宮頸上皮內(nèi)瘤變的進(jìn)展

1、宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，cin) 是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過程，即由宮頸不典型增生(輕中重)原位癌早期浸潤癌浸潤癌的一系列病理變化。cin分級 (1)輕度不典型增生(或稱cin級)：細(xì)胞異型性輕，異常增生的細(xì)胞僅限于上皮層的下1/3，中、表層細(xì)胞正常。 (2)中度不典型增生(或稱cin級)：細(xì)胞異型性明顯，異常增生的細(xì)胞限于上皮層的下2/3，未累及表層。 (3)重度不典型增生及原位癌(或稱cin級)：細(xì)胞異型性顯著，異常增生的細(xì)胞占據(jù)上皮內(nèi)2/3以上或

2、達(dá)全層。1.高危因素的進(jìn)展 hpv與與cin nicole采用gp5+/6+pcr酶免疫測定法檢測2 154例hpv陽性婦女cin中高危hpv分布情況，發(fā)現(xiàn)隨著cin級別的增高，hpv16和hpv33陽性感染的風(fēng)險性也越大，由此可見hpv感染不僅具有基因型別特異性，還與cin級別具有很強的相關(guān)性。 此外hpv病毒負(fù)荷也可增加患cin 和宮頸癌的風(fēng)險度。nicolas9采用定量、低嚴(yán)緊度pcr方法測定cin中病毒負(fù)荷的研究顯示在調(diào)整了年齡和hpv因素后，病毒負(fù)荷仍與cin的發(fā)生密切相關(guān)。 性行為、生殖狀況與cin 當(dāng)初次性交年齡16歲時，下生殖道發(fā)育尚未成熟，對致癌因素的刺激較敏感，一旦感染某些

3、細(xì)菌或病毒后，又在多個性伴侶的刺激下極易發(fā)展而出現(xiàn)癌變。 分娩造成的宮頸損傷，妊娠時內(nèi)分泌及營養(yǎng)作用也可導(dǎo)致病毒和細(xì)菌感染的機會增加，從而增加宮頸癌發(fā)病風(fēng)險。 吸煙與吸煙與cin nunez等16研究表明吸煙的量和年限與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)每日吸煙20支，吸煙年限5年時，cin及宮頸浸潤癌發(fā)生的風(fēng)險度明顯增加（p=0.02）。在農(nóng)村和一些不發(fā)達(dá)國家，吸煙婦女所占比例較少，大多數(shù)為被動吸煙。 在sun-kuie等17研究中排除了年齡、初次性交年齡、口服避孕藥的使用、婦女自身吸煙等因素后，配偶的吸煙量與婦女高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病風(fēng)險成正比，說明被動吸煙同樣可以增加cin及宮頸癌的危險性。 此

4、外由于致癌性煙草代謝物需通過機體代謝活化后才能夠起致癌作用，因此代謝中的遺傳差異也可決定吸煙個體對宮頸癌的易感性。 口服避孕藥與口服避孕藥與cin 目前對口服避孕藥使用的研究很多，但報道結(jié)果并不一致。 smith對19862002年發(fā)表的有關(guān)口服避孕藥使用的研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：oc使用5年者總風(fēng)險度為1.1；oc使用59年者總風(fēng)險度為1.6；長期使用oc者（10年）總風(fēng)險度為2.2，并且指出長期使用口服避孕藥者即使停藥后宮頸癌的危險性雖有所下降，但并不能消除其增加的風(fēng)險。 在phillip等對激素類避孕藥使用的研究中卻發(fā)現(xiàn)口服避孕藥的使用并不增加cin形成的風(fēng)險，只有注射激素類避孕

5、者才可增加cin的風(fēng)險度。 衛(wèi)生狀況與衛(wèi)生狀況與cin 在排除了早婚、多產(chǎn)等因素影響后，衛(wèi)生狀況與宮頸癌的發(fā)生具有很強的相關(guān)性，尤其是農(nóng)村婦女，不良衛(wèi)生狀況是誘發(fā)宮頸癌的最強風(fēng)險因素。由于缺乏相應(yīng)的衛(wèi)生知識和衛(wèi)生條件，共用輿洗器具現(xiàn)象比較普遍，同時又存在著不良的性衛(wèi)生習(xí)慣，增加hpv感染的風(fēng)險，最終導(dǎo)致cin及宮頸癌的發(fā)病危險度上升。 在silvia的研究中對照組婦女無室內(nèi)衛(wèi)生間者h(yuǎn)pv感染風(fēng)險是有室內(nèi)衛(wèi)生間者的4.8倍，缺乏流水hpv感染風(fēng)險度為2.0，性生活后很少清洗生殖器官者風(fēng)險度是常清洗者的4.5倍。 另外一項中國農(nóng)村的研究表明家庭接生分娩次數(shù)3次的婦女cin及宮頸癌的風(fēng)險度是家庭接生

6、分娩次數(shù)為0者的4.01倍，在調(diào)整了年齡和hpv因素后，這種相關(guān)性仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.001）。 社會經(jīng)濟狀況與社會經(jīng)濟狀況與cin 目前有關(guān)宮頸癌社會經(jīng)濟狀況的研究主要包括受教育程度、經(jīng)濟收入、職業(yè)、營養(yǎng)、衛(wèi)生服務(wù)資源等。 多項研究結(jié)果顯示受教育程度是cin及宮頸癌的重要風(fēng)險因素。由于受教育程度低，許多婦女健康預(yù)防意識差，很少主動參加宮頸篩查和婦科檢查，此外經(jīng)濟收入低、早婚、多產(chǎn)現(xiàn)象更容易出現(xiàn)在受教育程度低的婦女中。 營養(yǎng)狀況同樣也在cin及宮頸癌的形成中發(fā)揮著重要的作用，一項最新的研究表明機體的葉酸水平降低可增加cin及宮頸癌的危險性。這可能是因為葉酸缺乏可干擾dna的合成、修復(fù)以及

7、甲基化，或改變細(xì)胞對致癌基因或化學(xué)致癌物的易感性，最終導(dǎo)致腫瘤形成，而正常水平的葉酸鹽則可減少這些因素的風(fēng)險，起到預(yù)防cin的作用。2.治療 1)冷凍治療(cryosurgery) cin、級的治愈率可達(dá)90%97%，而cin級的治療效果較差80%90%，但也有報道達(dá)96%。 冷凍治療簡易有效冷凍最大的優(yōu)點就是沒有電灼所產(chǎn)生的疼痛治療深度與電灼一樣，也可達(dá)34mm。不過，少數(shù)病人因為需要重復(fù)治療，尤其在行深部治療時仍會感覺不舒服可能是子宮收縮的結(jié)果 。 2)激光治療 在40歲以上病人以及cin的失敗率最高，達(dá)75%，cin最低。 townsend和richard報道100位病人用激光治療，另1

8、00位病人用冷凍治療，失敗分別為11及7人，表示沒有統(tǒng)計學(xué)上的差別。這兩種方法可用于門診，為方便病人最不痛又可省錢的方法。 連續(xù)的治療比斷續(xù)的治療效果要好。深度可達(dá)57mm。 壞處：比電灼、冷凍還要痛，這是深部組織破壞后的必然現(xiàn)象。 3)電凝治療(electrocoagulationdiathermy) 對cin和cin的治療，幾乎也沒有失敗的報道。對cin，治療失敗率約13%，零期癌有無腺體侵犯者沒有區(qū)別。 優(yōu)點是治療面積較廣，深度可達(dá)34mm。 但電凝不宜過深，否則會引起疼痛和術(shù)后出血，故治療時常需麻醉。 4)宮頸環(huán)狀電切術(shù)(loopelectrosurgicalexcisionproce

9、dureleep) cinalvarez 、messing等對錐切、激光和leep三種方法治療cin110例進(jìn)行隨機研究，結(jié)果提示leep具有快速簡便、廉價、并發(fā)癥少、便于門診治療等優(yōu)點。 leep術(shù)存在的問題：leep能否作為排除浸潤癌的診斷方法、是否適宜于原位癌的治療、熱損傷是否影響錐切邊緣組織的病理評估、治療不足或治療過頭等等，文獻(xiàn)報道不一尚待進(jìn)一步探討。leep作為診斷方法的指征： a.細(xì)胞學(xué)為ascus或agc陰道鏡檢查無明顯異常者 b.細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查懷疑hsil。 c.陰道鏡檢查不滿意，細(xì)胞學(xué)異常者。leep治療的指征： a.持續(xù)cin無隨診條件者，或cin伴高危型hpv感染。 b.cin c.cin中重度不典型增生。有報道leep治療宮頸原位腺癌的復(fù)發(fā)率為29.0%，故原位癌尤其是原位腺癌不宜用leep治療。 leep的治療范圍及效果：leep術(shù)的錐切范圍應(yīng)超過宮頸病變外1mm，深度7mm，頸管深度15mm左右。若用于cin時宮頸深度和頸管深度均為4mm即可，leep治療cin的治愈率為89.4%93.3%。并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%14.1%，主要是術(shù)后出血。 5)宮頸錐切術(shù) 尤其適合重度cin和年輕未育的cis患者的治療 術(shù)后殘存病灶及復(fù)發(fā)率高，又有一定的并發(fā)癥 錐切術(shù)后的近期并發(fā)癥主要是出血(5%10%)，