膽石癥的護(hù)理查房123PPT課件

1、病史簡介病史簡介 床號：23床 姓名：沈金娥 性別：女 年齡：79歲 入院時(shí)間： 入院診斷：膽囊結(jié)石嵌頓 膽囊炎 膽總管梗阻 膽腸引流后第1頁/共40頁病史簡介病史簡介 主訴：上腹部脹痛5小時(shí)伴嘔吐2次 現(xiàn)病史：無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性刺痛，不劇，尚能忍受，伴惡心嘔吐2次，吐出胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱，無眼黃尿黃，無面色蒼白 生命體征：T36.7 P84次/分 R20次/分 BP160/92mmHg 體征：腹肌緊張，上腹部偏右壓痛明顯，捫及腫大膽囊，墨菲氏征陽性。第2頁/共40頁病史簡介病史簡介 B超：膽總管結(jié)石梗阻，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽事炎，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，脾腫大第3頁/共40頁病史簡介病

2、史簡介 5.22在全麻下行膽囊切除、膽總管切開取石、膽道探查、T管引流術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療，于5.23轉(zhuǎn)回本科，神志清，精神軟，腹軟，切口引流管口敷料干潔，腹帶包扎，右頸內(nèi)靜脈留置，深度12cm，膽囊窩皮管一根，T管引流一根，留置導(dǎo)尿，尿色深黃。醫(yī)囑：一護(hù)，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗炎、護(hù)胃、化痰、營養(yǎng)補(bǔ)液治療。第4頁/共40頁膽石癥相關(guān)知識膽石癥相關(guān)知識第5頁/共40頁定義定義 膽石癥膽石癥(gallstones)或或(choleliths)， 指發(fā)生在膽囊指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。常見病、多發(fā)病。 近年來隨著生活水平的近年來隨著生活水平的

3、提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。壺腹部嵌頓結(jié)石第6頁/共40頁分類分類 按結(jié)石成分按結(jié)石成分: 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石）棕色膽色素結(jié)石 混合型結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。其

4、中以膽固醇結(jié)石最為多見。第7頁/共40頁分類分類按部位分按部位分: : 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石第8頁/共40頁第9頁/共40頁病因病因 膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。 膽道梗阻膽道梗阻 膽囊功能異常膽囊功能異常 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘?bào)w膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘?bào)w 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。石的形成有

5、關(guān)。 第10頁/共40頁機(jī)制機(jī)制代謝異常代謝異常膽汁理化性狀的改變膽汁理化性狀的改變膽色素或膽固醇析膽色素或膽固醇析出出結(jié)石結(jié)石膽道梗阻膽道梗阻膽汁淤滯膽汁淤滯膽汁中水分被過多吸收膽汁中水分被過多吸收膽汁膽汁過度濃縮過度濃縮膽色素或膽固醇析出膽色素或膽固醇析出結(jié)石結(jié)石細(xì)菌感染細(xì)菌感染膽汁中的脂質(zhì)被水解膽汁中的脂質(zhì)被水解結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離膽紅素離膽紅素游離膽紅素與鈣結(jié)合游離膽紅素與鈣結(jié)合結(jié)石結(jié)石膽管異物（細(xì)菌群蛔蟲殘?bào)w及蟲卵等）膽管異物（細(xì)菌群蛔蟲殘?bào)w及蟲卵等）結(jié)石的核心結(jié)石的核心結(jié)石結(jié)石第11頁/共40頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石：癥狀癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在

6、飽餐、進(jìn)食油膩食物：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會(huì)有射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲墨菲氏（氏（MurphyMurphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)）有觸痛反應(yīng)）右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。右上腹觸

7、及腫大而有觸痛的膽囊。 約約30%30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石?；蚴中g(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。第12頁/共40頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石：消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。CharcotCharcot（夏柯）三聯(lián)癥：（夏柯）三聯(lián)癥： 1. 1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加

8、劇，疼痛可向右肩背部放射。 2. 2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)39-4039-40，呈弛張熱。，呈弛張熱。 3. 3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。 當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)ReynoldsReynolds（雷諾）五聯(lián)癥：（雷諾）五聯(lián)癥： CharcotCharcot（夏柯）三聯(lián)癥（夏柯）三聯(lián)癥+ +休克休克+ +中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。第13頁/共40頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或肝區(qū)和患側(cè)

9、胸背部持續(xù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時(shí)除有脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot Charcot （夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)（夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。第14頁/共40頁診診 斷斷 主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。 第15頁/共4

10、0頁輔助檢查輔助檢查 1 1、B B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴(kuò)張。超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴(kuò)張。 2 2、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。 3 3、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 合并感染時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞合并感染時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。比例升高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。原減少。 4 4、其他檢查、其他檢查 必要時(shí)可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造

11、影（必要時(shí)可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTCPTC）、）、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCPERCP）、）、CTCT及及MRIMRI檢查，了檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。第16頁/共40頁膽石癥的治療膽石癥的治療 膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)消除結(jié)膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)

12、治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療 非手術(shù)療主要適應(yīng)證非手術(shù)療主要適應(yīng)證 初次發(fā)作的青年患者；初次發(fā)作的青年患者； 經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者； 臨床癥狀不典型者；臨床癥狀不典型者； 發(fā)病已逾發(fā)病已逾3 3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。有消退者。第17頁/共40頁膽石癥的治療膽石癥的治療 手術(shù)療法適應(yīng)癥手術(shù)療法適應(yīng)癥 長期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效長期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效X X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓線造影

13、發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓膽結(jié)石大于膽結(jié)石大于2cm2cm，癥狀發(fā)作頻繁者，癥狀發(fā)作頻繁者膽囊造影時(shí)膽囊不顯影膽囊造影時(shí)膽囊不顯影病程超過病程超過5 5年，年齡在年，年齡在5050歲以上的女性病人歲以上的女性病人膽囊萎縮或瓷樣膽囊膽囊萎縮或瓷樣膽囊第18頁/共40頁非手術(shù)療法非手術(shù)療法1.臥床休息臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期

14、均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療針刺中醫(yī)中藥治療6.降溫、止癢等降溫、止癢等7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)8.溶石藥物治療溶石藥物

15、治療9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)第19頁/共40頁手術(shù)治療法手術(shù)治療法1.切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)?；蚋骨荤R作膽囊切除術(shù)。2.肝外膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法：肝外膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法： （1）膽總管切開取石加）膽總管切開取石加T管引流術(shù)管引流術(shù) （2）膽腸吻合術(shù)）膽腸吻合術(shù) （3）Oddi括約肌成形術(shù)括約肌成形術(shù) （4）經(jīng)內(nèi)鏡）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)括約肌切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法：肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法： （1）高位膽管切開取石）高位

16、膽管切開取石 （2）去除肝內(nèi)病灶）去除肝內(nèi)病灶 （3）膽腸內(nèi)引流）膽腸內(nèi)引流第20頁/共40頁術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理第21頁/共40頁病情觀察病情觀察 生命體征觀察 觀察有無出血和膽汁滲漏 黃疸程度、消退情況第22頁/共40頁并發(fā)癥的觀察和預(yù)防并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 黃疸：術(shù)前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能損害者，術(shù)后可出現(xiàn)黃疸，一般于術(shù)后3-5日減退。護(hù)理：密切觀察血清膽紅素濃度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑肌注維生素K1。將病人指甲剪短，防止因黃疸所致皮膚瘙癢時(shí)抓破皮膚。以溫水擦洗皮膚，保持清潔。第23頁/共40頁并發(fā)癥的觀察和預(yù)防并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 出血：術(shù)后早期出血多由于止血不徹底或結(jié)扎血管脫落所

17、致。觀察病人出血量，若每小時(shí)出血大于100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或病人有血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。第24頁/共40頁并發(fā)癥的觀察和預(yù)防并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 膽漏：由于膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫落所致。注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)50ml以上者，應(yīng)疑有膽漏，立即與醫(yī)生聯(lián)系。長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡。長期膽汁丟失將影響脂肪消化、吸收，可引起營養(yǎng)障礙和脂溶性維生素缺乏，應(yīng)補(bǔ)充熱量和維生素。能進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。第25頁/共40頁T管引流目的管引流目

18、的 引流殘余結(jié)石 引流膽汁，避免膽汁性腹膜炎 支撐膽道第26頁/共40頁T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 妥善固定 有效引流 評估記錄 預(yù)防感染 拔管護(hù)理第27頁/共40頁T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 妥善固定將T管用縫線固定于腹部皮膚躁動(dòng)病人應(yīng)專人看護(hù)，加以適當(dāng)約束引流管的長度要適宜第28頁/共40頁T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 有效引流經(jīng)常檢查引流管是否通暢注意引流袋放置的高度：平臥時(shí)不能高于腋中線，站立活動(dòng)時(shí)不能高于腹部切口第29頁/共40頁T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 評估記錄觀察記錄膽汁引流的量： 正常成人每日分泌膽汁8001200ML觀察膽汁的顏色和性狀： 正常膽汁應(yīng)為黃色或黃綠色，清亮而無雜質(zhì)第30頁/共4

19、0頁T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 膽汁的量太多或太少應(yīng)如何解釋？ 多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻 少：肝細(xì)胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對減少第31頁/共40頁T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石第32頁/共40頁T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 預(yù)防感染保護(hù)好引流管周圍皮膚定時(shí)更換引流袋嚴(yán)格無菌操作第33頁/共40頁T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 拔管護(hù)理拔管時(shí)間：術(shù)后2周左右，在T管腹腔段周圍由大網(wǎng)膜等組織包繞粘連形成牢固竇道，此時(shí)