主動脈夾層端裂口的挑戰(zhàn)

1、第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口的挑戰(zhàn)主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口的挑戰(zhàn)陸清聲陸清聲 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科 中國人民解放軍血管外科研究所中國人民解放軍血管外科研究所上海市血管疾病臨床診治中心上海市血管疾病臨床診治中心 第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科b b型主動脈夾層腔內(nèi)治療的歷史型

2、主動脈夾層腔內(nèi)治療的歷史 1996年年 第一例人主動脈夾層腔內(nèi)治療第一例人主動脈夾層腔內(nèi)治療 1999年年 第一次發(fā)表主動脈夾層腔內(nèi)治療第一次發(fā)表主動脈夾層腔內(nèi)治療 ？年？年 開始關(guān)注遠(yuǎn)端裂口問題開始關(guān)注遠(yuǎn)端裂口問題dake md. endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection.n engl j med. 1999 may 20;340(20):1546-52.nienaber ca. nonsurgical reconstruction of thoracic aortic di

3、ssection by stent-graft placement. n engl j med. 1999 may 20;340(20):1539-45.第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科b b型主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口預(yù)后型主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口預(yù)后第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境一：遠(yuǎn)端裂口對夾層破裂的貢獻(xiàn)？困境一：遠(yuǎn)端裂口對夾層破裂的貢

4、獻(xiàn)？more distal more safe長海醫(yī)院血管外科，長海醫(yī)院血管外科，1997-20121997-2012 近端裂口腔內(nèi)治療后，遠(yuǎn)端逐步出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張（近端裂口腔內(nèi)治療后，遠(yuǎn)端逐步出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張（5cm) 13.6%（62/456) 近端裂口腔內(nèi)治療后，因為遠(yuǎn)端裂口而破裂死亡近端裂口腔內(nèi)治療后，因為遠(yuǎn)端裂口而破裂死亡 2例例 （0.4%）（不明原因死亡）（不明原因死亡6.6%）第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境二：困境二： b型主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口的數(shù)量型

5、主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口的數(shù)量裂口數(shù)量裂口數(shù)量比比 例例00.2%11.1%21.5%32.3%394.9%長海數(shù)據(jù)長海數(shù)據(jù)第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境三：困境三： b型主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口的隱蔽性型主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口的隱蔽性0.65mm0.65mm的的ctct掃描仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)掃描仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)術(shù)術(shù)前前無無裂裂口口處處術(shù)術(shù)后后出出現(xiàn)現(xiàn)裂裂口口第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué)

6、長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境四：困境四：b型主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口的位置型主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口的位置裂口位置裂口位置分布比例分布比例n2區(qū)區(qū)28-36% 中段中段 20-31% 遠(yuǎn)段遠(yuǎn)段 11-20%v3區(qū)區(qū)49-88%n3區(qū)區(qū)18-26%* yuan lx, bao jm, zhao zq et al. simultaneous multi-tear exclusion: an optimal strategy for type b thoracic aortic dissection initially proved by a single centers 8 years

7、experience. chin med j (engl). 2007 dec 20;120(24):2210-4.* evangelista a, salas a, ribera a, et al. long-term outcome of aortic dissection with patent false lumen: predictive role of entry tear size and location. circulation. 2012 jun 26;125(25):3133-41.第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二

8、二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難more distal more difficult第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科false lumen cta 5年隨訪困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困

9、難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 特殊裂口特殊辦法特殊裂口特殊辦法 特殊病例特殊病例 定制支架定制支架 推廣困難推廣困難第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 一體化覆膜支架一體化覆膜支架 裂口適合裂口適合 特殊病例特殊病例 難以通用難以通用第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血

10、管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 復(fù)合手術(shù)復(fù)合手術(shù) 創(chuàng)傷問題創(chuàng)傷問題 技術(shù)問題技術(shù)問題 截癱問題截癱問題 遠(yuǎn)期問題遠(yuǎn)期問題第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 封堵器封堵器 器具問題器具問題 裂口位置問題裂口位置問題 裂口形態(tài)問題裂口形態(tài)問題 內(nèi)漏問題內(nèi)漏問題第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外

11、 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 多層裸支架多層裸支架 內(nèi)漏問題內(nèi)漏問題 機(jī)理問題機(jī)理問題第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 近遠(yuǎn)端裸支架近遠(yuǎn)端裸支架+彈簧圈彈簧圈第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍

12、 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 裸支架裸支架+彈簧圈彈簧圈 內(nèi)漏問題內(nèi)漏問題 體積問題體積問題第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 裸支架裸支架+覆膜支架覆膜支架 內(nèi)漏問題內(nèi)漏問題 內(nèi)脹問題內(nèi)脹問題 機(jī)理問題機(jī)理問題第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管

13、管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 裸支架裸支架+覆膜支架覆膜支架+彈簧圈彈簧圈 大量內(nèi)漏大量內(nèi)漏 出口不暢出口不暢 加速死亡加速死亡第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難困境五：遠(yuǎn)端裂口的治療比近端裂口更困難 治療方式多樣治療方式多樣 覆膜支架覆膜支架 復(fù)合手術(shù)復(fù)合手術(shù) 開窗支架開窗支架 特殊覆

14、膜支架特殊覆膜支架 封堵器封堵器 多層裸支架多層裸支架 裸支架裸支架+覆膜支架覆膜支架 裸支架裸支架+彈簧圈彈簧圈八仙過海，各有不足八仙過海，各有不足第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科more distal more safemore distal more difficult主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口主動脈夾層遠(yuǎn)端裂口? ?第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管

15、管 外外 科科觀點觀點1：首次只處理近端，足夠長，使用限制性裸支架首次只處理近端，足夠長，使用限制性裸支架 盡可能使胸降主裂口封閉盡可能使胸降主裂口封閉 避免支架遠(yuǎn)端造成新裂口避免支架遠(yuǎn)端造成新裂口 觀察假腔血栓化進(jìn)程觀察假腔血栓化進(jìn)程 觀察隱蔽性裂口變化觀察隱蔽性裂口變化第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科觀點觀點2：近端處理后，密切隨訪觀察，把握處理指征近端處理后，密切隨訪觀察，把握處理指征 夾層為不穩(wěn)定性病變夾層為不穩(wěn)定性病變 術(shù)后術(shù)后3月、每半年需觀察月、每半

16、年需觀察1次次 觀察假腔血栓化進(jìn)程觀察假腔血栓化進(jìn)程 觀察隱蔽性裂口變化觀察隱蔽性裂口變化 觀察遠(yuǎn)端裂口變化與貢獻(xiàn)觀察遠(yuǎn)端裂口變化與貢獻(xiàn) 篩選二期處理病例篩選二期處理病例第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血 管管 外外 科科觀點觀點3：進(jìn)一步加強研究、篩選治療指征、制定不良預(yù)后評分進(jìn)一步加強研究、篩選治療指征、制定不良預(yù)后評分 與病因有關(guān)與病因有關(guān) 與血液動力學(xué)有關(guān)與血液動力學(xué)有關(guān) 與管壁力學(xué)有關(guān)與管壁力學(xué)有關(guān) 與動脈瘤不同與動脈瘤不同第第 二二 軍軍 醫(yī)醫(yī) 大大 學(xué)學(xué) 長長 海海 醫(yī)醫(yī) 院院 血血