急性重癥患者深靜脈血栓的防治

1、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科吳性江黎介壽吳性江黎介壽血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生在下肢多發(fā)生在下肢深靜脈血栓的危害性深靜脈血栓的危害性肺動脈栓塞：危險性肺動脈栓塞：危險性30-50% 死亡率死亡率12-15%血栓后綜合征：嚴重影響生活質(zhì)量血栓后綜合征：嚴重影響生活質(zhì)量內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷深靜脈血栓的發(fā)病率深靜脈血栓的發(fā)病率深靜脈血栓的發(fā)生率：深靜脈血栓的發(fā)生率：危重病人和老年人：危重病人和老年人：35-52%US: 250000例例/年年80歲以上的老人：歲以上的老人：10.7%惡性腫瘤患者：惡性腫瘤

2、患者：1939%深靜脈血栓的發(fā)病率深靜脈血栓的發(fā)病率20世紀世紀60年代少見病年代少見病20世紀世紀80年代常見病年代常見病外科大手術(shù)未作預防者外科大手術(shù)未作預防者DVT發(fā)生率為發(fā)生率為25%低分子肝素預防低分子肝素預防DVT和和PE下降為下降為5.3%和和0.31%深靜脈血栓的發(fā)病率深靜脈血栓的發(fā)病率深靜脈血栓的發(fā)生率：深靜脈血栓的發(fā)生率：普通外科手術(shù)：普通外科手術(shù)：19%神經(jīng)外科手術(shù)：神經(jīng)外科手術(shù)：24%髖關(guān)節(jié)骨折：髖關(guān)節(jié)骨折：48%髖關(guān)節(jié)置換：髖關(guān)節(jié)置換：51%膝關(guān)節(jié)置換：膝關(guān)節(jié)置換：61.8%深靜脈血栓形成機制深靜脈血栓形成機制深靜脈血栓形成機制深靜脈血栓形成機制靜脈壁的損傷靜脈壁的損

3、傷細胞因子的釋放細胞因子的釋放(TNF、IL-I) 凝血酶原表達纖溶抑制凝血酶原表達纖溶抑制抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝血狀態(tài)抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝血狀態(tài)深靜脈血栓形成機制深靜脈血栓形成機制血流瘀滯血流瘀滯靜脈瓣缺氧靜脈瓣缺氧細胞因子釋放白細胞移行和粘附細胞因子釋放白細胞移行和粘附凝血因子積聚抑制因子減少凝血因子積聚抑制因子減少DVTDVT的危險因素的危險因素年齡、制動、既往血栓史、年齡、制動、既往血栓史、惡性疾病、外科手術(shù)、惡性疾病、外科手術(shù)、原發(fā)性高凝狀態(tài)、血型原發(fā)性高凝狀態(tài)、血型中心靜脈導管妊娠中心靜脈導管妊娠/產(chǎn)后期產(chǎn)后期腎病綜合征腎病綜合征DVTDVT的危險因素的危險因素中心靜脈導管：中心靜脈導管：左上肢

4、靜脈血栓左上肢靜脈血栓65%鎖骨下靜脈導管鎖骨下靜脈導管28%大孔徑導管大孔徑導管12%Teflon 和肝素包埋導管和肝素包埋導管10%其它穿刺次數(shù)、置留時間和輸液內(nèi)容其它穿刺次數(shù)、置留時間和輸液內(nèi)容下肢深靜脈血栓分布下肢深靜脈血栓分布原發(fā)性：血栓形成于髂股靜脈原發(fā)性：血栓形成于髂股靜脈斷發(fā)性：血栓形成于小腿靜脈叢斷發(fā)性：血栓形成于小腿靜脈叢累及髂股靜脈累及髂股靜脈股靜腫：廣泛性靜脈血栓，伴動脈痙攣股靜腫：廣泛性靜脈血栓，伴動脈痙攣 下肢缺血下肢缺血深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸肺動脈血栓的轉(zhuǎn)歸肺動脈血栓的轉(zhuǎn)歸無癥狀的肺梗塞：無癥狀的肺梗塞：25-51%有癥狀肺梗塞：有癥狀肺梗塞： 1小時內(nèi)

5、死亡率小時內(nèi)死亡率11% 1小時后未診斷死亡率小時后未診斷死亡率30% 及時治療死亡率及時治療死亡率8-9% 深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸：深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸：血栓后綜合征血栓后綜合征29-79%隨訪隨訪34年年 38%5-10年年47%血漿血漿D-二聚體二聚體凝血激活和繼發(fā)性纖溶的特異性標志物凝血激活和繼發(fā)性纖溶的特異性標志物大于大于500ug對診斷急性對診斷急性DVT敏感性大于敏感性大于99%DVT篩查、診斷、療效評估、復發(fā)監(jiān)測篩查、診斷、療效評估、復發(fā)監(jiān)測28non-invasive no contrastno radiation下肢順行性靜脈造影下肢順行性靜脈造影有創(chuàng)

6、與無創(chuàng)檢查方法的選擇：有創(chuàng)與無創(chuàng)檢查方法的選擇：超聲多普勒：觀察靜脈的通暢、血栓超聲多普勒：觀察靜脈的通暢、血栓不能明確阻塞范圍、游離血栓、不能明確阻塞范圍、游離血栓、近端和側(cè)支靜脈的開放近端和側(cè)支靜脈的開放下肢順行性靜脈造影：下肢順行性靜脈造影：對診斷、治療方法的選擇、預后有指導作用對診斷、治療方法的選擇、預后有指導作用低度可能性低度可能性中、高度可能性中、高度可能性D-二聚體二聚體超聲超聲陽性陽性陽性陽性陰性陰性陰性陰性超聲超聲排除診斷排除診斷陽性陽性陰性陰性診斷成立診斷成立排除診斷排除診斷診斷成立診斷成立影像診斷影像診斷陽性陽性陰性陰性診斷成立診斷成立排除診斷排除診斷深靜脈血栓的預防深靜

7、脈血栓的預防加快血流速度加快血流速度降低高凝狀態(tài)降低高凝狀態(tài)保護血管內(nèi)皮保護血管內(nèi)皮 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) XIIaXIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白VIIa - III接觸性血栓途徑接觸性血栓途徑自身性血栓途徑自身性血栓途徑v普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗XaXa與與IIaIIa活性活性v低分子肝素：低分子肝素：法安明法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性v戊糖戊糖：磺達肝素鈉：磺達肝素鈉 只有抗只有抗XaXa活性活性v水蛭素類：水蛭素類：比伐盧丁比伐盧丁 只有抗只有抗IIaIIa活活性

8、性普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa與與IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量45004500 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖戊糖平均分子量平均分子量17281728只有抗只有抗XaXa活性活性v普通肝素：有較強的抗普通肝素：有較強的抗IIaIIa活性活性 抑制接觸性血栓的能力很強抑制接觸性血栓的能力很強v低分子肝素：有較弱的抗低分子肝素：有較弱的抗IIaIIa活性活性 抑制接觸性血栓的能力較弱抑制接觸性血栓的能力較弱v戊糖：無抗戊糖：無抗IIaIIa活性活性 抑制接觸性血栓的能力極弱抑制接觸性血栓的能力極弱

9、v華法林：維生素華法林：維生素K K拮抗劑拮抗劑v利伐沙斑：利伐沙斑： Xa Xa抑制劑抑制劑 無需監(jiān)測凝血功能無需監(jiān)測凝血功能深靜脈血栓的預防深靜脈血栓的預防藥物預防：藥物預防：小劑量肝素：小劑量肝素：5000u/8hr（增加切（增加切口血腫、減少血小板）口血腫、減少血小板）低分子肝素：低分子肝素：4100/12hr華法令：術(shù)后華法令：術(shù)后34天發(fā)揮作用天發(fā)揮作用阿斯匹林：不主張用于高危人群阿斯匹林：不主張用于高危人群深靜脈血栓的預防深靜脈血栓的預防預防開始時間：預防開始時間：歐洲：術(shù)前歐洲：術(shù)前12小時小時北美：術(shù)后北美：術(shù)后12小時小時硬膜外麻醉：血腫慎用硬膜外麻醉：血腫慎用深靜脈血栓的

10、預防深靜脈血栓的預防下肢加壓療法：下肢加壓療法：間歇性充氣加壓療法間歇性充氣加壓療法防止血流瘀滯防止血流瘀滯激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)下肢彈力襪下肢彈力襪順流法局部溶栓順流法局部溶栓逆行法導管接觸性溶栓逆行法導管接觸性溶栓經(jīng)動脈保留導管局部溶栓經(jīng)動脈保留導管局部溶栓提高血栓的溶解率提高血栓的溶解率降低血栓后遺癥降低血栓后遺癥治療時間短治療時間短并發(fā)癥低并發(fā)癥低導管直接溶栓導管直接溶栓取栓治療取栓治療DVT的意義：的意義：消除血栓、解除血管阻塞消除血栓、解除血管阻塞減輕靜脈壁的損傷減輕靜脈壁的損傷保持深靜脈功能保持深靜脈功能出現(xiàn)股青腫時應立即取栓出現(xiàn)股青腫時應立即取栓髂靜脈壓迫綜合征（髂靜脈壓迫綜合征（Cockett)左髂總靜脈受右髂總動脈壓迫左髂總靜脈受右髂總動脈壓迫而致狹窄和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變而致狹窄和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變左髂總靜脈管徑小于正常左髂總靜脈管徑小于正常1/2靜脈血栓發(fā)生率增大靜脈血栓發(fā)生率增大髂靜脈壓迫綜合征（髂靜脈壓迫綜合征（Cockett)Cockett)左下肢左下肢DVTDVT形成的重要性形成的重要性糾正方法糾