Pilon骨折41例手術(shù)治療體會(huì)

1、Pilon骨折41例手術(shù)治療體會(huì)關(guān)鍵詞】 Pilon 骨折；切開內(nèi)固定Pilon 骨折是脛骨遠(yuǎn)端波及干骺端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨端關(guān) 節(jié)面產(chǎn)生不同程度的碎裂，關(guān)節(jié)面破壞不平整，遠(yuǎn)端松質(zhì)骨 壓縮與骨缺損，常同時(shí)有腓骨下端的粉碎性骨折或斜形骨 折，并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率較高， 復(fù)位難度大， 預(yù)后不良， 其治療一直是骨科創(chuàng)傷中較為棘手的問題。為了最大程度恢 復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，我科于XXXX 年采用切開復(fù)位多種方法內(nèi)固定治療 Pilon 骨折病人 41 例，取得較為滿意的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料一般資料本組 41 例，男 28 例，女 13 例；年齡 1860 歲，平均歲。致傷原因：墜落傷 8 例，

2、車禍?zhǔn)鹿?16 例，塌 方砸傷 10例，摔傷 7 例。傷后就診時(shí)間最短 1h,最長(zhǎng) 20 天。骨折類型按 Ruedi-Allgouer分型標(biāo)準(zhǔn)：1型骨折（無明顯移位）5 例；H型骨折（明顯移位，但關(guān)節(jié)面粉碎性程 度較輕）16 例；川型骨折（明顯移位，關(guān)節(jié)面粉碎性骨折） 20 例。全部合并有腓骨下段骨折。2 治療方法 術(shù)前治療開放性骨折急診予以清創(chuàng)加跟骨牽引術(shù)，待創(chuàng) 面好轉(zhuǎn)后手術(shù)，所有閉合性骨折入院后立即以甘露醇、B-七葉皂甙鈉靜滴，消除腫脹，改善微循環(huán)；同時(shí)輔以中藥活 血化瘀、利水消腫。方藥：桃仁10g，紅花 10g,生地 10g,歸尾 10g，川芎 10g，赤芍 10g，澤蘭 10g，木通

3、10g,薏苡 仁 20g，茯苓 10g，土鱉 6g，元胡 10g，甘草 6g,水煎服， 每日 1 劑，分兩次服。待 710 天腫脹消退后手術(shù)治療。手術(shù)方法仰臥位，采用聯(lián)合腰麻（腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉）。I型骨折（5 例）合并有腓骨骨折者，用1/3 管形鋼板固定腓骨，恢復(fù)高度，脛骨下端沒有移位，關(guān)節(jié)面又平整， 采取切開，異形鋼板（脛骨下段鋼板）固定。型骨折（16例）腓骨采用 1/3 管形鋼板內(nèi)固定，脛骨全部采用三葉草鋼 板內(nèi)固定。川型（20 例）腓骨全部采用 1/3 管形鋼板固定， 脛骨下段 8 例用三葉草鋼板固定； 8 例采用克氏針加鋼絲張 力帶固定 （即采取有限切開， 復(fù)位后用克氏針將主體固定

4、后， 用鋼絲“ 8”字固定在克氏針的兩端） ；4 例采用脛骨下段異 形鋼板內(nèi)固定。骨缺損者全部采用自體髂骨植骨，脛距關(guān)節(jié) 面盡量爭(zhēng)取解剖復(fù)位。術(shù)后處理常規(guī)抗生素預(yù)防感染，甘露醇、B-七葉皂甙鈉靜滴 3 天，石膏外固定 4 6 周，去石膏后不負(fù)重進(jìn)行踝 關(guān)節(jié)功能鍛煉。 3 個(gè)月后逐漸開始負(fù)重鍛煉。3 治療結(jié)果療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 優(yōu)：踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，無 疼痛，無畸形， X 線片示骨折解剖復(fù)位、踝穴正常，無骨性 關(guān)節(jié)炎改變。良：踝關(guān)節(jié)功能尚可，無畸形，走路時(shí)踝關(guān)節(jié) 輕微腫脹和疼痛， X線骨折基本解剖復(fù)位，無骨性關(guān)節(jié)炎改 變?？桑簳r(shí)感踝關(guān)節(jié)酸痛、無力、背伸、跖屈，受限在 16 20之間， X 線

5、片示踝關(guān)節(jié)輕度畸形。差：踝關(guān)節(jié)負(fù)重痛， 行走腫痛，跖屈受限在 30以上， X 線片示外有明顯畸形。結(jié)果優(yōu) 18 例，良 16 例，可 6 例，差 1 例。總優(yōu)良率 %。 本組治療并發(fā)癥 1 例傷口感染， 經(jīng)換藥清創(chuàng)治療后痊愈。1 例皮膚壞死，經(jīng)換藥后，植皮痊愈。4 討論治療原則 Pilon 骨折的治療目的是恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度和脛 骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整。 1969 年 Ruedi 等 2提出的 Pilon 骨折內(nèi)固定的治療原則很有指導(dǎo)意義： （1 ）固定腓骨，恢復(fù) 下肢的長(zhǎng)度，同時(shí)起支撐作用； （ 2）重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面， 恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生； （ 3）干骺端骨 缺損予以植骨，減少

6、骨量的丟失； （4）固定脛骨，使骨干與 干骺端連接。固定物的選擇遵循總體原則， 同時(shí)也具體問題具體分 析。Pilon骨折是一種高能量損傷，常伴有嚴(yán)重的軟組織損 傷，處理不當(dāng)易導(dǎo)致切口的不愈合，內(nèi)固定外露及感染等后 果。對(duì)于I、型因軟組織挫傷輕的，可以采用三葉、異形 鋼板等固定，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有利于早期的功能鍛煉。川型骨 折且軟組織損傷嚴(yán)重，采用有限內(nèi)固定，以防止術(shù)后皮瓣壞 死和鋼板外露。本組治療I型骨折采用腓骨固定起支撐作 用，脛骨切開，堅(jiān)強(qiáng)的脛骨下段鋼板內(nèi)固定。型骨折因軟 組織損傷較輕，全部采用 AO 系列的三葉草鋼板內(nèi)固定，三 葉草支撐鋼板薄，對(duì)軟組織刺激較小，而且易于塑形所需的 形狀。使用

7、方便，另外鋼板遠(yuǎn)側(cè)有 7 個(gè)螺釘孔，可滿足多方 面固定的需要。川型骨折因軟組織損傷較重，易壞死。故固 定時(shí)，把腓骨堅(jiān)強(qiáng)固定后，脛骨盡量采取損傷小、操作簡(jiǎn)單 的方法，故采用三葉鋼板、克氏針張力帶固定較好，異形鋼 板損傷大。 本組 2 例皮膚壞死感染者， 都是異形鋼板固定的。手術(shù)時(shí)機(jī)筆者認(rèn)為，手術(shù)最好爭(zhēng)取 12h 內(nèi)手術(shù)，操作容 易，腫脹不明顯， 更有利于早期功能鍛煉， 防止深靜脈栓塞。 如果超過 24h 后，那么抬高患肢，給予甘露醇、B-七葉皂甙鈉等治療。待 710 天，腫脹消退后手術(shù)。開放性骨折給 予急診清創(chuàng)縫合，跟骨牽引，待創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后手術(shù)。術(shù)后功能鍛煉術(shù)后功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效措 施、

8、早期不負(fù)重進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉可防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，促進(jìn) 腫脹消退 3；早期活動(dòng)促進(jìn)關(guān)節(jié)面磨合，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié) 炎的發(fā)生。筆者認(rèn)為，4 周后去石膏不負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉最 佳。總之， Pilon 骨折的治療，強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，尤 其對(duì)合并有嚴(yán)重軟組織損傷的 Pilon 骨折。術(shù)前必須充分評(píng) 估軟組織的損傷情況，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及固定方式，術(shù) 中操作輕柔，避免加重軟組織的損傷，同時(shí)術(shù)后早期不負(fù)重 進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的磨合鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，早期恢 復(fù)傷肢的功能。【參考文獻(xiàn)】1 茍三懷， 賈連順， 高志偉 . 踝關(guān)節(jié)開放性骨折脫位的內(nèi)固定 治療. 中華骨科雜志， （ 4）：276-278.2 宋良軍 .Pilon 骨折的