難治性心力衰竭的治療

1、難治性心力衰竭的治療難治性心力衰竭的治療 基礎(chǔ)治療n絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息:包括體力、腦力、精神上包括體力、腦力、精神上的合理休息。的合理休息。n嚴(yán)格限制鈉鹽攝入量（除非有低鈉血癥）嚴(yán)格限制鈉鹽攝入量（除非有低鈉血癥）n每天測量體重、記錄每天測量體重、記錄24小時(shí)尿量小時(shí)尿量 調(diào)整利尿劑的使用劑量調(diào)整利尿劑的使用劑量 觀察水鈉潴留的控制情況觀察水鈉潴留的控制情況 并控制入液量在并控制入液量在750ml/d以下以下不同病因的治療治療前首先分析影響心排血量的六大因素：治療前首先分析影響心排血量的六大因素：n心肌收縮力；心肌收縮力；n心率；心率；n心臟前負(fù)荷；心臟前負(fù)荷；n心臟后負(fù)荷；心臟后負(fù)荷；

2、n心臟結(jié)構(gòu)；心臟結(jié)構(gòu)；n心臟比鄰的心外結(jié)構(gòu)心臟比鄰的心外結(jié)構(gòu)前負(fù)荷改變前負(fù)荷過重前負(fù)荷過重 瓣膜返流或分流性病變瓣膜返流或分流性病變 甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、腳氣病等高甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、腳氣病等高心排血量狀況心排血量狀況 積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 加強(qiáng)利尿加強(qiáng)利尿 選用小靜脈擴(kuò)張劑選用小靜脈擴(kuò)張劑前負(fù)荷不足 持續(xù)應(yīng)用利尿劑、持續(xù)應(yīng)用利尿劑、 心衰患者心衰患者 進(jìn)食不足或伴惡心嘔吐、進(jìn)食不足或伴惡心嘔吐、 加用血管擴(kuò)張劑或使用過度加用血管擴(kuò)張劑或使用過度 心排血量減少心排血量減少 加重心力衰竭加重心力衰竭停用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，或予停用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，或予以減量，并適當(dāng)補(bǔ)充血容量以減量

3、，并適當(dāng)補(bǔ)充血容量后負(fù)荷過重高血壓高血壓肺栓塞肺栓塞積極降壓和選用小動(dòng)脈積極降壓和選用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑根據(jù)肺動(dòng)脈造影選擇溶栓、根據(jù)肺動(dòng)脈造影選擇溶栓、抗凝或介入治療?？鼓蚪槿胫委?。心肌收縮的嚴(yán)重不協(xié)調(diào)心肌收縮的嚴(yán)重不協(xié)調(diào) 冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收縮的嚴(yán)重不協(xié)調(diào)所致的縮的嚴(yán)重不協(xié)調(diào)所致的rhf，則應(yīng)爭取則應(yīng)爭取作室壁瘤切除及冠脈旁路手術(shù)作室壁瘤切除及冠脈旁路手術(shù)二尖瓣狹窄所致的肺循環(huán)淤血二尖瓣狹窄所致的肺循環(huán)淤血 如為二尖瓣狹窄所致的肺循環(huán)淤血，實(shí)為左心房如為二尖瓣狹窄所致的肺循環(huán)淤血，實(shí)為左心房衰竭。如給予洋地黃治療，當(dāng)患者是竇性心律時(shí)，衰竭。如

4、給予洋地黃治療，當(dāng)患者是竇性心律時(shí)，并無明顯治療作用。并無明顯治療作用。 相反，由于右心室收縮力的增強(qiáng)，右心排血量的相反，由于右心室收縮力的增強(qiáng)，右心排血量的增多而加重肺淤血。增多而加重肺淤血。 血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管、肺靜脈血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管、肺靜脈導(dǎo)致肺淤血進(jìn)行性加重，回心血量減少心排量降導(dǎo)致肺淤血進(jìn)行性加重，回心血量減少心排量降低，以上兩種藥物均可使呼吸困難癥狀加重低，以上兩種藥物均可使呼吸困難癥狀加重,成為成為心力衰竭難以糾正的重要原因。心力衰竭難以糾正的重要原因。二尖瓣狹窄所致的肺循環(huán)淤血二尖瓣狹窄所致的肺循環(huán)淤血 正確的治療是首先用應(yīng)用正確的治療是首先用

5、應(yīng)用受體阻滯劑，減受體阻滯劑，減慢心率，延長左心室的舒張期充盈和左心房慢心率，延長左心室的舒張期充盈和左心房的排空，抑制右心室的收縮，從而減輕肺淤的排空，抑制右心室的收縮，從而減輕肺淤血和緩解癥狀，對(duì)于存在水腫及呼吸困難難血和緩解癥狀，對(duì)于存在水腫及呼吸困難難以緩解的患者應(yīng)給予利尿劑治療，爭取手術(shù)以緩解的患者應(yīng)給予利尿劑治療，爭取手術(shù)治療是其治療的關(guān)鍵治療是其治療的關(guān)鍵急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭 急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時(shí)，常無水鈉潴留急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時(shí)，常無水鈉潴留所致的前負(fù)荷過度，急性缺血的心肌對(duì)洋地黃所致的前負(fù)荷過度，急性缺血的心肌對(duì)洋地黃既不敏感又易致毒性

6、反應(yīng)，因此宜選用擴(kuò)血管既不敏感又易致毒性反應(yīng)，因此宜選用擴(kuò)血管治療為主治療為主肺心病發(fā)生肺心病發(fā)生rhf時(shí)時(shí) 肺心病發(fā)生肺心病發(fā)生rhf時(shí)，由于缺血致肺血管時(shí)，由于缺血致肺血管收縮引起右室后負(fù)荷的加重及心肌收縮力收縮引起右室后負(fù)荷的加重及心肌收縮力的抑制，對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)很差。的抑制，對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)很差。 應(yīng)予改善呼吸（必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助應(yīng)予改善呼吸（必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸）糾正缺氧呼吸）糾正缺氧 輔以血管擴(kuò)張劑和小劑量利尿劑輔以血管擴(kuò)張劑和小劑量利尿劑 治療誘因，抗感染，糾正電解質(zhì)失調(diào)治療誘因，抗感染，糾正電解質(zhì)失調(diào)心室舒張功能減退所致的心力衰竭n見于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。見于

7、心肌肥厚和肥厚型心肌病等。n洋地黃和其他正性肌力藥物無助于心室洋地黃和其他正性肌力藥物無助于心室舒張功能的衰竭，相反可導(dǎo)致惡化，不舒張功能的衰竭，相反可導(dǎo)致惡化，不宜選用。宜選用。n鈣離子拮抗劑及鈣離子拮抗劑及受體阻滯劑具有改善受體阻滯劑具有改善心室舒張功能的作用心室舒張功能的作用冠心病、高血壓病引起的rhf診斷評(píng)價(jià)診斷評(píng)價(jià)n存在冠心病、陳舊性心肌梗死或高血壓病史以及存在冠心病、陳舊性心肌梗死或高血壓病史以及相關(guān)證據(jù)；相關(guān)證據(jù)；n具有難治性左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；具有難治性左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；n床旁超聲心動(dòng)圖（床旁超聲心動(dòng)圖（ucg）：）：左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)lvef40，左室舒張

8、末容積（左室舒張末容積（lvedv）增大、增大、血漿腦鈉素（血漿腦鈉素（bnp）水平明顯增高；水平明顯增高；n了解血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評(píng)價(jià)血清肌酐、了解血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評(píng)價(jià)血清肌酐、鉀、鈉離子水平；鉀、鈉離子水平；n評(píng)價(jià)有否誘發(fā)因素及相關(guān)并發(fā)癥評(píng)價(jià)有否誘發(fā)因素及相關(guān)并發(fā)癥。治療方案n血管擴(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油或?yàn)趵匮軘U(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油或?yàn)趵貭柍掷m(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑爾持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）。量）。n腎功能正常者西地蘭腎功能正常者西地蘭0.20.4mg qd或地或地高辛高辛0.1250.25mg qd,腎功能異常患者腎功能異?；颊叨久ㄗ榆斩久?/p>

9、花子苷k 0.125mg bid 更為安全。更為安全。治療方案n速尿靜脈輸入速尿靜脈輸入,同時(shí)注意補(bǔ)鉀或者服用相同時(shí)注意補(bǔ)鉀或者服用相同劑量的安體舒通同劑量的安體舒通,根據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及根據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量（注意臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量（注意監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及體重變化）。監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及體重變化）。治療方案n臨床癥狀改善臨床癥狀改善, 水鈉潴留消退水鈉潴留消退,逐漸停止逐漸停止靜脈血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用，加服靜脈血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用，加服acei制劑，并逐漸增加用藥劑量，停止靜脈制劑，并逐漸增加用藥劑量，停止靜脈速尿的應(yīng)用，腎功能正?？诜p氫克尿速尿的應(yīng)用，腎功能正常

10、口服雙氫克尿塞，腎功能異?？诜倌?，后者口服安塞，腎功能異常口服速尿，后者口服安體舒通易導(dǎo)致高血鉀，應(yīng)當(dāng)小心使用，體舒通易導(dǎo)致高血鉀，應(yīng)當(dāng)小心使用，并且監(jiān)測電解質(zhì)。心功能改善至并且監(jiān)測電解質(zhì)。心功能改善至級(jí)以級(jí)以內(nèi)時(shí)，開始應(yīng)用小劑量內(nèi)時(shí)，開始應(yīng)用小劑量受體阻滯劑，受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整劑量至改善癥狀的最小劑量。利尿劑調(diào)整劑量至改善癥狀的最小劑量。風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫 1 介入治療或手術(shù)介入治療或手術(shù) 國際上心臟瓣膜病國際上心臟瓣膜病hf治療的一致意見是：對(duì)治療的一致意見是：對(duì)所有有癥狀的瓣膜性心臟病所有有癥狀的瓣膜性心臟病hf（nyha級(jí)級(jí)及以上），以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴

11、有暈厥、及以上），以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜（因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入治療或手術(shù)瓣膜（因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入治療或手術(shù)是有效的，提高長期存活率）；嚴(yán)重主動(dòng)脈是有效的，提高長期存活率）；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或返流的病人，即使心功能瓣或二尖瓣狹窄或返流的病人，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損也應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換手術(shù)。已經(jīng)嚴(yán)重受損也應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換手術(shù)。 2 無法手術(shù)無法手術(shù) 無法手術(shù)的患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，無法手術(shù)的患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。因高度浮腫，心源性肝治療十分困難。因高度浮腫，心源性肝硬化造成硬化

12、造成血癥，又因胃腸血癥，又因胃腸道淤血及攝入不足往往存在嚴(yán)重的低鈉道淤血及攝入不足往往存在嚴(yán)重的低鈉血癥，以上兩種因素使血漿滲透壓降低血癥，以上兩種因素使血漿滲透壓降低,造成循環(huán)血容量不足，進(jìn)一步加重少尿造成循環(huán)血容量不足，進(jìn)一步加重少尿與全身水腫，盡管使用大劑量的速尿也與全身水腫，盡管使用大劑量的速尿也難以達(dá)到利尿效果，此外患者對(duì)洋地黃難以達(dá)到利尿效果，此外患者對(duì)洋地黃制劑的有效劑量與中毒劑量十分接近，制劑的有效劑量與中毒劑量十分接近，難以通過調(diào)整洋地黃的劑量達(dá)到治療效難以通過調(diào)整洋地黃的劑量達(dá)到治療效果。果。治療方案：n注意祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因。注意祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因。n糾正失調(diào)的電解質(zhì)水平，如

13、果存在嚴(yán)重糾正失調(diào)的電解質(zhì)水平，如果存在嚴(yán)重的低鈉血癥，血清鈉在的低鈉血癥，血清鈉在125mmol/l以下以下應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充1.53的氯化鈉溶液。的氯化鈉溶液。n嚴(yán)格限制輸液量，每日輸液量不應(yīng)超過嚴(yán)格限制輸液量，每日輸液量不應(yīng)超過250ml，輸液的目的僅限于靜脈使用利輸液的目的僅限于靜脈使用利尿劑、調(diào)整電解質(zhì)失調(diào)及糾正低蛋白血尿劑、調(diào)整電解質(zhì)失調(diào)及糾正低蛋白血癥等治療。癥等治療。n糾正頑固的低蛋白血癥，間斷補(bǔ)充白蛋白糾正頑固的低蛋白血癥，間斷補(bǔ)充白蛋白,提提高膠體滲透壓，提高循環(huán)血容量，高膠體滲透壓，提高循環(huán)血容量，n積極應(yīng)用利尿劑，主要是靜脈應(yīng)用速尿，其積極應(yīng)用利尿劑，主要是靜脈應(yīng)用速

14、尿，其用藥劑量根據(jù)尿量調(diào)整可間斷靜脈注射或用藥劑量根據(jù)尿量調(diào)整可間斷靜脈注射或24小時(shí)持續(xù)泵入（如速尿小時(shí)持續(xù)泵入（如速尿40mg靜脈推入后，靜脈推入后，510mg/h持續(xù)靜脈泵入），最大劑量不超過持續(xù)靜脈泵入），最大劑量不超過1.0g/d，根據(jù)尿量，血清鉀水平及血清肌酐的根據(jù)尿量，血清鉀水平及血清肌酐的變化情況決定口服安體舒通的劑量。隨著尿變化情況決定口服安體舒通的劑量。隨著尿量的增多，水腫的逐漸消退及心臟前負(fù)荷的量的增多，水腫的逐漸消退及心臟前負(fù)荷的減輕，減輕，hf的臨床癥狀可得到緩解。的臨床癥狀可得到緩解。n嚴(yán)密監(jiān)測尿量，電解質(zhì)情況，因隨著尿嚴(yán)密監(jiān)測尿量，電解質(zhì)情況，因隨著尿量的增多容易

15、發(fā)生電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致量的增多容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，心臟驟停及呼吸衰竭。嚴(yán)重的心律失常，心臟驟停及呼吸衰竭。也應(yīng)注意循環(huán)血容量不足導(dǎo)致的腎前性也應(yīng)注意循環(huán)血容量不足導(dǎo)致的腎前性腎功能不全腎功能不全藥物應(yīng)用中注意的問題n（1）磷酸二酯酶抑制劑、硝酸酯類慎用，硝）磷酸二酯酶抑制劑、硝酸酯類慎用，硝普鈉、烏拉地爾禁用于嚴(yán)重瓣膜狹窄的患者，普鈉、烏拉地爾禁用于嚴(yán)重瓣膜狹窄的患者，因以上藥物可導(dǎo)致體肺循環(huán)淤血的進(jìn)一步加因以上藥物可導(dǎo)致體肺循環(huán)淤血的進(jìn)一步加重及心排量的進(jìn)一步降低。重及心排量的進(jìn)一步降低。n（2）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如acei、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，

16、治療慢性受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，治療慢性hf 的的長期臨床實(shí)驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病長期臨床實(shí)驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病hf患者患者入選在內(nèi)，因此，沒有證據(jù)表明，上述治療入選在內(nèi)，因此，沒有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病可以改變瓣膜性心臟病hf患者的自然病史或患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代已有肯定療效提高存活率，更不能用來替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療。的介入或手術(shù)治療。藥物應(yīng)用中注意的問題n3）血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉）血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（不全（ar）的患者，減輕后負(fù)荷增加心的患者，減輕后負(fù)荷增加心排血量而減少返流。用于有癥狀的排血量而減少返流。用于有

17、癥狀的重度重度hf因其他疾患而無法手術(shù)者。重因其他疾患而無法手術(shù)者。重度度hf換瓣術(shù)前短期治療。無癥狀的換瓣術(shù)前短期治療。無癥狀的ar患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長期應(yīng)用，延長代償期。已經(jīng)手術(shù)可長期應(yīng)用，延長代償期。已經(jīng)手術(shù)置換瓣但持續(xù)收縮功能異常。置換瓣但持續(xù)收縮功能異常。藥物應(yīng)用中注意的問題n4）acei有擴(kuò)血管作用，慎用于瓣膜狹有擴(kuò)血管作用，慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致心排窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。血量減少，引起低血壓、暈厥。n5）負(fù)性肌力藥）負(fù)性肌力藥受體阻滯劑禁用于主動(dòng)受體阻滯劑禁用于主動(dòng)脈狹窄患

18、者。脈狹窄患者。受體阻滯劑僅適用于房受體阻滯劑僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動(dòng)過速時(shí)。顫并有快速室率或有竇性心動(dòng)過速時(shí)。n6） 二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性高的危險(xiǎn)性高,應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。 肺心病rhf 肺心病心力衰竭的主要誘因是呼吸肺心病心力衰竭的主要誘因是呼吸道感染和缺氧。道感染和缺氧。 因此控制感染，改善通氣情況，糾因此控制感染，改善通氣情況，糾正缺氧和正缺氧和co2潴留是治療的重點(diǎn)，如能潴留是治療的重點(diǎn)，如能及時(shí)糾正以上誘因，可以防止發(fā)展成難及時(shí)糾正以上誘因，可以防止發(fā)展成難治性心力衰竭。治性心力衰竭。n1）通暢呼吸道）通暢

19、呼吸道,氧療，必要時(shí)呼吸機(jī)輔氧療，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣，改善呼吸功能。助通氣，改善呼吸功能。n 盡早給予足夠的抗菌素治療盡早給予足夠的抗菌素治療,采取降采取降階梯治療原則，有效控制感染，多數(shù)患階梯治療原則，有效控制感染，多數(shù)患者癥狀能夠隨之緩解。者癥狀能夠隨之緩解。n 對(duì)治療效果不佳發(fā)展成難治性心力對(duì)治療效果不佳發(fā)展成難治性心力衰竭的患者考慮應(yīng)用利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)血衰竭的患者考慮應(yīng)用利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)血管藥物管藥物2）利尿劑：消腫、減少血容量和減輕右心負(fù)荷。）利尿劑：消腫、減少血容量和減輕右心負(fù)荷。利尿劑宜在監(jiān)測電解質(zhì)情況下利尿劑宜在監(jiān)測電解質(zhì)情況下,小量小量,間斷使用。間斷使用。以免因利尿過快過猛以

20、免因利尿過快過猛,造成電解質(zhì)紊亂、血液造成電解質(zhì)紊亂、血液濃縮和痰液干結(jié)不易咳出等不良后果。濃縮和痰液干結(jié)不易咳出等不良后果。n一般輕度水腫可不用利尿劑；一般輕度水腫可不用利尿劑；n中度水腫可用氫氯噻嗪中度水腫可用氫氯噻嗪12525mg，安體舒安體舒通通1020mg，每日每日12次。次。n個(gè)別重度水腫口服治療無效者，可應(yīng)用呋塞個(gè)別重度水腫口服治療無效者，可應(yīng)用呋塞米米2040mg肌肉或靜脈注射，視具體情況每肌肉或靜脈注射，視具體情況每日日12次次,注意補(bǔ)充氯化鉀，以防低鉀低氯性注意補(bǔ)充氯化鉀，以防低鉀低氯性堿中毒發(fā)生。堿中毒發(fā)生。n水腫大部消退后應(yīng)及時(shí)停用利尿劑。水腫大部消退后應(yīng)及時(shí)停用利尿劑

21、。3）強(qiáng)心劑：對(duì)肺心病右心衰竭療效差，且因低）強(qiáng)心劑：對(duì)肺心病右心衰竭療效差，且因低氧血癥易出現(xiàn)毒副作用，如心律失常等。氧血癥易出現(xiàn)毒副作用，如心律失常等。n應(yīng)選用作用短、排泄快的制劑，劑量宜小，應(yīng)選用作用短、排泄快的制劑，劑量宜小，一般為洋地黃常規(guī)劑量的一般為洋地黃常規(guī)劑量的1223。n常用的制劑有毛花苷丙常用的制劑有毛花苷丙 02mg，或毒毛旋花或毒毛旋花子甙子甙k 0125mg，加于葡萄糖液加于葡萄糖液20ml中靜脈中靜脈緩慢推注。緩慢推注。n注意糾正缺氧，必要時(shí)補(bǔ)鉀，以防洋地黃中注意糾正缺氧，必要時(shí)補(bǔ)鉀，以防洋地黃中毒。毒。n因肺功差可引起心率快，不能以心率減慢與因肺功差可引起心率快，

22、不能以心率減慢與否作為洋地黃用量是否足夠的唯一指征，應(yīng)否作為洋地黃用量是否足夠的唯一指征，應(yīng)結(jié)合臨床。結(jié)合臨床。4）非洋地黃類正性肌力藥物：）非洋地黃類正性肌力藥物：磷酸二酯酶抑制劑：最常用的是米力農(nóng)，通過磷酸二酯酶抑制劑：最常用的是米力農(nóng)，通過選擇性抑制選擇性抑制camp的磷酸二酯酶同工酶的磷酸二酯酶同工酶，使，使心肌細(xì)胞內(nèi)心肌細(xì)胞內(nèi)camp含量增加，而含量增加，而camp又可使又可使ca2+從肌漿網(wǎng)及鈣池中動(dòng)員出來，細(xì)胞內(nèi)從肌漿網(wǎng)及鈣池中動(dòng)員出來，細(xì)胞內(nèi)ca2濃度升高，因而增加心肌收縮力。濃度升高，因而增加心肌收縮力。 受體興奮劑：臨床應(yīng)用最多的是多巴胺和多受體興奮劑：臨床應(yīng)用最多的是多巴

23、胺和多巴酚丁胺，通過興奮巴酚丁胺，通過興奮1和或和或2受體，使心受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加，并解除支氣肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加，并解除支氣管痙攣，而改善肺通氣功能。但有增加心率管痙攣，而改善肺通氣功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及誘發(fā)心律失常之弊，應(yīng)予注增加心肌耗氧及誘發(fā)心律失常之弊，應(yīng)予注意。意。4）血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前后負(fù)血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前后負(fù)荷，使肺淤血減輕，緩解肺動(dòng)脈高壓，對(duì)肺荷，使肺淤血減輕，緩解肺動(dòng)脈高壓，對(duì)肺心病難治性心力衰竭有一定療效。心病難治性心力衰竭有一定療效。 應(yīng)選擇有效的肺動(dòng)脈及肺小血管擴(kuò)張劑，應(yīng)選擇有效的肺動(dòng)脈及肺小血管擴(kuò)張劑

24、，減輕肺動(dòng)脈高壓。血液動(dòng)力學(xué)資料顯示靜脈減輕肺動(dòng)脈高壓。血液動(dòng)力學(xué)資料顯示靜脈應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉、米力農(nóng)及血管緊張應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉、米力農(nóng)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、均可起到較好的降低肺動(dòng)素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、均可起到較好的降低肺動(dòng)脈高壓的作用，其統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異，開脈高壓的作用，其統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異，開搏通搏通12.5mg q6h含服即可達(dá)到相似的治療效含服即可達(dá)到相似的治療效果且用藥方便果且用藥方便,經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì),可靠?？煽?。n血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w循環(huán)動(dòng)脈，具有降低血壓，加快心率，循環(huán)動(dòng)脈，具有降低血壓，加快心率，降低血氧分壓，升高二氧化碳分壓等

25、副降低血氧分壓，升高二氧化碳分壓等副作用。作用。n盡量選用對(duì)心率和周圍血壓影響較小或盡量選用對(duì)心率和周圍血壓影響較小或無影響的制劑，治療過程中應(yīng)監(jiān)測血壓、無影響的制劑，治療過程中應(yīng)監(jiān)測血壓、心功能及動(dòng)脈血?dú)?。心功能及?dòng)脈血?dú)?。n最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下，肺毛細(xì)血管最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下，肺毛細(xì)血管楔嵌壓楔嵌壓1518mmhg，肢體動(dòng)脈壓肢體動(dòng)脈壓90100mmhg效果較好，并從小劑量效果較好，并從小劑量開始，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測開始，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果，逐漸加大劑量。結(jié)果，逐漸加大劑量。n伴有肺性腦病者不宜用擴(kuò)血管治療，有伴有肺性腦病者不宜用擴(kuò)血管治療，有效血容量不足或休克

26、者必須查清原因，效血容量不足或休克者必須查清原因，糾正后方慎重考慮使用。有出血傾向或糾正后方慎重考慮使用。有出血傾向或器官有活動(dòng)性出血者忌用。器官有活動(dòng)性出血者忌用。 在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低鉀、低氯血癥，為死亡及治性低鈉、低鉀、低氯血癥，為死亡及hf難以控制的原因，因此及時(shí)糾正電解難以控制的原因，因此及時(shí)糾正電解質(zhì)失調(diào)，十分重要，監(jiān)測電解質(zhì)特別是質(zhì)失調(diào)，十分重要，監(jiān)測電解質(zhì)特別是血清鈉、血清鉀水平保持在正常值狀態(tài)。血清鈉、血清鉀水平保持在正常值狀態(tài)。監(jiān)測電解質(zhì)監(jiān)測電解質(zhì)3擴(kuò)張型心肌病rhfn1）以左心衰為主，超聲心動(dòng)圖（）以左心衰為主，

27、超聲心動(dòng)圖（ucg）左室左室 收縮功能減弱為特征，伴隨血壓升高者治療收縮功能減弱為特征，伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病同缺血性心臟病hf，預(yù)后相對(duì)較好。預(yù)后相對(duì)較好。n合理選用血管擴(kuò)張劑仍能起到較好的治療效合理選用血管擴(kuò)張劑仍能起到較好的治療效果；果；n而長期應(yīng)用而長期應(yīng)用acei或或arb，-受體阻滯劑及醛受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)的固酮拮抗劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)的進(jìn)行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進(jìn)進(jìn)行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進(jìn)展起著較重要的作用。展起著較重要的作用。3擴(kuò)張型心肌病rhf3擴(kuò)張型心肌病rhfn2）癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮

28、）癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者，腫及血壓降低者，ucg全心明顯擴(kuò)大，室壁全心明顯擴(kuò)大，室壁搏動(dòng)明顯減弱，搏動(dòng)明顯減弱，lvef 25者預(yù)后很差，治者預(yù)后很差，治療應(yīng)限制入液量并加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用。療應(yīng)限制入液量并加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用。n以上療效較差并存在著嚴(yán)重水腫的患者可應(yīng)以上療效較差并存在著嚴(yán)重水腫的患者可應(yīng)用血液濾過或血液透析的方法。治療參考用血液濾過或血液透析的方法。治療參考（難治性心衰伴頑固性水腫的治療）。非洋（難治性心衰伴頑固性水腫的治療）。非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用如多巴酚丁胺地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用如多巴酚丁胺（25g/kg/min）或米力農(nóng)（或米力農(nóng)（0.75

29、mg/kg稀釋稀釋后靜注，繼以后靜注，繼以0.5g/kg/min靜滴靜滴4h），），適用于適用于短期治療短期治療hf（一般不超過一般不超過5天）。天）。3擴(kuò)張型心肌病rhfn）擴(kuò)張型心肌病頑固性心功能不全的患）擴(kuò)張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取雙腔起搏器植入使左右心室同步者采取雙腔起搏器植入使左右心室同步收縮對(duì)緩解收縮對(duì)緩解hf能起到一定的治療效果。能起到一定的治療效果。應(yīng)用此方法的適應(yīng)證如下：擴(kuò)張型心肌應(yīng)用此方法的適應(yīng)證如下：擴(kuò)張型心肌病患者心功能病患者心功能nyha級(jí)，左心室級(jí)，左心室舒張末期內(nèi)徑舒張末期內(nèi)徑65mm），），左心室射血分左心室射血分?jǐn)?shù)數(shù)0.35），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（qrs波波120ms），），超聲心動(dòng)圖二尖瓣超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜提示血流頻譜提示ea峰融合。峰融合。擴(kuò)張型心肌病rhf雙腔起搏器植入雙腔起搏器植入n禁忌證：重度主動(dòng)脈返流，全身感染性禁忌證：重度主動(dòng)脈返流，全身感染性疾病，感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥，嚴(yán)重疾病，感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥，嚴(yán)重的肝腎功能障礙，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿的肝腎功能障礙，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。當(dāng)前國內(nèi)外治療的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)平衡紊亂。當(dāng)前國內(nèi)外治療的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)用雙于伴有血流動(dòng)力學(xué)