jiàn)于感染及肺性骨關(guān)節(jié)病。（4）陽(yáng)光型（sunbursts type）： 是骨膜增生所產(chǎn)生的新骨與主骨干垂直。x線表現(xiàn)為從骨皮質(zhì)伸向附近軟組織的致密線影，呈光芒狀?？梢?jiàn)于血管瘤、腦膜瘤及血友病。惡性腫瘤（尤文氏肉瘤及骨肉瘤）所產(chǎn)生的瘤骨也有類似表現(xiàn) 。骨組織異常骨組織異常（5）三角型（triangular type）（即骨膜下墊subperioste

16、al cuff）： 是骨膜被下面的惡性腫瘤抬高、刺激和破壞所致。x線片上可見(jiàn)被抬起的骨膜兩端有一三角形致密影，多見(jiàn)于骨肉瘤，并常與針狀瘤骨同時(shí)存在。骨組織異常骨組織異常 骨膜增殖類型 a平行型 b 蔥皮型 c 花邊型 d、e 放射型7骨骼大小、形狀、輪廓的改變 可見(jiàn)于先天性畸形、骨質(zhì)破壞或增生及繼發(fā)的功能障礙。例如巨細(xì)胞瘤常見(jiàn)于長(zhǎng)骨的一端，患處膨大變形，骨內(nèi)破壞區(qū)邊緣清楚。又如關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，因骨質(zhì)稀疏及功能障礙后引起廢用萎縮變細(xì)。骨組織異常骨組織異常（二）（二） 軟組織異常軟組織異常1軟組織腫脹（soft tissue swelling） 多見(jiàn)于外傷及炎癥所致充血、水腫。例如在早

17、期化膿性骨髓炎，x線片上未見(jiàn)骨質(zhì)改變，但由于充血及水腫所致皮下脂肪層與肌肉層間的界線模糊，且可見(jiàn)網(wǎng)狀影出現(xiàn)。此外，瘤性或炎性腫塊可在軟組織內(nèi)產(chǎn)生塊狀影，邊界較清楚。鄰近軟組織受壓推移，層次清楚。軟組織異常軟組織異常 2軟組織萎縮（soft tissue atrophy） 多見(jiàn)于功能障礙及廢用。例如下肢長(zhǎng)期癱瘓者，患側(cè)肢體細(xì)小。x線表現(xiàn)為肌層變薄而肌間脂肪層相對(duì)地加厚。 3氣腫（emphysema） 即軟組織內(nèi)氣體積聚，多見(jiàn)于開(kāi)放性創(chuàng)傷及厭氣菌感染。前者如胸部傷引起的皮下氣腫，后者如四肢的開(kāi)放性骨折并厭氣菌感染，周圍軟組織內(nèi)有不規(guī)則的條狀透光影，沿肌肉間隙分布。軟組織異常軟組織異常4鈣化或骨化（

18、calcification or ossifcation） 外傷后可發(fā)生骨化性肌炎。血管壁，膿腫壁、寄生蟲(chóng)病及腫瘤可在軟組織內(nèi)發(fā)生鈣化或骨化。5異物（foreign body） x線檢查可顯示密度很高的金屬異物（不透光異物）。在較薄的部位，如上肢及手、足等處半透光或透光異物如石塊、玻璃片等，有時(shí)亦可顯示。軟組織異常軟組織異常（一）關(guān)節(jié)周圍組織腫脹及萎縮（一）關(guān)節(jié)周圍組織腫脹及萎縮（periarticularperiarticular soft soft tissue swelling and atrophytissue swelling and atrophy） 關(guān)節(jié)疾病常刺激滑膜，產(chǎn)生滑液。同時(shí)還可引起關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫等病理改變。x線表現(xiàn)為該處軟組織較對(duì)側(cè)增厚和密度增高。常見(jiàn)于急性化膿性關(guān)節(jié)炎。疾病嚴(yán)重時(shí)，關(guān)節(jié)功能受限，導(dǎo)致廢用性萎縮。x線表現(xiàn)為患側(cè)軟組織較對(duì)側(cè)變薄和密度降低，常見(jiàn)于關(guān)節(jié)結(jié)核和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)異常表現(xiàn)關(guān)節(jié)異常表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄及消失（二）關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄及消失（widening .narrowing widening .narrowing and disappearance of ointand disappearance of oint