經(jīng)皮肝穿刺膽道造影和引流的臨床應(yīng)用

1、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影和引流的臨床應(yīng)用【摘要】目的加強對經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（ptc ）和引流（ptcd ）操作過 程中要點和術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識。 方法15例不明原因的膽道梗阻患者，經(jīng)b 超和x線透視下定位后，采用chila針經(jīng)皮肝穿刺膽道造影，確定了梗阻的部位、 性質(zhì)后，其中8例患者放置了內(nèi)外引流管或外引流管。結(jié)果15例行經(jīng)皮肝穿 刺膽道造影患者，經(jīng)手術(shù)探查和病理證實13例，另2例因一般情況差，無法手術(shù), 診斷正確率達(dá)87%; 8例行引流術(shù)患者，均取得了引流成功，明顯緩解了癥狀，其中 6例膽道梗阻嚴(yán)重者,經(jīng)引流2周后實施手術(shù)探查。無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié) 論通過對15例梗阻性黃疸的造影診斷和引流的操

2、作要點和并發(fā)癥的論述，有 助于該項技術(shù)在臨床中更好地 應(yīng)用 和推廣?！娟P(guān)鍵詞】外科學(xué)；穿刺；膽道；造影；引流abstract objective to get a better understanding of the operating process of ptc and ptcd and potential accompanied diseases after operation. methods chila needles were used on 15 patients with bile-duct obstruction for unknown causes after b- ul

3、trasound sean and x- ray perspective. after the obstruction spot and its n ature were con firmed, 8 of them were laid aside in side and outside ptcd catheters or only outside ones. results after ptc exploration and pathological analysis, 13 patients were authenticated while two of them were unable t

4、o be operated on for bad conditions, and the diagnosis accuracy was up to 87%; ptcd were successfully con ducted on 8 patients and the symptoms were obviously alleviated, without serious diseases accompa nied. con elusion through the 15 examples of ptc diagnoses of obstructive jaundice and main poin

5、ts of ptcd and accompanied diseases, this tech no logy should be better applied and further promoted.key words 】 surgery; puncture; biliary passage; percutanevustranshepatic cholangiography(ptc); ptcd經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（ptc ）和引流（ptcd ）在臨床上已廣泛應(yīng)用于梗 阻性黃疸的診斷和治療1 我院自1997年開展此項技術(shù)，15例膽道梗阻 的患者經(jīng)ptc術(shù)后，均明確了梗阻部位及原因，其中8例患者

6、行ptcd術(shù)。本 文結(jié)合手術(shù)所見、病理結(jié)果，淺談應(yīng)用體會及注意事項。1資料與方法1.1臨床資料15例膽道梗阻病例，其中男10例，女5例；年齡4576歲，平均62歲。主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢不適、全身皮膚及鞏膜明顯黃染，經(jīng)b超及ct檢查診斷為膽道系統(tǒng)擴張。1.2術(shù)前準(zhǔn)備1.2.1患者準(zhǔn)備(1)黃疸患者應(yīng)做生化檢查，以鑒別肝細(xì)胞性黃疸還是梗阻 性黃疸；(2)術(shù)前進行b超檢查，并做好穿刺點的體表定位，以提高穿刺成功 率；(3)術(shù)前3天測定出凝血時間和凝血酶原時間，如果時間延長75% ,需給 予糾正；(4 )術(shù)前2天給予預(yù)防性抗生素治療，術(shù)前1天做好普魯卡因和碘過 敏試驗;(5)術(shù)前30min給予鎮(zhèn)定藥

7、和鎮(zhèn)痛藥，并向患者說明操作過程，以取 得患者理解和配合。1.2.2器械準(zhǔn)備(1)千葉針(chiba針)：內(nèi)徑0.4mm ,外徑0.7mm ;( 2 ) 帶聚乙烯套管的穿刺針：長20cm ,內(nèi)徑1cm，外徑1.6cm ;( 3 )扭控導(dǎo)引鋼絲 和交換導(dǎo)引鋼絲各1根，普通j型導(dǎo)絲1根,8f直頭引流導(dǎo)管或8.5f豬尾巴引 流管1根。1.3方法 患者仰臥在x線檢查臺上，右臂上舉，平靜呼吸，根據(jù)b超定位，并結(jié)合透視 多取右側(cè)腋中線肋膈角下2個肋間隙為穿刺點，以避免發(fā)生血氣胸。 選擇好穿刺點后，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下在肋骨上緣做皮膚小切口，以免損傷肋 間血管及神經(jīng)。在透視下將chila針略向頭側(cè)、腹側(cè)平行快

8、速向胸笛、12椎體 高度穿刺，針尖達(dá)距椎體右緣2-3cm為止，穿刺時令患者平靜呼吸下屏氣2 當(dāng)穿刺針固定后，令患者恢復(fù)平靜呼吸，穿刺針接上注射器，然后慢慢退針并回 抽注射器，當(dāng)有膽汁出現(xiàn)后，再用注射器注入造影劑，造影劑最好為非離子型， 如優(yōu)維顯、歐乃派克等。如確定為膽管后，先進行膽管造影，了解梗阻部位及膽 管擴張情況，攝片位置需多體位，以病變顯示滿意為止。如果患者需要放置引流 管，拔出chila針，用帶聚乙烯的套管針穿刺靶分支，拔去針芯，緩慢地回抽套 管，見有膽汁外流后，再次注入造影劑以證實套管進入膽管，后用扭控導(dǎo)絲作旋 轉(zhuǎn)及深入理想部位，如果導(dǎo)絲不能通過梗阻部位，只能暫時做外引流術(shù)。若導(dǎo)絲

9、通過了梗阻段，就立即隨導(dǎo)絲推進套管，直至十二指腸，交換硬導(dǎo)絲后，用豬尾 巴導(dǎo)管作內(nèi)外引流術(shù)。引流導(dǎo)管放置后用縫線在皮膚上固定，術(shù)后，患者需臥 床24h ,注意血壓、脈搏、體溫及腹部體征的變化，應(yīng)用止血藥、抗生素3天。 同時記錄每日的引流量，引流膽汁的顏色，引流管每日用ns100ml+慶大霉素16萬u沖洗，以防止引流管阻塞，并注意水、電解質(zhì)平衡。2結(jié)果本文15例均一次穿刺成功。15例均顯示肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管直徑最大達(dá)2.6cm ,膽囊增大，最長徑達(dá)10cmo 3例膽總管中上段及肛門部截斷或不規(guī)則狹窄，顯影部分內(nèi)壁不光整，診斷為膽管癌；5例膽總管下端呈截斷表現(xiàn)，診 斷為胰頭惡性腫瘤；2例膽總管

10、下端與胰管匯合處呈v形阻塞，有少量造影劑進 入十二指腸，診斷為壺腹癌；3例膽總管下端見透亮陰影和邊緣光滑的杯口狀充 缺，診斷為膽總管結(jié)石；2例表現(xiàn)為膽總管右側(cè)壁弧形受壓，管腔變窄，內(nèi)壁光 滑，診斷為外壓性病變所致。手術(shù)及病理結(jié)果：15例中經(jīng)手術(shù)探查13例，5例胰頭癌、2例壺腹癌癥、1例膽管癌、3例膽總管結(jié)石均經(jīng)病理證實，2例膽管外占位病變手術(shù)及病理證 實為肝門及腹腔增大淋巴結(jié)；另2例ptc診斷為膽管癌者因一般情況差，無法 手術(shù)證實，只做外引流。3討論ptc是一種由上至下膽管的直接造影方法，診斷符合率較高，資料報道可 達(dá)95%。本文15例經(jīng)手術(shù)及病理證實13例，符合率達(dá)87%,因此ptc是一種診

11、 斷膽道梗阻的有效手段。此外，經(jīng)ptc同時，對于一些無手術(shù)指征的患者，可 以首先放置引流管，有經(jīng)濟條件的患者還可以考慮植入金屬內(nèi)支架，同時對原 發(fā)病灶行血管內(nèi)介入治療3 對于嚴(yán)重梗阻性黃疸和有合并感染者，先放置 引流管，可以緩解癥狀，有利于手術(shù)的實施。本文有6例采用置放引流管后實施 手術(shù)，在引流期間膽道梗阻癥狀明顯減輕。故不能近期手術(shù)者做ptcd更為合 適。如把ptc/ptcd.與b超、ct、ercp等多種檢查手段有效地聯(lián)合應(yīng)用，對病變的性質(zhì)、部位、范圍的確定，對有否領(lǐng)近轉(zhuǎn)移的確定更有意義，更有利于 臨床制定出合理的治療方案。ptc和ptcd的并發(fā)癥與處理4 : ( 1 )菌血癥與敗血癥。梗阻

12、的膽管常 有感染，由于穿刺過程會將細(xì)菌帶入血中，所以這是常見并發(fā)癥，在手術(shù)前后應(yīng) 用抗生素及盡可能抽出感染膽汁，會減少發(fā)生率。(2)血性膽汁和動靜脈痿。對 于大的動靜脈痿，應(yīng)當(dāng)用肝動脈栓塞。血性膽汁在穿刺后12h還有或有增加趨 勢，應(yīng)尋找原因，積極處理。(3)胸腔并發(fā)癥：常見為血氣胸、膽汁胸，多因穿 刺不當(dāng)所致，正確把握好穿刺部位及方向是可以避免的。(4)出血和膽?zhàn)?。一?chila針較少發(fā)生，多為粗針穿刺不當(dāng)或多次穿刺所致，穿刺道在造影結(jié)束后用 明膠海綿條填塞，可以減少發(fā)生。(5 )引流管阻塞、感染、脫落5 o引流管 放置后57天用ns+慶大霉素16萬u每日沖洗2次，當(dāng)膽汁由濃變稀后，改 成隔日1次，可以減少阻塞和感染的發(fā)生；引流在放置后1周后脫落，可以從 原穿刺道重新置入，放置后短時間內(nèi)脫落，必須重新穿刺引流，原穿刺道應(yīng)用明 膠海綿填塞，以防止膽汁性腹膜炎的發(fā)生。(6)注意水電解質(zhì)的平衡，尤其是單 純外引流者，應(yīng)適當(dāng)補充電解質(zhì)。參考文獻(xiàn)】1徐德征.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影.實用外科雜志，1981