2009年美國心律學(xué)會科學(xué)年會熱點回顧

1、2009年美國心律學(xué)會科學(xué)年會熱點回顧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生2009年美國心律學(xué)會（HRS）科學(xué)年會于5月13日至16日在以文化和教育著稱的美國東海岸城市波士頓召開。今年適逢 HRS年會30屆盛典，來自全球70多個國家的1.3萬多名學(xué)者參加了這次電生理領(lǐng)域最大的學(xué) 術(shù)會議。大會共錄用3千余篇摘要，進(jìn)行了 900多場講座，會議內(nèi)容主要集中在起搏器等置入式裝置、心房顫動（房顫）和室性心律失常 3個方面。HRS對于中國的重視日益提高，目前， HRS中國會員有132名，僅次于美國和加拿大。大會共錄用來自中國的摘要16篇，其錄用率（16/31篇）遠(yuǎn)高于平均錄用水平。共有 12位中國講者登上了

2、 HRS會議講臺，其中，北京阜外心血管病醫(yī)院張澍教授和北京安貞醫(yī)院馬長生教授分別代表中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會（CSPE）和中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會（CHRS ）做了精彩演講。置入式裝置臨床研究唱主角本屆HRS年會的大多數(shù)臨床研究關(guān)注心律失常器械治療，其中，關(guān)于起搏器等置入式裝置的研究占相當(dāng)大比例。REPLACE、ALTITUDE和MADIT- U等多項研究粉墨登場（上述研究詳細(xì)內(nèi)容請見本報5月21日C6版），亦有一些新器械推出，新共識的問世無疑也推動了心律學(xué)進(jìn)展。新器械 經(jīng)皮置入式心臟除顫裝置（S-ICD，圖1 ）引人注目。該裝置的脈沖發(fā)生器位于心尖部，電極位于胸骨旁，重量

3、為145克，壽命為5年，具有電擊后起搏功能。該裝置的優(yōu)勢在于，無須置入靜脈電極，安裝過程中無需X線，隨訪容易，有效性與傳統(tǒng)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD ）相當(dāng)。8家中心共55例患者置入S-ICD，53例患者在術(shù)后1個月完成室顫誘發(fā)且均被 S-ICD成功診斷，其中52例除顫成功。新共識本次HRS年會發(fā)布了電極性能指南和拔除電極專家共識。電極性能指南是對2006年HRS器械置入和監(jiān)控指南的有效補(bǔ)充。這一文件關(guān)注電極進(jìn)入市場前的評估，電極進(jìn)入市場后性能的監(jiān)測，以及確定電極性能異常后應(yīng)采取的措施。該共識指出，目前電極拔除的主要適應(yīng)證為感染，其他適應(yīng)證包括慢性疼痛、血栓、靜脈狹窄和其他必須拔除的情況等。

4、拔除電極是有創(chuàng)性操作，應(yīng)在具有心臟外科和心臟導(dǎo)管資質(zhì)認(rèn)證的中心進(jìn)行。術(shù)者經(jīng)驗非常重 要，需要在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下完成 40例手術(shù)，作為術(shù)者每年應(yīng)至少完成 20例手術(shù)。該共識除強(qiáng)調(diào)術(shù)者拔除電 極的經(jīng)驗外，更加關(guān)注拔除電極的正確指征，以及所需時間、設(shè)備和人員等。室性心律失常專家共識指方向著名電生理專家斯蒂文森（Stevenson ）教授指出，在過去數(shù)年間，導(dǎo)管消融治療取得了巨大進(jìn)步，但 大多數(shù)研究工作集中于房性心律失常導(dǎo)管消融領(lǐng)域，對室性心律失常導(dǎo)管消融的關(guān)注遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。未來房顫治療已很難再取得突破，室性心律失常很可能是心律學(xué)領(lǐng)域的另一個突破口，全球各大電生理中心均希望在室性心律失常領(lǐng)域取得更大成就

5、。同去年一樣，本次 HRS年會設(shè)立了室性心動過速（室速）/心室顫動峰會，其中，器質(zhì)性室速、復(fù)雜室速的標(biāo)測和導(dǎo)管消融進(jìn)展吸引了很多參會者的目光，最值得一提的是，本次HRS年會公布了由HRS、歐洲心律學(xué)會發(fā)起的室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識（以下簡稱專家共識）。該專家共識由來自美國和歐洲的20名專家共同制定，并得到美國心臟學(xué)會（AHA ）和美國心臟病學(xué)會（ACC ）的協(xié)助和認(rèn)可。正如專家共識主席艾利歐特（Aliot ）教授所言，該共識旨在提高醫(yī)療效率、優(yōu)化患者預(yù)后，并確定未來研究需要更加關(guān)注的領(lǐng)域。該專家共識明確了導(dǎo)管消融適應(yīng)證，回顧了導(dǎo)管消融相關(guān)電解剖標(biāo)測、機(jī)器手導(dǎo)航、影像、能源、抗凝、鎮(zhèn)靜和麻醉

6、等技術(shù)問題，并探討了操作相關(guān)風(fēng)險。圖 1 S-ICD圖2決奈達(dá)隆分子結(jié)構(gòu)圖3左心耳封堵裝置圖4房顫導(dǎo)管消融示意圖房顫治療藥物與器械治療共爭輝房顫藥物治療有關(guān)藥物治療的臨床研究是近年房顫領(lǐng)域的重要進(jìn)展。去年的ANDROMEDA 研究（隨機(jī)雙盲設(shè)計）因決奈達(dá)隆（圖2）增加不穩(wěn)定心力衰竭患者的死亡率而提前 終止。在本次HRS年會上，一項對 ATHENA研究（前瞻性設(shè)計）進(jìn)行的亞組分析結(jié)果顯示，決奈達(dá)隆并不增 加房顫合并穩(wěn)定性心功能不全患者的死亡率和因心力衰竭入院率，甚至有改善心血管住院和死亡趨勢。Budiodarone （胺碘酮類似物）H期臨床研究（PASCAL研究）對72例置入起搏器的房顫患者進(jìn)行

7、分析， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，budiodarone 可顯著減輕房顫負(fù)荷，效果呈劑量依賴性。與胺碘酮和決奈達(dá)隆相同，budiodarone 所致不良反應(yīng)包括肌酐水平升高，與前兩種藥物不同的是，budiodarone 所致不良反應(yīng)的發(fā)生無劑量依賴性。由于應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療具有一定的出血風(fēng)險，且須要頻繁監(jiān)測，臨床應(yīng)用較為困難。通過器械 （圖3）封堵左心耳，一勞永逸地去除血栓栓塞風(fēng)險是解決房顫抗栓治療困境的有效途徑。PROTECK-AF研究（前瞻性設(shè)計）納入 707例具有卒中危險因素的房顫患者，隨機(jī)分入左心耳封堵組和華法林組，隨訪1050人-年后發(fā)現(xiàn)，在安全性和有效性方面，左心耳封堵與華法林同樣有效。然而，

8、PROTECK-AF研究為非劣效檢驗設(shè)計，因而受到了很多專家的詬病，但該研究報告者指出，隨著 觀察時間的增加，左心耳封堵治療已經(jīng)呈現(xiàn)出優(yōu)于華法林的趨勢。房顫器械治療房顫導(dǎo)管消融仍然是心律學(xué)領(lǐng)域中最繁忙的臨床工作，但從研究層面上看，該手術(shù)已進(jìn)入了緩慢增長的平臺期。房顫360 °是HRS年會的傳統(tǒng)項目，本屆年會安排了兩場房顫導(dǎo)管消融手術(shù)轉(zhuǎn)播。在房顫導(dǎo)管消融治 療領(lǐng)域，令人振奮的新研究并不多見， 從大會錄用的摘要來看，更多的研究是房顫導(dǎo)管消融某些方面的小問題”。房顫導(dǎo)管消融（圖4 ）治療的遠(yuǎn)期預(yù)后一直備受關(guān)注。隨著臨床工作的開展和病例數(shù)的累積，今年數(shù)項研究力圖回答這一問題，但結(jié)果并不一致。貝爾塔利亞（Bertaglia ）等對229例接受房顫導(dǎo)管消融的患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，177例患者未復(fù)發(fā)房顫，對其平均隨訪49.7個月后，41.8%的患者復(fù)發(fā)房顫，提示房顫導(dǎo)管消融的遠(yuǎn)期預(yù)后不容樂觀。維拉辛利亞（Weerasooriya ）等對100例房顫患者（63%為陣發(fā)性房顫）進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，28%的患者在術(shù)后1年復(fù)發(fā)房顫，再次導(dǎo)管消融和服用抗心律失常藥物的總成功率為81.4%。該研究提示，房顫導(dǎo)管消融遠(yuǎn)期成功率較高，但部分患者需要再次手