癌痛滴定遠(yuǎn)程教育

1、 癌痛、嗎啡與嗎啡劑量滴定華西醫(yī)院胸部腫瘤科 朱 江內(nèi)容提要o 認(rèn)識(shí)癌痛o 認(rèn)識(shí)嗎啡o 嗎啡劑量滴定o 癌痛診療與管理認(rèn)識(shí)癌痛疼痛定義疼痛定義: :伴隨著組織損傷或潛在的組織損傷并由這種損傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994新增腫瘤患者可能會(huì)經(jīng)歷多種類型的疼痛（癌痛）：腫瘤患者可能會(huì)經(jīng)歷多種類型的疼痛（癌痛）：1，腫瘤相關(guān)性疼痛2，抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛3，非腫瘤因素性疼痛認(rèn)識(shí)癌痛o 癌痛是一種總體性疼痛（total pain) 癌癥患者在病程中遭遇到的所有軀體感覺的疼痛以及心理層

2、面的痛苦感受。 癌痛客觀需要接受多學(xué)科、多方位綜合治療的模式?？刂瓢┩词枪孟⒅委煹闹匾獌?nèi)容o 超過50%的癌癥患者在病程中會(huì)發(fā)生癌痛；80%的晚期癌癥患者受到癌痛的折磨。o EAPC提出獲得姑息治療是癌癥患者的基本人權(quán)，而幫助患者控制癌痛是姑息治療中的重要內(nèi)容。癌痛評(píng)估o 癌痛評(píng)估是控制癌痛的第一步！o 評(píng)估內(nèi)容： 對(duì)所有腫瘤患者都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估； 疼痛程度（量化）； 疼痛部位； 疼痛性質(zhì)（軀體感受性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛） 心理痛苦評(píng)估癌痛程度的量化（相信患者主訴?。﹐ VASo NRSo 面部表情癌痛評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程o 在阿片藥物滴定過程中要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估；o 在鎮(zhèn)痛背景建立后也要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估隨訪；

3、o 疼痛發(fā)生變化時(shí)要及時(shí)再評(píng)估；o 鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整時(shí)要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估控制癌痛的目標(biāo)o 將癌痛控制到3分以內(nèi)（輕度癌痛或無痛）；o 3天內(nèi)達(dá)到滿意的癌痛控制；o 每日爆發(fā)痛少于3次癌痛診療指南o WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則o NCCN成人癌痛指南o 衛(wèi)生部癌痛診療規(guī)范o 其他（EAPC、ESMO等）123無癌痛無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛阿片類藥物治療中重度疼痛 非阿片非阿片 輔助用藥輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛阿片類藥物治療輕中度疼痛 非阿片非阿片 輔助用藥輔助用藥非阿片非阿片 輔助用藥輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛增加WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則WHO三階梯止痛

4、原則o 易于掌握，接受面廣，有很好的應(yīng)用基礎(chǔ)和豐富的使用經(jīng)驗(yàn)o 粗放、細(xì)節(jié)缺失，更新不夠，單純鎮(zhèn)痛，不能完全適應(yīng)日益增長(zhǎng)的癌痛治療需求弱化二階梯弱化二階梯早期使用強(qiáng)阿片類藥物早期使用強(qiáng)阿片類藥物內(nèi)容提要o 認(rèn)識(shí)癌痛o 認(rèn)識(shí)嗎啡o 嗎啡劑量滴定o 癌痛診療與管理認(rèn)識(shí)嗎啡 疼痛刺激通過傳入神經(jīng)纖維傳入，經(jīng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的整合生成痛覺感受。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用是通過激動(dòng)阿片受體，模擬腦啡肽作用減少突觸前P物質(zhì)釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的。 認(rèn)識(shí)嗎啡o WHO三階梯止痛對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失疼痛消失輕

5、度輕度疼痛疼痛中度中度重度重度認(rèn)識(shí)嗎啡2013版指南對(duì)未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項(xiàng),僅保留短效阿片類藥物的滴定選項(xiàng)。認(rèn)識(shí)嗎啡o 阿片類藥物是控制癌痛的中流砥柱， 嗎啡是阿片類藥物的代表，使用最為廣泛。嗎啡o 嗎啡（Morphine） 1806年由法國(guó)人澤爾迪納從鴉片中分離出，白色粉末。以希臘神話中的睡眠之神Morpheus命名。嗎啡o 鴉片（大煙）嗎啡嗎啡o 鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)給中國(guó)帶來的不僅是割地賠款，還有長(zhǎng)久以來的對(duì)毒麻（精神）藥物的恐懼。醫(yī)用嗎啡也被嚴(yán)格控制。嗎啡o 四川省化療專委會(huì)于2011年對(duì)全省癌痛治療做了一次現(xiàn)況調(diào)查。 約50%該用嗎啡的

6、患者沒能得到滿意的止痛治療； 約90%的癌痛患者及家屬認(rèn)為使用嗎啡止痛容易導(dǎo)致成癮； 約25%的腫瘤專科醫(yī)生因?yàn)閾?dān)心嗎啡的成癮性而盡量避免使用嗎啡嗎啡的特點(diǎn)o 嗎啡結(jié)構(gòu)類似于內(nèi)源性物質(zhì)-腦啡肽，因此止痛作用強(qiáng)大，副反應(yīng)很低。o 無“天花板效應(yīng)”，適合個(gè)體化止痛治療。o 藥理研究透徹，對(duì)其不良反應(yīng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)。o 劑型豐富，費(fèi)用極低。內(nèi)容提要o 認(rèn)識(shí)癌痛o 認(rèn)識(shí)嗎啡o 嗎啡劑量滴定o 癌痛診療與管理o通過精細(xì)的摸索，找到最適合的劑量。 （少一分則欠，多一分則過）o嗎啡沒有天花板效應(yīng)，劑量個(gè)體化特征顯著o嗎啡存在過量中毒等風(fēng)險(xiǎn)o需要在鎮(zhèn)痛效果和副反應(yīng)耐受上找到平衡點(diǎn)。達(dá)到鎮(zhèn)痛效果副反應(yīng)可以耐

7、受o快速開始鎮(zhèn)痛治療o動(dòng)態(tài)觀察鎮(zhèn)痛效果o快速找到最適合的嗎啡劑量o快速達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)o計(jì)算出每24小時(shí)需要的嗎啡總量o確定之后每日控緩釋止痛藥物的劑量給藥途徑給藥途徑患者類型患者類型初始劑量初始劑量口服速釋硫酸嗎啡正常成人5-15mg年老體弱者5mg靜脈或皮下速釋硫酸嗎啡正常成人2-5mg年老體弱者2mg初始劑量應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)疼痛評(píng)估療效調(diào)整通常在經(jīng)過23個(gè)循環(huán)后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制；若經(jīng)過3個(gè)以上循環(huán)，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全面評(píng)估病人疼痛，調(diào)整治療方案；口服滴定改為靜脈滴定；考慮特殊疼痛綜合癥；如有指證，給與輔助鎮(zhèn)痛治療請(qǐng)?zhí)弁?/p>

8、?？漆t(yī)師會(huì)診o阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）： 包括長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受。阿片類藥物耐受患者的滴定阿片類藥物耐受患者的滴定給藥途徑給藥途徑患者類型患者類型初始劑量初始劑量口服速釋硫酸嗎啡正常成人總量10%-20%年老體弱者總量10%靜脈或皮下速釋硫酸嗎啡正常成人總量10%-20%年老體弱者總量10%計(jì)算前24小時(shí)阿片藥物總量，根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量o經(jīng)典的滴定采用即釋嗎啡！o一定要?jiǎng)討B(tài)觀察鎮(zhèn)痛效果o未達(dá)到有

9、效鎮(zhèn)痛劑量時(shí)一定要調(diào)整嗎啡用量o滴定成功后按需給藥（第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)）o從第二天起換算成控緩釋制劑給藥o積極處理副反應(yīng)o滴定并非一勞永逸，病情變化時(shí)要及時(shí)再次滴定o對(duì)于穩(wěn)定的中度疼痛，可以在控緩釋制劑建立鎮(zhèn)痛背景的前提下開始滴定，這樣有大半患者將無需反復(fù)觀察評(píng)估、調(diào)整劑量就已經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)，大大減少臨床工作量。o對(duì)于重度癌痛須按腫瘤科急癥對(duì)待。應(yīng)該使用即釋嗎啡迅速開始滴定。中國(guó)麻醉處方資格培訓(xùn)：阿片滴定策略o 即釋嗎啡滴定方案o 緩釋嗎啡滴定方案o 緩釋羥考酮滴定方案o 芬太尼透皮貼劑滴定方案o 靜脈快速滴定o 經(jīng)皮下給藥快速滴定o 肌肉注射o PCA-病人自控鎮(zhèn)痛泵緩釋制劑滴定的前提o 針對(duì)

10、穩(wěn)定的輕中度癌痛；o 必須準(zhǔn)備解救治療所需的即釋制劑；o 實(shí)施者應(yīng)對(duì)滴定的意義及經(jīng)典滴定的流程熟練掌握。o 具備以上前提，使用緩釋制劑滴定可以更快的建立鎮(zhèn)痛背景，減少滴定中使用即釋嗎啡的數(shù)量，減少醫(yī)護(hù)人員工作量。o第1天：固定量=嗎啡控釋片 10-30mg q12h 解救量=嗎啡即釋片 2.5-5mg q2-4ho第2天：總固定量=前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量=當(dāng)日總固定量的10%o依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2緩釋嗎啡滴定方案緩釋羥考酮滴定方案o第1天：固定量=羥考酮緩釋片 10mg q12h 解救量=嗎啡即釋片 2.5-5mg q2-4ho第2天：總固定

11、量=前日總固定量+前日總解救量 解救量=當(dāng)日總固定量的10%內(nèi)容提要o 認(rèn)識(shí)癌痛o 認(rèn)識(shí)嗎啡o 嗎啡劑量滴定o 癌痛診療與管理癌痛診療規(guī)范o WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則o NCCN成人癌痛指南o 衛(wèi)生部癌痛治療規(guī)范化住院部癌痛診療流程o 對(duì)新入院癌癥患者進(jìn)行癌痛篩查。 （1）強(qiáng)調(diào)對(duì)每一位每一位入院的患者均進(jìn)行癌痛評(píng)估；評(píng)估在8小時(shí)內(nèi)完成。 （2）評(píng)估方法：NRS/VAS/面部表情 （3）建立癌痛診斷癌痛診斷住院部癌痛診療流程o 對(duì)于癌痛患者應(yīng)及時(shí)開始鎮(zhèn)痛治療 （1）輕度疼痛可以使用弱阿片類藥物或NSAIDs； （2）中重度疼痛立即開始嗎啡滴定； （3）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛變化并及時(shí)調(diào)整嗎啡劑量； （4）積極處理副反應(yīng)； （5）難治性癌痛的綜合治療。住院部癌痛診療流程o 滴定成功后的后續(xù)癌痛管理 （1）計(jì)算控緩釋制劑劑量，建立鎮(zhèn)痛背景； （2）動(dòng)態(tài)評(píng)估；必要時(shí)重復(fù)滴定； （3）處理副反應(yīng)； （4）隨訪； （5）患者教育住院部癌痛診療流程o科室應(yīng)準(zhǔn)備的工作： （1） 成立癌痛管理小組，有合理的人員架構(gòu)； （2）有癌痛診治的規(guī)范或SOP； （3）完備的癌痛文書、評(píng)估單、記錄單 （4）入院患者及時(shí)癌痛篩查評(píng)估； （5）正確的癌痛診斷； （6）鎮(zhèn)痛治療符合規(guī)范（包括滴定）； （7）癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估；難治性癌痛的綜