胃脘痛課件PPT課件

1、內(nèi)容提要 一一. 產(chǎn)生背景 二二. 概述 三三. 病因病機(jī) 四四. 臨床治療 五.療效評定 六.預(yù)防調(diào)攝 七.臨證經(jīng)驗(yàn)第1頁/共29頁第一部分 產(chǎn)生背景1983年9月中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會召開全國脾胃病專題學(xué)術(shù)討論會，制定了胃脘痛診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)（草案）1993年，衛(wèi)生部頒發(fā)中藥新藥治療胃脘痛的臨床研究指導(dǎo)原則1994年、2012年國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)2011年，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會發(fā)布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)胃脘痛診療指南第2頁/共29頁第一部分 產(chǎn)生背景以上發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)及指南均未能把胃脘痛的疾病特點(diǎn)、診治及臨床評價(jià)全部涵括，或存在共識不足等問題。因此有必要在延續(xù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)

2、上進(jìn)一步更新，以滿足臨床和科研的需要。中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會于2014年8月至2016年9月經(jīng)過專家多次總結(jié)討論及投票，完成本共識意見的制定。第3頁/共29頁 此次出臺的共識意見，和2011年胃脘痛診療指南相比，其主要區(qū)別是： 1、使疾病特點(diǎn)更加突出：將胃脘痛各個(gè)證型的主癥及次癥依次列出，突出證型特點(diǎn)，能更好的指導(dǎo)臨床辨證論治。 2、使診治更加規(guī)范：明確指出胃脘痛多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上消化道疾病，部分疾病可參照本共識意見進(jìn)行輔助治療。 取消共識意見中各證型中方藥的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，利于臨床醫(yī)生在用藥規(guī)范 前提下進(jìn)行隨癥加減，更符合臨床實(shí)際。 3、增加療效評定的內(nèi)容：發(fā)展中醫(yī)學(xué)離不開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對辨證論治的

3、臨床療效進(jìn)行科學(xué)的評定，有利于對中醫(yī)的臨床精華、優(yōu)勢進(jìn)行傳承。第4頁/共29頁第二部分 概述 1.胃脘痛主證及伴隨癥狀 胃脘痛是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的病證，常伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。第5頁/共29頁 2.胃脘痛病名來源 胃脘痛論述始見于黃帝內(nèi)經(jīng)，尚有“當(dāng)心而痛”“心痛”等病名，素問六元正紀(jì)大論曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”，素問至真要大論曰：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛”。 漢代張仲景創(chuàng)大建中湯、附子粳米湯、芍藥甘草湯、吳茱萸湯、小建中湯和黃芪建中湯等方，為后世治療胃脘痛的常用方。 唐宋時(shí)期提出并發(fā)展了九種心痛之說

4、。 金元時(shí)期李杲在蘭室秘藏卷二立“胃脘痛”一門，將胃脘痛與心痛相鑒別，擬草豆蔻丸、神圣復(fù)氣湯、麻黃豆蔻丸三方。 朱丹溪丹溪心法曰“脾病者，食則嘔吐，腹脹喜噫，胃脘痛，心下急”，明確指出心痛實(shí)指胃脘痛，其病以中焦脾胃病變?yōu)橹?。?頁/共29頁 3. 胃脘痛多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上消化道疾病 引起胃脘痛的常見疾病有急（慢）性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂、胃黏膜脫垂等。 因胃癌、肝炎、膽囊炎、胰腺炎、肺炎、心肌梗死等疾病引起的上腹部疼痛不在本病證范圍，但可參照本共識意見進(jìn)行輔助治療。第7頁/共29頁第三部分 病因病機(jī) 胃脘痛常于環(huán)境變化、情志所傷、飲食不節(jié)等因素相關(guān)。 曾德斌研究顯示，胃潰瘍等

5、胃部疾病多發(fā)于季節(jié)相交之際，秋冬季節(jié)發(fā)病較多，也受氣壓、降水、溫度的影響；另有研究表明，多愁善感、易緊張焦慮及激動者胃潰瘍發(fā)病率較高，提示情緒與胃脘痛明顯相關(guān)，主要原因?yàn)闄C(jī)體受情志刺激，免疫力及抗病能力將降低，發(fā)病率升高。姜德友研究提出，飲食不規(guī)律、暴飲暴食、長期進(jìn)食油膩、辛辣、生冷等刺激性食物會使胃部疾病的發(fā)病率大大提高，且發(fā)病率與飲食不節(jié)時(shí)間呈正相關(guān)，另長期吸煙、喝酒對胃脘部疾病影響也較大。肝屬木，脾屬土肝氣疏泄功能與脾胃具有一定相關(guān)性。第8頁/共29頁飲食傷胃飲食傷胃素體脾虛素體脾虛 藥物損傷藥物損傷其他因素其他因素1、病因第9頁/共29頁2、病機(jī)和病位 胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之

6、大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。寒邪、飲食傷胃等皆可引起中焦氣機(jī)阻滯，胃失和降而發(fā)生胃脘痛，則為“不通則痛”。或稟賦不足，加之后天失養(yǎng)，脾氣虛弱；或脾陽不足，寒自內(nèi)生；或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，則為“不榮則痛”。 病位在胃，與肝、脾的關(guān)系最為密切。第10頁/共29頁3、病機(jī)轉(zhuǎn)化病初多實(shí)證（氣滯、食積、血瘀）虛實(shí)夾雜證（脾胃虛弱夾濕、夾瘀）虛證（脾胃虛弱）第11頁/共29頁3、病機(jī)轉(zhuǎn)化胃熱熾盛，血熱迫行瘀血阻滯，血不循經(jīng)脾胃虛弱，不能統(tǒng)血便血、嘔血血脫日久成瘀，氣機(jī)壅塞胃失和降嘔吐反胃胃痛日久，由氣及血瘀結(jié)胃脘癥積第12頁/共29頁第四部分 臨床治療1、治療目標(biāo) 胃脘痛以緩解癥狀，

7、恢復(fù)脾胃功能，防止疾病進(jìn)展為治療目標(biāo) 胃脘痛可見于多種消化系統(tǒng)疾病，包括功能性和器質(zhì)性疾病。功能性疾病以緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)；器質(zhì)性疾病如消化性潰瘍、慢性胃炎等，以緩解癥狀，防止疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)為治療目標(biāo)。第13頁/共29頁2、治則治法 胃脘痛以“通”為治療原則，以“和胃止痛”為基本治法 胃脘痛發(fā)病病機(jī)為“不通則痛”，治療上多用“通”法，脾胃納運(yùn)升降復(fù)常，氣血調(diào)暢，其痛自止。如寒凝者當(dāng)散寒行氣；食積者當(dāng)消積導(dǎo)滯；氣滯者當(dāng)疏肝理氣；血瘀者當(dāng)活血化瘀；久病入絡(luò)者當(dāng)辛潤通絡(luò)。胃脘痛多兼氣滯，常配伍辛香理氣之品，以和胃止痛為基本治法。第14頁/共29頁3、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀辨證相結(jié)合 微觀辨證是

8、以胃鏡為工具，在胃鏡直視下，觀察胃黏膜的顏色、色澤、質(zhì)地、分泌物、蠕動及黏膜血管等情況，來識別證型。研究顯示，胃鏡下辨證有一定的臨床價(jià)值，尤其是對于臨床無癥狀或長期治療而療效不佳者。 （1）肝胃不和證：胃黏膜急活動性炎癥，或伴膽汁反流，胃蠕動較快 （2）脾胃濕熱證：胃黏膜充血水腫，糜爛明顯，粘液粘稠混濁。 （3）脾胃虛弱證：胃黏膜蒼白或灰白，黏膜變薄， 粘液稀薄而多，或有黏膜水腫，黏膜下血管清晰可見，胃蠕動減弱。 （4）胃陰不足證：黏膜表面粗糙不平，變薄變脆，分泌物少。皺襞變細(xì)或消失，呈龜裂樣改變，或可透見黏膜下小血管網(wǎng)。 （5）胃絡(luò)瘀阻證：胃黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀，伴黏膜內(nèi)出血點(diǎn)，粘液灰白或褐色

9、，血管網(wǎng)清晰可見，血管紋暗紅。慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）第15頁/共29頁4、辨證論治 1.寒邪客胃證 主癥：胃痛暴作，遇冷痛重。次癥：畏寒，喜暖。舌脈：舌淡苔白；脈弦緊。 治法：溫胃散寒，理氣止痛。 主方：良附丸 2.飲食傷胃證 主癥：胃脹痛拒按，噯腐酸臭。次癥：惡心欲吐，不思飲食，惡聞食嗅，大便或矢氣酸臭。舌脈：舌苔厚膩；脈弦滑。 治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。 主方：保和丸 3. 肝胃不和證 主癥：胃脘脹滿或疼痛，兩脅脹滿。次癥：每因情志不暢而發(fā)作或加重，心煩，噯氣頻作，善嘆息。舌脈：舌淡紅，苔薄白；脈弦。 治法：理氣解郁，和胃止痛。 主方：柴胡疏肝散 第16頁/共29頁4、辨

10、證論治 4. 脾胃濕熱證 主癥：脘腹痞滿或疼痛，口干或口苦。次癥：口干不欲飲，納呆，惡心或嘔吐，小便短黃。舌脈：舌紅，苔黃厚膩；脈滑。 治法：清熱化濕，理氣和胃。 主方：連樸飲 5. 寒熱錯雜證 主癥：胃脘脹滿疼痛，遇冷加重；口干或口苦。次癥：納呆，嘈雜，惡心或嘔吐，腸鳴，便溏。舌脈：舌淡，苔黃；脈弦細(xì)滑。 治法：辛開苦降，和胃開痞。 主方：半夏瀉心湯 6.瘀血阻胃證 主癥：胃脘刺痛，痛處不移。次癥：胃痛入夜加重，面色黧黑，舌脈：舌質(zhì)紫暗；舌體瘀斑；脈弦澀。 治法：活血化瘀，理氣和胃。 主方：丹參飲 第17頁/共29頁4、辨證論治 7.胃陰虧虛證 主癥：胃脘痛隱隱，饑而不欲食。次癥：口干渴，消

11、瘦，五心煩熱。舌脈：舌紅少津或舌裂紋無苔；脈細(xì)。 養(yǎng)陰生津，益胃止痛。 主方：益胃湯 8.脾胃虛寒證 主癥：胃脘隱痛，喜溫喜按，得食痛減。次癥：四肢倦怠，畏寒肢冷，口淡流涎，便溏，納少。舌脈：舌淡或舌邊齒痕；舌苔薄白；脈虛弱或遲緩。 治法：益氣健脾，溫胃止痛。 方藥：黃芪建中湯 證候診斷：主癥必備，加次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。第18頁/共29頁5、中成藥運(yùn)用 達(dá)立通顆粒 胃蘇顆粒 摩羅丹 荊花胃康膠丸 氣滯胃痛顆粒 蓽鈴胃痛顆粒 胃康膠囊 復(fù)方田七胃痛膠囊 東方胃藥膠囊 金胃泰膠囊 胃復(fù)春片 香砂平胃顆粒 補(bǔ)中益氣顆粒（丸） 甘海胃康膠囊 安胃瘍膠囊 附子理中丸 虛寒胃痛顆粒 小建中膠囊（

12、顆粒） 延參健胃膠囊 三九胃泰顆粒第19頁/共29頁5、其他療法 針刺 取足陽明、手厥陰、足太陰經(jīng)、任脈穴。處方：足三里、梁丘、公孫、內(nèi)關(guān)、中脘。配穴：胃寒者加梁門；胃熱者加內(nèi)庭；肝郁者加期門、太沖；脾胃虛寒者加氣海、脾俞；胃陰不足者加三陰交、太溪；血瘀者加血海、膈俞。操作：毫針刺，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，胃寒及脾胃虛寒宜艾灸。 灸法 寒邪客胃和脾胃虛寒者，取中脘、氣海、神闕、足三里、脾俞、胃俞施行艾條灸法或隔姜灸（中脘、氣海、足三里還可施行溫針灸）。第20頁/共29頁 外敷法 對脾胃虛寒胃痛，可以采用外敷法治療。將肉桂、丁香研為細(xì)末，用紗布包扎，外敷中脘穴，每次1020分鐘。將吳茱萸用白酒適

13、量拌勻，用絹布包成數(shù)包，蒸20分鐘左右，趁熱以藥包熨脘腹、臍下、足心，藥包冷則更換，每日2次，每次30分鐘；或以疼痛緩解為度。除脾胃虛寒證外，其他胃痛用此法療效欠佳。 推拿療法 采用行氣止痛治法。用一指禪推、按、揉、摩、拿、搓、擦等法。取穴及部位：中脘、天樞、肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肩中俞、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、氣海、胃脘部、背部、肩及脅部。第21頁/共29頁第五部分 療效評定1. 疼痛評分量表 胃脘痛可以對疼痛的程度和頻率以及對生活的影響進(jìn)行評估。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）； 疼痛頻率采用脾胃病醫(yī)生報(bào)告結(jié)局癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)。第22頁/共29頁2. 胃脘痛除胃痛外的單項(xiàng)癥狀療效評

14、價(jià) 胃脘痛主要癥狀，除了胃痛外，還有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀，這些單項(xiàng)癥狀可采用患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)（patient reported outcomes，PRO）進(jìn)行評價(jià)，將患者不適癥狀分為0、共4級：1) 0級：無癥狀，計(jì)0分；2) 級：癥狀輕微，不影響日常生活和工作，計(jì)1分；3) 級：癥狀中等，部分影響日常生活和工作，計(jì)2分；4) 級：癥狀嚴(yán)重，影響到日常生活，難以堅(jiān)持工作，計(jì)3分。 經(jīng)過治療后單項(xiàng)癥狀療效評價(jià)分為4種情況：1) 臨床痊愈：原有癥狀消失。2) 顯效：原有癥狀改善2級。3) 有效：原有癥狀改善1級。4) 無效：原有癥狀無改善或原有癥狀加重。第23頁/共29頁3.胃脘痛證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/ 治療前積分100%。分為臨床痊愈、顯效、有效、無效共4級：1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95%；2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%療效指數(shù)95%；3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%療效指數(shù)70%；4）無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30%。4. 生存質(zhì)量評價(jià) 目前國內(nèi)普遍采用漢化版SF-36等健康調(diào)查量表23進(jìn)行評價(jià)。第24頁/共29頁胃脘痛診療流程圖第25頁/