11凝血與抗凝平衡紊亂

1、病理生理學(xué)病理生理學(xué)pathophysiology華北煤炭醫(yī)學(xué)院病理生理教研室華北煤炭醫(yī)學(xué)院病理生理教研室李宏杰李宏杰第十一章第十一章凝血與抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血平衡紊亂血管損傷血管損傷局部血栓形成局部血栓形成血液循環(huán)暢通血液循環(huán)暢通維持機(jī)體凝血與抗凝血平衡的基本要素：維持機(jī)體凝血與抗凝血平衡的基本要素：1.1.血漿成分（凝血、抗凝、纖溶相關(guān)因子）血漿成分（凝血、抗凝、纖溶相關(guān)因子）質(zhì)和量的正常質(zhì)和量的正常2.2.血細(xì)胞質(zhì)和量的正常血細(xì)胞質(zhì)和量的正常3.3.血管結(jié)構(gòu)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的正常血管結(jié)構(gòu)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的正常4.4.血液流變學(xué)的正常血液流變學(xué)的正常凝血與抗凝血平衡紊亂有兩種傾向

2、凝血與抗凝血平衡紊亂有兩種傾向1.1.血液凝固性增高和或抗凝功能減弱血液凝固性增高和或抗凝功能減弱血栓形成血栓形成2.2.血液凝固性降低和或抗凝功能增強(qiáng)血液凝固性降低和或抗凝功能增強(qiáng)出血傾向出血傾向內(nèi)容提要：內(nèi)容提要：正常凝血及抗凝血過(guò)程正常凝血及抗凝血過(guò)程彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(dic)(dic)第一節(jié)第一節(jié)正常機(jī)體的凝血與抗凝血平衡正常機(jī)體的凝血與抗凝血平衡機(jī)體的凝血功能機(jī)體的凝血功能機(jī)體的抗凝功能機(jī)體的抗凝功能vecvec在凝血抗凝過(guò)程中的作用在凝血抗凝過(guò)程中的作用一、機(jī)體的凝血功能一、機(jī)體的凝血功能正常機(jī)體止血包括三個(gè)過(guò)程：正常機(jī)體止血包括三個(gè)過(guò)程：1.1.血管的痙攣血管的痙

3、攣2.2.血小板激活、粘附聚集于損傷血管的血小板激活、粘附聚集于損傷血管的基底膜，形成血小板血栓基底膜，形成血小板血栓3.3.凝血系統(tǒng)激活，在局部引起血液凝凝血系統(tǒng)激活，在局部引起血液凝固，形成纖維蛋白性血栓固，形成纖維蛋白性血栓（一）、凝血系統(tǒng)及其功能（一）、凝血系統(tǒng)及其功能凝血過(guò)程：凝血過(guò)程：是血漿中的凝血因子有序的是血漿中的凝血因子有序的活化，最終使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋活化，最終使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程。白的過(guò)程?！捌俨际降拿复俜磻?yīng)瀑布式的酶促反應(yīng)”1.1.凝血酶原酶形成階段凝血酶原酶形成階段分為三個(gè)分為三個(gè)階段：階段：2.2.凝血酶形成階段凝血酶形成階段3.3.纖維蛋白形成階

4、段纖維蛋白形成階段xpltthrombinprothrombinfibrinogenfibrinpltxavaixaviiiaviiiaixvxiaxiixiiaxi內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)tfviia外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)因子：因子：（組織（組織因子因子tftf、組織凝血活素、組織凝血活酶）、組織凝血活素、組織凝血活酶）廣泛存在于血管外組織；胎盤、肺、腦等組織最廣泛存在于血管外組織；胎盤、肺、腦等組織最多，多，vecvec受損、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞受刺激時(shí)可受損、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞受刺激時(shí)可大量表達(dá)大量表達(dá)tftf。與與和和caca+組成復(fù)合物，同時(shí)組成復(fù)合物，同時(shí)被激活。被激活

5、。a a 、aa和和aa也可激活也可激活、與與caca+直接使直接使激活為激活為aa（外凝途徑）（外凝途徑）同時(shí)也激活同時(shí)也激活而間接激活而間接激活（選擇通路）。（選擇通路）。xpltthrombinprothrombinfibrinogenfibrinpltxavaixaviiiaviiiaixvxiaxiixiiaxi內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)tfviia外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)（二）、血小板在凝血中的作用（二）、血小板在凝血中的作用膠原膠原、adpadp、txa2txa2aa、pafpaf、腎上腺素、腎上腺素血小板膜血小板膜受體結(jié)合受體結(jié)合g g蛋白蛋白產(chǎn)生第二信使產(chǎn)生第二信使一系

6、列一系列介導(dǎo)介導(dǎo)變變(camp(camp、ipip3 dgdg等）等）激活激活 gpb/agpb/a與與 fbgfbg結(jié)合結(jié)合血小板血小板聚集聚集化化促促凝凝血小板激活后血小板激活后，磷脂外翻，為，磷脂外翻，為凝血途徑提供磷脂表面凝血途徑提供磷脂表面二、機(jī)體的抗凝功能二、機(jī)體的抗凝功能包括細(xì)胞抗凝和體液抗凝兩個(gè)方面包括細(xì)胞抗凝和體液抗凝兩個(gè)方面（一）、細(xì)胞抗凝：非特異性（一）、細(xì)胞抗凝：非特異性單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)可吞噬清除可吞噬清除tftf、icic、etet等促凝物質(zhì)、活化的凝血因子等促凝物質(zhì)、活化的凝血因子。肝細(xì)胞肝細(xì)胞可攝取并滅活活化的凝血因子可攝取并滅活活化的凝血因子。（

7、二）、體液抗凝（二）、體液抗凝包括血漿中的抗凝包括血漿中的抗凝物質(zhì)、蛋白物質(zhì)、蛋白c c系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)1.1.血漿中的抗凝物質(zhì)：血漿中的抗凝物質(zhì)：組織因子途徑組織因子途徑抑制物（抑制物（tfpi)tfpi)抗凝血酶抗凝血酶（atat ）肝素輔因子肝素輔因子（hchc）其他：肝其他：肝素、素、2 2巨球蛋白、巨球蛋白、1 1抗糜蛋白、抗糜蛋白、c c1 1抑抑制物、制物、蛋白酶連接素蛋白酶連接素1 1組織因子途徑組織因子途徑抑制物（抑制物（tfpi)tfpi)：內(nèi)皮細(xì)胞合成內(nèi)皮細(xì)胞合成作用作用：1.tfpi1.tfpi的的k2k2區(qū)與區(qū)與fafa結(jié)合將其滅活結(jié)合將其滅活2.tfpi

8、2.tfpi的的k1k1區(qū)與區(qū)與fafatftf結(jié)合滅活結(jié)合滅活fafa抗凝血抗凝血酶酶（atat ）：）：肝細(xì)胞合成肝細(xì)胞合成作用作用：1.1.滅活滅活ff、2.2.滅活纖溶酶、胰蛋白酶滅活纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶、激肽釋放酶肝素：肝素：作用作用1.1.刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放tfpi,tfpi,并增強(qiáng)并增強(qiáng)at- at- 的活性的活性2. at2. at肝素肝素 抑制抑制 fafatftf的促凝活性的促凝活性2.2.蛋白蛋白c c（pc)pc)系統(tǒng)系統(tǒng)抗凝促纖溶抗凝促纖溶包括包括pcpc、psps、血栓調(diào)理蛋白（、血栓調(diào)理蛋白（tmtm）和蛋白）和蛋白c c抑制物抑制物pcpc

9、由肝臟合成，以酶原形式存在由肝臟合成，以酶原形式存在內(nèi)皮細(xì)胞表面內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白c c活活化蛋白化蛋白c c血栓調(diào)節(jié)血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白刺激刺激paspas的的釋放，滅活釋放，滅活paispais蛋白蛋白c c與血栓調(diào)節(jié)蛋白的與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用作用凝血酶凝血酶阻礙阻礙aa與血小與血小板磷脂的結(jié)合板磷脂的結(jié)合滅活凝血因子滅活凝血因子aa、aa蛋白蛋白s s3 3、纖溶系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)纖溶酶原纖溶酶原(plg)(plg)纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物(pas)(pas)包括包括纖溶酶原激活纖溶酶原激活物抑制物物抑制物(pais)(pais)2 2抗纖溶酶抗纖溶

10、酶(2 2ap)ap)纖溶酶纖溶酶(pln)(pln)腎臟腎臟纖溶酶抑制劑纖溶酶抑制劑纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物纖維蛋白纖維蛋白纖維纖維蛋白原蛋白原fdp纖溶酶纖溶酶內(nèi)源內(nèi)源性凝血系統(tǒng)性凝血系統(tǒng)xiia、激肽釋放酶、激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶原tpa、upa各種組織各種組織ec水解水解fafaffffff三、血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血抗凝機(jī)制中的作用三、血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血抗凝機(jī)制中的作用（一）、血管內(nèi)皮細(xì)胞（一）、血管內(nèi)皮細(xì)胞（vec)vec)的抗凝作用的抗凝作用1.vec1.vec可分泌釋放可分泌釋放t-pat-pa和和u-pa,u-pa,促進(jìn)纖溶促進(jìn)纖溶2.vec2.vec產(chǎn)生多產(chǎn)生多

11、種抗凝物質(zhì)，如種抗凝物質(zhì)，如tfpitfpi、 atat 、2 2巨巨球蛋白等球蛋白等3.vec3.vec表面表達(dá)表面表達(dá)tmtm，通過(guò)，通過(guò)pcpc系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝作用系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝作用4. vec4. vec表面表達(dá)表面表達(dá)肝素樣物質(zhì)，增強(qiáng)肝素樣物質(zhì)，增強(qiáng)tfpitfpi、 atat 的抗凝作用的抗凝作用5.vec5.vec生成釋放生成釋放pgipgi2 2，adpadp酶，抑制酶，抑制bpcbpc聚集活化聚集活化（二（二）、）、vecvec的促凝作的促凝作用用vecvec受刺激或受損時(shí)，可促受刺激或受損時(shí)，可促進(jìn)局部的凝血反應(yīng)進(jìn)局部的凝血反應(yīng)1.vec1.vec膜上有膜上有ffa a、 faf

12、a結(jié)合位點(diǎn)，防止活化的結(jié)合位點(diǎn)，防止活化的凝血因子進(jìn)入循環(huán)凝血因子進(jìn)入循環(huán)2.vec2.vec可表達(dá)多可表達(dá)多種粘附分子，介導(dǎo)種粘附分子，介導(dǎo)bpcbpc、wbcwbc與其與其粘附，并促進(jìn)粘附，并促進(jìn)tftf大量表達(dá)大量表達(dá)3.vec3.vec受損可表達(dá)受損可表達(dá)ff和和ff4. vec4. vec受受損后可合成分泌損后可合成分泌pai-1pai-1，明顯抑制纖溶，明顯抑制纖溶功能功能（三）、（三）、vecvec對(duì)血管收對(duì)血管收縮的調(diào)節(jié)作用縮的調(diào)節(jié)作用1.vec1.vec能合成能合成pgi2pgi2、nono、6 6酮酮pge1pge1等等擴(kuò)血管物質(zhì)擴(kuò)血管物質(zhì)2.vec2.vec可產(chǎn)生縮血管物

13、質(zhì)內(nèi)皮素可產(chǎn)生縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素vecvec通過(guò)調(diào)節(jié)血管的舒縮功能，保持血液正常流通過(guò)調(diào)節(jié)血管的舒縮功能，保持血液正常流動(dòng)，若調(diào)節(jié)紊亂可對(duì)凝血與抗凝平衡產(chǎn)生影響動(dòng)，若調(diào)節(jié)紊亂可對(duì)凝血與抗凝平衡產(chǎn)生影響第二第二節(jié)節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（dicdic）diffuse intravascular coagulationnnnnnn概念概念發(fā)生原因發(fā)生原因發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制誘發(fā)因素誘發(fā)因素分期、分型分期、分型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一一 概念概念 dicdic：在多種在多種致病因子致病因子的作用下，凝血的作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，進(jìn)而微循環(huán)中

14、血，進(jìn)而微循環(huán)中廣泛微血栓形成，同廣泛微血栓形成，同時(shí)或繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)時(shí)或繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)，出現(xiàn)以出，出現(xiàn)以出血、器官功能障礙、溶血和休克為主要血、器官功能障礙、溶血和休克為主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的病理過(guò)程。的病理過(guò)程。dicdic 不是獨(dú)立的疾病不是獨(dú)立的疾病 主要特征是主要特征是凝血功能異常：凝血功能異常：低凝低凝高凝高凝 中心環(huán)節(jié)：大量凝血酶產(chǎn)生中心環(huán)節(jié)：大量凝血酶產(chǎn)生dicdic的的其他命名其他命名 ：去（無(wú)）纖維蛋白綜合征去（無(wú)）纖維蛋白綜合征低纖維蛋白原血癥低纖維蛋白原血癥消耗性凝血病消耗性凝血病繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥血管內(nèi)凝血合并纖維蛋白溶解癥血管內(nèi)凝血

15、合并纖維蛋白溶解癥彌散性血管內(nèi)血栓形成彌散性血管內(nèi)血栓形成二二、 dicdic發(fā)生的發(fā)生的原因原因1.1.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 （最（最常見(jiàn)）常見(jiàn)）細(xì)菌細(xì)菌病毒病毒立克次體立克次體2.2.惡性腫瘤惡性腫瘤3.3.產(chǎn)科產(chǎn)科合并癥合并癥 ：胎盤早剝胎盤早剝羊水栓塞羊水栓塞死胎滯留死胎滯留敗血癥流產(chǎn)敗血癥流產(chǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)4.4.組織損組織損傷：傷：創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷大手術(shù)大手術(shù)骨折骨折5.5.其它：其它：血液病、休克、毒蛇咬傷血液病、休克、毒蛇咬傷三、三、dicdic的發(fā)的發(fā)病機(jī)制病機(jī)制凝血和抗凝血平衡凝血和抗凝血平衡破壞破壞!xpltthrombinprothrombinfibrinogenfi

16、brinpltxavaixaviiiaviiiaixvxiaxiixiiaxi內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)tf viiaxpltthrombinprothrombinfibrinogenfibrinpltxavaixaviiiaviiiaixvxiaxiixiiaxi內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)tf viia組 織含 量肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000（一）、（一）、組織因子（組織因子（tf)tf)釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)tissue factor不同的人體組織中組織因子的含量創(chuàng)創(chuàng)手手傷傷術(shù)術(shù)細(xì)胞損傷破壞細(xì)胞損傷破壞產(chǎn)科意外產(chǎn)科意外

17、惡性腫瘤惡性腫瘤tftf入入血血a a放化療放化療ca2+ + tftf選擇通路選擇通路a a啟動(dòng)外源性凝血途徑啟動(dòng)外源性凝血途徑a avecvec、單核、單核- -巨噬細(xì)胞及巨噬細(xì)胞及pmnpmn被被炎癥介質(zhì)活化產(chǎn)生和釋炎癥介質(zhì)活化產(chǎn)生和釋放放tftf。xpltthrombinprothrombinfibrinogenfibrinpltxavaixaviiiaviiiaixvxiaxiixiiaxi內(nèi)源性凝血系統(tǒng)tf viia外源性凝血系統(tǒng)（二）、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血抗凝（二）、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血抗凝調(diào)控失調(diào)調(diào)控失調(diào)感染、感染、et et 、發(fā)熱、發(fā)熱、icic、缺血缺氧、酸中毒可損傷

18、、缺血缺氧、酸中毒可損傷vecvec1.1.促凝作用增強(qiáng)：促凝作用增強(qiáng)：vecvec受損可釋放受損可釋放tftf，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)2.2.抗凝作用降低：抗凝作用降低：vecvec受損產(chǎn)生受損產(chǎn)生tfpitfpi減少，表達(dá)減少，表達(dá)tmtm和和hshs也減少也減少3.3.纖溶活性降低：纖溶活性降低： vecvec受損產(chǎn)生受損產(chǎn)生tpatpa減少，而減少，而paipai1 1增多增多4.4.促進(jìn)促進(jìn)bpcbpc粘附聚集：粘附聚集：vecvec受損受損膠元暴露膠元暴露pgipgi2 2、adpadp酶產(chǎn)生減少酶產(chǎn)生減少bpcbpc粘附聚集粘附聚集5.5.膠原暴露相繼激活凝血系統(tǒng)、激膠原暴露

19、相繼激活凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和肽系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)激肽釋放激肽釋放酶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶凝血酶激肽釋放酶原激肽釋放酶原a胰蛋白酶胰蛋白酶f纖溶酶原纖溶酶原激肽釋放酶激肽釋放酶膠原膠原凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)纖溶纖溶酶酶補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)xpltthrombinprothrombinfibrinogenfibrinpltxavaixaviiiaviiiaixvxiaxiixiiaxi內(nèi)源性凝血系統(tǒng)tf viia外源性凝血系統(tǒng)（三）、血細(xì)胞破壞、激活三）、血細(xì)胞破壞、激活釋放釋放adpadp，激活，激活bpcbpc細(xì)細(xì)胞膜磷脂促凝胞膜磷脂促凝形成免疫形成免疫復(fù)合物，損傷復(fù)合物，損傷ve

20、cvec誘導(dǎo)表達(dá)組織因子誘導(dǎo)表達(dá)組織因子釋放釋放adpadp、txatxa2 2等促凝物質(zhì)等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊形成血小板團(tuán)塊帶負(fù)電荷的磷脂外翻帶負(fù)電荷的磷脂外翻pf3pf3pf4pf4adpadp5-ht5-httxa2txa2血小板血小板血小板聚集聚集內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原纖維蛋白原or vwf粘粘附附層粘連蛋白層粘連蛋白纖維粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原膠原內(nèi)皮下組織內(nèi)皮下組織vwfgp iib/iiia(iib)gp ia/iia(11)gp 1b/ixgp iib/iiia(iib)gpn or vigp ic/iia(11)gp ic/iia(11)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制血小板

21、粘附、聚集的分子機(jī)制xpltthrombinprothrombinfibrinogenfibrinpltxavaixaviiiaviiiaixvxiaxiixiiaxi內(nèi)源性凝血系統(tǒng)tf viia外源性凝血系統(tǒng)（四）其他促凝（四）其他促凝物質(zhì)入血物質(zhì)入血1. 1. 羊水、羊水、脂肪栓子脂肪栓子等異物顆粒接觸激活等異物顆粒接觸激活因子。因子。2. 2. 胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活、并誘導(dǎo)血小板聚集。并誘導(dǎo)血小板聚集。3. 3. 蛇毒激活蛇毒激活，加強(qiáng)，加強(qiáng)活性，激活凝血酶原活性，激活凝血酶原4. 4. 有些惡性腫瘤分泌有些惡性腫瘤分泌物可激活凝血因子物可激活凝血因子、羊水羊水脂肪脂肪栓子栓子pro

22、thrombin蛇毒蛇毒惡性腫瘤分泌惡性腫瘤分泌物物thrombin胰蛋白酶胰蛋白酶多多 途途 徑徑 作作 用用表面接觸表面接觸g g感感染染顆顆粒性物質(zhì)入血粒性物質(zhì)入血a a內(nèi)毒素內(nèi)毒素vecvec受損受損tftf膠原膠原外凝外凝內(nèi)凝內(nèi)凝激活激活bpcbpc激活激活wbcwbc二、二、影響影響 dic dic 發(fā)生發(fā)展的發(fā)生發(fā)展的因素因素 單核吞噬細(xì)胞功能單核吞噬細(xì)胞功能受損受損 嚴(yán)重肝嚴(yán)重肝功功能疾病能疾病 血液高凝狀血液高凝狀態(tài)態(tài) 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低單核吞噬細(xì)胞功能受損單核吞噬細(xì)胞功能受損qq清除促凝物質(zhì)：如清除促凝物質(zhì)：如內(nèi)毒素、內(nèi)毒素、含含

23、tftf的細(xì)胞碎片、的細(xì)胞碎片、icic、活化了的凝血因子?；罨说哪蜃?。清除抗凝和清除抗凝和促纖溶物質(zhì)：促纖溶物質(zhì)：fdpfdp和纖溶酶等和纖溶酶等。長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病可抑制嚴(yán)重肝病可抑制或損傷或損傷mpsmps功能，促進(jìn)功能，促進(jìn)dicdic發(fā)生發(fā)生例：例：全身性施瓦茨曼（全身性施瓦茨曼（shwartzman）反應(yīng)）反應(yīng)間間隔隔4 4小時(shí)小時(shí)給動(dòng)物兩次注射小劑量?jī)?nèi)毒素給動(dòng)物兩次注射小劑量?jī)?nèi)毒素第一第一次：次： 吞噬內(nèi)吞噬內(nèi)毒素，功能被毒素，功能被“封閉封閉”。第二第二次：次： 清除凝清除凝血因子和內(nèi)毒素功能障礙，血因子和內(nèi)毒素功

24、能障礙，易易引起引起dicdic。嚴(yán)重肝功能疾病嚴(yán)重肝功能疾病q（抗）凝血因子很多在肝臟產(chǎn)生和滅活，（抗）凝血因子很多在肝臟產(chǎn)生和滅活，嚴(yán)重肝病患者嚴(yán)重肝病患者，維持機(jī)體凝血、抗凝的平，維持機(jī)體凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。q 引起引起肝病的病因可引起凝血系統(tǒng)激活：如肝病的病因可引起凝血系統(tǒng)激活：如肝炎病毒、肝炎病毒、ag-abag-ab復(fù)合物和某些藥物等復(fù)合物和某些藥物等q 急性肝急性肝壞死時(shí)可釋放大量壞死時(shí)可釋放大量tftf血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)妊娠后期：妊娠后期：生理性高凝狀態(tài)生理性高凝狀態(tài)1.1.血小板和凝血因子血小板和凝血因子2.2.抗凝抗凝物質(zhì)物質(zhì)3.3.胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活

25、物抑制物胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物酸中毒酸中毒1 1損傷血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮2 2增高凝血因子活性增高凝血因子活性3 3減弱肝素的抗凝作用減弱肝素的抗凝作用4 4加強(qiáng)血小板聚集性加強(qiáng)血小板聚集性微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙休克晚期休克晚期血流緩慢血流緩慢血液淤滯血液淤滯rbc、bpc粘附聚集粘附聚集能能力力凝血、纖溶凝血、纖溶產(chǎn)物堆積產(chǎn)物堆積缺氧、酸缺氧、酸中毒中毒機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低qq臨床上不恰當(dāng)臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功地使用纖溶功能抑制藥物能抑制藥物吸煙吸煙妊娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者三、分三、分 期期 及及 分分 型型（一）、（一）、 分分期期： 高高凝凝期期消耗

26、性低凝期消耗性低凝期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期1. 高凝血期高凝血期凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活a高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)微血栓微血栓凝血時(shí)間縮短凝血時(shí)間縮短實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)鈣時(shí)間縮短復(fù)鈣時(shí)間縮短血小板粘附增強(qiáng)血小板粘附增強(qiáng)2.2.消耗性低凝期消耗性低凝期微血栓微血栓凝血物質(zhì)凝血物質(zhì)低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)出血出血血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量減少實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)纖維纖維蛋白原含量減少蛋白原含量減少出血、凝血、復(fù)鈣時(shí)間延長(zhǎng)出血、凝血、復(fù)鈣時(shí)間延長(zhǎng)3.3.繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶纖溶酶fdp出血明顯出血明顯血漿魚精蛋白血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（副凝

27、試驗(yàn)（3p）（）（+）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)）進(jìn)）d-二聚體增高（可除外原發(fā)纖溶亢二聚體增高（可除外原發(fā)纖溶亢優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短（二（二）. .分型分型1.1.按按dicdic發(fā)生快慢發(fā)生快慢急急性性：數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)數(shù)天數(shù)天溶血、敗血癥、休克、羊水栓塞溶血、敗血癥、休克、羊水栓塞亞急亞急性：性： 數(shù)天數(shù)天數(shù)周數(shù)周惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等慢慢性：性： 數(shù)月數(shù)月數(shù)年數(shù)年巨大血管瘤、慢性肝病、膠原病巨大血管瘤、慢性肝病、膠原病2.2.按代償情況按代償情況代代 償償 型型凝血因子、血小板凝血因子、血小板生成生成= =消耗消耗，輕，無(wú)癥狀輕，無(wú)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)

28、驗(yàn)室檢查（），輕度（），輕度dicdic失失 代代 償償生成生成消耗，出血消耗，出血實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（+ +），急性），急性dicdic過(guò)度代償過(guò)度代償生生成成 消耗，消耗，無(wú)明顯癥狀無(wú)明顯癥狀慢性慢性dicdic或或dicdic恢復(fù)期恢復(fù)期四四、功、功 能能 代代 謝謝 變變 化化凝血功能障礙出血凝血功能障礙出血微循環(huán)功能障礙休克微循環(huán)功能障礙休克微血栓微血栓器官功能障礙器官功能障礙rbcrbc機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷貧血貧血出血出血 廣泛、多個(gè)部位廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原出血，不能用原發(fā)疾病解釋；發(fā)疾病解釋； 常伴有常伴有dicdic的其它的其它臨床表現(xiàn)，如休臨床表現(xiàn)，如休克等；克等；

29、 常規(guī)的止血藥無(wú)常規(guī)的止血藥無(wú)效。效。機(jī)制：機(jī)制：1. 1. 凝血物質(zhì)減少凝血物質(zhì)減少消耗消耗合成合成：凝血因子（全：凝血因子（全部）、部）、血小板血小板：肝、骨髓代償不全肝、骨髓代償不全2. 2. 纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活（1 1）酶酶性激活的性激活的ff激肽釋放酶激肽釋放酶纖溶酶纖溶酶（2 2）器官壞死器官壞死t-pat-pa大量釋放入血大量釋放入血纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活（3 3）缺氧、應(yīng)激）缺氧、應(yīng)激vecvec釋放纖溶酶原激活物（釋放纖溶酶原激活物（t-pa)t-pa)纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶纖溶酶酶纖維蛋白凝塊溶解纖維蛋白凝塊溶解血管損傷部位再出血血管損傷部位再出血水解水解凝血

30、因子凝血因子,出血出血3. fdp3. fdp形成形成纖溶酶纖溶酶d dfbgfbgx xy yd de ea a 、b b凝血酶凝血酶纖溶酶纖溶酶fbgfbgfbnfbnx xy yd de e二二聚體聚體、多聚體、多聚體fdpfdp的作用：的作用：三抗一加強(qiáng)三抗一加強(qiáng)三三抗抗x x、y y、d d、e e抗抗纖維纖維蛋白單體蛋白單體 聚合聚合抗抗 a a 作用作用抗血抗血小板粘附、聚集、釋放小板粘附、聚集、釋放一加強(qiáng)一加強(qiáng)a a、b b加強(qiáng)微血管壁通透性加強(qiáng)微血管壁通透性4. 4. 微血管損傷微血管損傷微血栓微血栓缺缺氧氧毛細(xì)血管損傷毛細(xì)血管損傷出血出血酸中毒酸中毒et休克休克 微血栓微血

31、栓 出血出血回心血量減少回心血量減少血容量減少血容量減少 冠脈內(nèi)冠脈內(nèi)dicco降低降低 組胺組胺、激肽和、激肽和fdp增多增多外周血外周血管阻力降管阻力降低低dicdic休克休克dic出血出血血量減少血量減少微血栓形成微血栓形成回心血量減少回心血量減少凝血酶增多凝血酶增多微血管大量微血管大量冠脈內(nèi)微血栓冠脈內(nèi)微血栓心縮力降低心縮力降低co減少減少激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)纖維蛋白降解纖維蛋白降解fdp增多增多小血管擴(kuò)張及通透性增加小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血瘀血微循環(huán)灌流不足微循環(huán)灌流不足休休 克克fxii激活激活激活激肽補(bǔ)體系統(tǒng)激活激肽補(bǔ)體系統(tǒng)組胺組胺, 激肽激肽增多增多血漿滲出血漿滲出器官功

32、能障礙器官功能障礙dicdic時(shí)，器官功能障礙主要由于時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓微血栓形成！形成！ 累及臟累及臟器不器不同，可有不同的臨床同，可有不同的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)心肌心肌肝肝肺肺腎臟腎臟腦腦累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)腎腎肺肺臟臟： 急急性腎衰性腎衰臟：急性呼衰（呼吸困難、肺出血）臟：急性呼衰（呼吸困難、肺出血）胃腸道胃腸道 ：粘膜下壞粘膜下壞死、潰瘍、消化道出血死、潰瘍、消化道出血腦：神志不清、嗜睡、昏迷腦：神志不清、嗜睡、昏迷、痙厥、痙厥腎上腺：皮質(zhì)出血壞死（華腎上腺：皮質(zhì)出血壞死（華- -佛綜合征）佛綜合征）垂垂體：席漢綜合征體：席漢綜合征微血管

33、病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia(mha)microangiopathic hemolytic anemia(mha)這種貧血除具備這種貧血除具備溶血性貧血溶血性貧血的一的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的某些形態(tài)特殊的變形的紅細(xì)胞稱紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（裂體細(xì)胞（schistocyteschistocyte），其外），其外形呈形呈盔甲形、星形、新月形等，盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。高，易發(fā)生溶血。dicdic血象血象（裂體細(xì)（裂體細(xì)胞）胞）機(jī)制機(jī)制：1.機(jī)械作機(jī)械作用用（1 1）fbn fbn 微血栓微血栓rbc rbc 粘在網(wǎng)粘在網(wǎng)上，受血流沖擊上，受血流沖擊碎裂碎裂（2 2） 微血流通道受阻微血流通道受阻 ，rbcrbc從從 vecvec間隙被間隙被“擠壓擠壓”出血管外，