痰飲（中醫(yī)內(nèi)科學(xué)）

1、第三節(jié) 痰飲 目的要求1、熟悉痰飲的概念、病因、診斷及相關(guān)病證的鑒別2、重點掌握痰飲病機、治療原則。3、掌握痰飲、懸飲、支飲、溢飲的常見證候及治療方藥。一 定義 痰飲是體內(nèi)水液不歸正化所導(dǎo)致的一類病證。以不同的形式反映疾病過程多種復(fù)雜癥狀、體征的內(nèi)在本質(zhì)。（病因、病理產(chǎn)物、臨床表現(xiàn)，病機概括） 外感寒濕、飲食不當(dāng)、勞欲所傷，致肺脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致津液不歸正化，或代謝失常，或停于局部，形成無形或有形的復(fù)雜痰飲病證。 病名釋意痰古名淡,指水一類的可以淡蕩游動的物質(zhì)指病理性之液體,即本篇所講內(nèi)容。 飲，液體狀，也是指水液，作為致病因素， 則是指病理性質(zhì)的液體。 古代所稱“淡飲”、“流飲”均指痰飲。二

2、 歷史沿革1、內(nèi)經(jīng)無“痰飲”之名，但有“積飲”之說，為后世認(rèn)識痰飲奠定了理論基礎(chǔ)。 素問六元正紀(jì)大論：“土郁之發(fā)，民病，飲發(fā)濕下?！?素問經(jīng)脈別論論：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彼旱恼４x 素問氣交變大論：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，甚則飲發(fā)，中滿食減，四肢不舉?！逼⒛I功能失調(diào)可致停飲之病。2、痰飲之病名，首見金匱痰飲咳嗽病脈并治篇，痰飲含義的廣義和狹義之分亦見其中。 廣義-痰飲、懸飲、溢飲、支飲 狹義-痰飲提出痰飲的著名治則“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”3、從隋唐至金元漸有痰證、飲證之分： 唐.孫

3、思邈：溫膽湯宋.嚴(yán)用和提出“氣滯”津凝可以生痰飲。宋.楊士瀛仁齋直指方一般而言，粘稠者為痰，清稀者為飲 。 元.朱震亨丹溪心法提出：“百病中多有兼痰者”的觀點。 明.張介賓：五臟之病，雖俱然生痰，然無不由乎脾腎。 清.葉天士提出：“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”三 討論范圍本篇章論述的范圍以金匱要略中之痰飲病為主。西醫(yī)學(xué)的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性心功能不全、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻、幽門梗阻、腎炎水腫等疾病的某些階段，可參照本篇進(jìn)行辨證論治。病因病機1 外感寒濕 寒濕傷人陽氣-陽氣受損-水濕侵襲衛(wèi)表，停聚而成痰飲。 2 飲食不當(dāng) 暴飲過量、飲食生冷、因熱傷冷中陽被遏脾失健運津液停

4、聚痰飲 3 勞欲所傷 勞倦傷脾陽，縱欲傷腎陽陽不化水水濕停聚-痰飲病機肺脾腎功能失調(diào) 肺之通調(diào)雍滯，脾之運化無權(quán)，腎之蒸化失職，水液不得運化輸布而成濁液，其聚而為水為飲，或遇火氣煎熬為痰。 在肺脾腎三臟之中，脾運失司，首當(dāng)其要。脾陽虛，則水谷精氣不能正化，則上不能輸以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水，必導(dǎo)致水液停滯中焦，流溢四末，波及五臟。病機-三焦氣化失常水液的輸布排泄，還與三焦的作用密切相關(guān)。 素問靈蘭秘典論：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比箽饣?，水道不通，則水液停積為飲。痰飲病因病機示意圖痰飲病因病機示意圖外感風(fēng)外感風(fēng)寒濕寒濕飲食飲食不節(jié)不節(jié)中陽受困水中陽受困水濕不運濕不運勞欲勞欲所傷所傷

5、阻遏脾陽水阻遏脾陽水濕停聚濕停聚脾腎陽虛水濕脾腎陽虛水濕不化不化肺通調(diào)雍滯肺通調(diào)雍滯脾轉(zhuǎn)輸無權(quán)脾轉(zhuǎn)輸無權(quán)腎蒸化失職腎蒸化失職三三焦焦水水道道失失司司水濕或聚而成飲或遇水濕或聚而成飲或遇火煎熬為痰火煎熬為痰痰飲以痰飲以陽虛陰盛陽虛陰盛為本為本證候以證候以本虛標(biāo)實本虛標(biāo)實多見多見【診查要點】診斷依據(jù)結(jié)合痰飲的臨床特征、停積的部位1 痰飲 心下痞滿，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體夕肥今瘦-飲停腸胃2 懸飲 胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史-飲流脅下3 溢飲 身體疼痛沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出或伴咳喘-飲溢肢體4 支飲 咳逆倚息，短氣不能平臥，其型如腫-飲邪支撐胸肺舌脈象和輔助

6、檢查等苔白滑或厚膩，或舌淡體胖，脈象多為沉弦而滑。x線、內(nèi)窺鏡、胃腸動力學(xué)檢查、痰培養(yǎng)、胸水、尿常規(guī)、胸腹腔B超或CT等理化檢查有助于疾病診斷。【病證鑒別】痰、飲、水、濕的區(qū)別痰多厚濁，無處不到病變多端，為陽邪以熱煎熬而成。飲-呈稀涎，多停于體內(nèi)局部，為陰邪多由寒積聚而成水-為清液，每泛溢體表全身，為陰類但有陰陽之分濕-粘而滯，發(fā)病緩慢纏綿難解，屬陰邪每與它邪相兼為患p 2 在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化 水 積水不散留而為飲 飲 濕 飲為痰之漸飲為痰之漸痰為飲之化痰為飲之化 水泛為痰水泛為痰 痰因濕而生痰因濕而生飲因于濕飲因于濕痰痰【鑒別診斷】1.懸飲與胸痹 同：兩者均有胸痛 異：胸痹為胸膺部或心

7、前區(qū)疼痛,可引及左肩背或左側(cè)內(nèi)臂,常于勞累、受寒、飽餐后發(fā)作,歷時較短,休息或用藥后緩解。 懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時加重、脅間飽滿，并有咳嗽咳痰等肺系癥狀。 2 溢飲與風(fēng)水 水腫之風(fēng)水相搏證分表寒、表虛兩個類型，表實者，水腫無汗、身體痛重，與水泛肌表之溢飲基本相同。表虛證身體浮腫汗出惡風(fēng)，與溢飲易鑒別。 3 支飲、伏飲與肺脹、喘證、 哮病鑒別 上述病證均有咳逆上氣、喘滿、咳痰等表現(xiàn)。 肺脹是肺系多種慢性疾患日久漸積而成，喘證是多種急慢性疾病的重要主癥，哮病是反復(fù)發(fā)作的一個獨立性疾病，支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致，伏飲指伏而時發(fā)的飲證。 在急性發(fā)作階段可表現(xiàn)支

8、飲癥候，喘證的肺寒、痰濁兩類又常具支飲特點，哮證發(fā)作期與伏飲基本類同，應(yīng)注意鑒別。辨證論治v 辨證要點v 治療原則v 分證論治辨證要點 1 辯部位v飲留胃腸者為痰飲；飲留胸脅者為懸飲v飲停胸肺者為支飲；飲溢四肢者為溢飲 2 明標(biāo)本 掌握陽虛陰盛、本虛標(biāo)實的特點 本虛-陽氣不足 標(biāo)實水飲流聚 3 兼夾 可以夾熱、夾表邪、夾氣滯。治療原則痰飲的治療以溫化為主法飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則減。水飲雍盛者，應(yīng)驅(qū)邪（祛飲）以治標(biāo)；陽微氣衰者，宜溫陽以治本；在表者，溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；正虛者補之，邪實者攻之；邪實正虛，消補兼施；邪熱相雜，則溫清并用。分證論治（一）痰飲（一）痰飲脾陽虛弱脾陽虛弱飲留

9、胃腸飲留胃腸（二）懸飲（二）懸飲邪犯胸肺邪犯胸肺飲停胸脅飲停胸脅絡(luò)氣不和絡(luò)氣不和陰虛內(nèi)熱陰虛內(nèi)熱（三）溢飲（三）溢飲（四）支飲（四）支飲寒飲伏肺寒飲伏肺脾腎陽虛脾腎陽虛表表寒寒里里飲飲p痰飲痰飲1 1、脾陽虛弱 主證：胸脅支滿，心下痞悶，胃脘有振水聲， 兼證：脘腹喜溫畏寒，泛吐清水痰涎，飲入易吐， 口渴不欲飲水。伴有頭暈?zāi)垦?，心悸氣短?食少消瘦，大便或溏。 舌脈象：舌白滑，脈弦細(xì)而滑。 病機：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升 治法：溫脾化飲 方劑：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減 加減：眩暈，小便不利，加澤瀉、豬苓； 脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吳茱萸、川椒目、 肉桂； 心下脹滿加枳實。 2 飲留胃腸

10、 主癥：心下堅滿或痛，自利，利后反快， 雖利心下續(xù) 堅滿； 兼證：或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘口舌干燥， 舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。 病機：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。 治法：攻下逐飲 方劑：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減 加減：水飲在腸，飲郁化熱，方取己椒藶黃丸； 胸滿者加枳實、厚樸以泄?jié)M。 方歌：甘遂半夏湯法良，芍藥甘草共煎嘗， 逐飲降逆消痞滿，主治痰飲在胃腸。p 懸懸 飲飲1 1 邪犯胸肺 主癥：寒熱往來，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛，呼 吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重。 兼次癥：汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，少痰， 心下痞硬，口苦，干嘔，咽干。 舌象：苔薄白或薄黃。脈象：脈弦數(shù)。 病機：邪

11、犯胸肺，樞機不利，肺失和降。 治法：和解宣利 方劑：柴枳半夏湯加減 加減：加減： 咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；咳逆氣急，加白芥子、桑白皮； 脅痛甚，加郁金、桃仁、延胡索；脅痛甚，加郁金、桃仁、延胡索； 心下痞硬，口苦，干嘔加黃連；心下痞硬，口苦，干嘔加黃連； 熱盛有汗，咳嗽氣粗，去柴胡合入麻杏石熱盛有汗，咳嗽氣粗，去柴胡合入麻杏石 甘湯。甘湯。2 飲停胸脅主癥：胸脅脹滿疼痛，病側(cè)肋間飽滿，甚則偏側(cè)胸部隆起。兼次癥：氣短息促不能平臥，或僅能側(cè)臥于停飲的一側(cè)， 呼吸困難，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)胸痛加重。舌脈象：舌質(zhì)淡，苔白或滑膩。脈沉弦或弦滑。病機：飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，氣機不利。治法：瀉肺祛飲方劑：椒目瓜蔞湯

12、合十棗湯或控涎丹加減 飲停胸脅臨證加減 十棗湯方中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐飲之品。 恐傷胃氣，故共研細(xì)末，以大棗煎湯送服。 可根據(jù)服藥后吐瀉輕重，酌情掌握用量，日服12次。 若體質(zhì)虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯， 方中葶藶子苦辛沉降，開瀉肺氣通利膀胱，加大棗甘緩補虛，以制約葶藶子峻瀉之功。 加減：體弱者，用控涎丹； 體極弱者，用葶藶大棗瀉肺湯； 胸部滿悶，舌苔濁膩，加薤白、杏仁、椒目 以宣痹泄?jié)峄嫞?如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等健脾通陽化飲。3 絡(luò)氣不和主癥：胸脅疼痛。兼次癥：胸部灼痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳嗽，甚則遷延日久不已，入夜天陰時更為明

13、顯，病側(cè)胸廓變形。舌脈：舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦。病機：飲邪久郁，氣機不利，絡(luò)脈痹阻治法：理氣和絡(luò)方劑：香附旋覆花湯加減及備選方加減及備選方: 痰氣郁阻，胸悶加瓜蔞、枳殼；痰氣郁阻，胸悶加瓜蔞、枳殼； 久痛入絡(luò)，痛勢如刺，加當(dāng)歸須、赤芍、久痛入絡(luò)，痛勢如刺，加當(dāng)歸須、赤芍、 桃仁、紅花、乳香、沒藥；桃仁、紅花、乳香、沒藥； 水飲不凈加通草、路路通、冬瓜仁等。水飲不凈加通草、路路通、冬瓜仁等。4 陰虛內(nèi)熱主癥：胸脅灼痛，咳嗆時作。兼次癥：口干咽燥，痰粘量少，午后潮熱，顴紅心煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦。舌脈：舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。病機：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛燥熱治法：滋陰清熱方劑：沙參麥冬湯合瀉

14、白散加減加減：加減： 咳嗆氣逆，肌膚蒸熱用瀉白散；咳嗆氣逆，肌膚蒸熱用瀉白散； 潮熱加鱉甲、潮熱加鱉甲、功勞葉；咳嗽配百部、川貝母；胸脅悶痛加瓜蔞皮、功勞葉；咳嗽配百部、川貝母；胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)；枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)； 積液未盡者加牡蠣、澤瀉；兼有氣虛、神疲、氣積液未盡者加牡蠣、澤瀉；兼有氣虛、神疲、氣短、易汗、面色晄白，加太子參、黃芪、五味子短、易汗、面色晄白，加太子參、黃芪、五味子。溢飲溢飲表寒里飲表寒里飲主癥：四肢沉重疼痛浮腫。兼次癥：惡寒無汗，口不渴，或兼見咳喘，痰多白沫，胸悶、干嘔。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白，脈弦緊。病機：外感風(fēng)寒，閉塞玄府，肺脾兩傷，水飲流溢治法：

15、發(fā)表化飲方劑：小青龍湯加減加減：咳喘多飲，加杏仁化痰利肺； 肢體浮腫明顯、尿少，加茯苓、豬苓、澤瀉利水祛飲； 若伴有發(fā)熱、煩躁、苔白或兼黃者，可用大青龍湯發(fā)表清里。支支 飲飲1 寒飲伏肺主癥：咳喘胸滿不能平臥，痰清稀，白沫量多。兼次癥：面浮肢腫，或經(jīng)久不愈，平素伏而不作，每遇寒即發(fā)，兼 見寒熱，背痛、身痛舌脈象：舌質(zhì)淡體胖有齒痕，苔白滑或白膩，脈弦緊。病機：痰飲邪遏，復(fù)感寒邪，阻于胸肺，肺氣上逆。治法：宣肺化飲方劑：小青龍湯加減：飲邪壅實，咳逆喘急，胸痛煩悶加甘遂、大戟， 肺氣虛，表證不著者，溫肺化飲，苓甘五味姜辛湯； 痰涎壅盛，飲多寒少，外無表證，葶藶大棗瀉肺湯加白芥子，萊菔子， 飲郁化熱，

16、行水散結(jié)，補虛清熱，木防己湯加減， 痰熱傷陰，清熱化痰，養(yǎng)陰生津，麥門冬湯加減。木防己湯木防己湯方歌：方歌：木防己湯用石膏，人參防己桂枝邀，木防己湯用石膏，人參防己桂枝邀，苦辛痛降兼益氣，正虛熱飲煩渴消?？嘈镣唇导嬉鏆?，正虛熱飲煩渴消。 2 脾腎陽虛主證：喘促，動則加甚，心悸氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗝}：舌胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，脈沉細(xì)而滑。病機：久病正傷，脾腎陽虛，飲凌心射肺治法：溫補脾腎，以化水飲方劑：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。加減：偏脾陽虛者，用苓桂術(shù)甘湯；食少，痰多加半 夏、陳皮；臍下悸，吐涎

17、沫，頭目昏眩，可先 用五苓散化氣行水。緩解、恢復(fù)期證治痰飲病證，飲邪已去，或伏而未盡，正氣已虛，疾病進(jìn)入緩解期或恢復(fù)期，此階段應(yīng)以扶正為主，防止飲邪再起，疾病復(fù)發(fā)。此時多見脾胃陽氣虛或腎陽氣虛。治則：扶正為主，預(yù)防飲邪再發(fā)。治療重點：健脾醒胃，固腎脾胃陽虛證主癥：脘腹冷痛，喜溫喜按，納少，腹脹，喜熱飲，便溏。面黃少華，身體消瘦，四肢不溫，少氣懶言，舌質(zhì)淡體胖伴有齒痕，脈沉弱。 治以溫通中陽，可選用理中丸。 脾胃陽虛甚者，參、姜重用，或適當(dāng)加入附子、肉桂，增強溫陽祛壅之力。脾胃陽虛，飲邪未盡或飲邪留伏病證，見有胃脘撐脹，時吐清水痰涎等，可選用理中湯合苓桂術(shù)甘湯。 以脾胃氣虛為主，食少，腹脹，身體

18、消瘦，乏力等，可選用香砂六君子丸，堅持服用，鞏固療效。腎陽氣虛證主癥喘促氣短，動則尤甚，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，畏寒肢冷，小腹拘急，面目及下肢浮腫，舌體胖，苔白等。治以溫補腎陽、補腎納氣，方用金匱腎氣丸、人參胡桃湯。若臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾實之候，可選用五苓散化氣行水，待飲邪退后再以溫補脾腎?！绢A(yù)后轉(zhuǎn)歸】風(fēng)寒濕邪侵襲所致者，如治療及時，用藥得當(dāng)，一般預(yù)后較好。若飲邪留伏胸肺，初病祛邪不盡，則可變成窠臼，遇新感，即易引動伏飲，反復(fù)難愈。若成因由于胸肺癌瘤，影響肺氣肅降，不能通調(diào)水道而停聚為飲，則往往預(yù)后不良，應(yīng)治飲與治療癌瘤同時并舉。預(yù)防調(diào)攝1 避免風(fēng)寒濕冷，注意保暖。2 飲食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒煙酒， 常食雪梨荸薺等清熱化痰。3 居住地保持干燥，避免濕氣侵襲。4 注意勞逸適度，防止疲勞過度，情志刺 激，以免病情加重或復(fù)發(fā)。 【結(jié)語】痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運化輸布失常，停積于某些部位的一類病證。廣義的痰飲與狹義的痰飲。由水濕侵襲，飲食不節(jié)及久病勞