最新心臟標記物的臨床指南與共識-2014-2-13-guo

1、高敏肌鈣蛋白T開啟心肌梗死早期診斷新紀元2013-07-29 隨著心臟生物標志物應用的不斷發(fā)展，肌鈣蛋白已成為診斷心肌梗死（MI）的首選標志物。肌鈣蛋白的變化與臨床表現(xiàn)、心電圖改變共同構成了心肌梗死診斷的基石。2012年，歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）以及世界心臟聯(lián)盟（WHF）更新的“心肌梗死通用定義（第三版）”（以下簡稱“定義”）充分肯定了高敏肌鈣蛋白對急性心肌梗死診斷及鑒別的重要性。同時，美國心臟病學會基金會（ACCF）就高敏肌鈣蛋白的正確使用、臨床應用推薦和性能標準評價等問題發(fā)布了肌鈣蛋白水平升高的原因?qū)εR床應用意義分析專家共識（以下簡稱“共識

2、”）。作為目前最好的肌鈣蛋白檢測方法之一，高敏肌鈣蛋白檢測以其最佳的靈敏度和特異性，已在臨床廣泛使用。但在臨床實踐中，如何更有效地運用高敏肌鈣蛋白檢測以快速早期診斷急性心肌梗死（AMI） ，改善急性冠狀動脈綜合癥（ACS）危險分層與預后評估，提高其診斷和預后價值，成為我國專家努力探索的問題。近日，在由中華醫(yī)學會心血管學分會、中華醫(yī)學會檢驗分會主辦的“高敏肌鈣蛋白臨床應用專家研討會”上，來自全國各地的心內(nèi)科、檢驗科權威專家從心內(nèi)科和檢驗科兩個層面對高敏肌鈣蛋白進行了詳細解讀，并對其臨床應用、檢測性能、檢測結果的正確判讀進行了深入探討。高敏肌鈣蛋白臨床應用與檢測性能肌鈣蛋白是一種調(diào)節(jié)心肌收縮的蛋白

3、質(zhì)分子，由肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）三個亞基組成 潘柏申，心肌肌鈣蛋白的臨床應用，上海醫(yī)學檢驗雜志，2000年，第15卷第5期。心肌細胞損傷時，肌鈣蛋白就很快被釋放入血液，血液中的濃度會持續(xù)升高，一段較長的時間內(nèi)，有非常好的心臟損傷特異性。由此，心肌肌鈣蛋白（cTn）作為生物標志物，以其明顯優(yōu)于早期標志物如肌紅蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等的靈敏性和特異性，成為目前診斷心肌梗死（MI）和對急性冠脈綜合癥（ACS）危險分層的主要依據(jù)之一 高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的應用中國專家共識，中華心血管病雜志，2012年10月。傳統(tǒng)的cTn檢測方

4、法靈敏度、精密度相對不高，血循環(huán)中的cTn如果濃度較低，便難以被檢測發(fā)現(xiàn)，基本無法在表面健康人群中檢測出cTn。在缺血癥狀或心電圖改變不典型時，這有可能導致延遲診斷甚至誤診，不利于早期診斷、風險評估和預后判斷。隨著心臟生物標志物技術的不斷發(fā)展，具有高靈敏度和高精密度的高敏肌鈣蛋白T（hs-cTn T）檢測業(yè)已問世。羅氏診斷的cTnT自1989年問世以來至2010年已經(jīng)歷四代改進。最新上市的Elecsys? hs-Troponin T檢測，其最低檢測濃度只有0.003ng/ml，遠低于99百分位值0.014ng/ml（符合新定義要求），是目前靈敏度最佳的cTn檢測。目前衡量cTn檢測方法的標準主

5、要有兩種，一是根據(jù)新定義要求，考察檢測方法在參考上限第99百分位值的CV，以 10%為最高標準；二是根據(jù)不同檢測方法在表面健康人群中檢測出血液中的cTn比例，以檢出率大于等于95%為最高水平（第4級最佳試劑標準）。復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科主任潘柏申教授表示：“如果按照這兩個檢測評價標準來看，hs-cTnT是目前最好的cTn檢測方法之一?！県s-cTn還可實現(xiàn)對心臟輕度或輕微損傷的靈敏檢測，在臨床應用中具有極高的診斷和預后價值。連續(xù)2 個樣本間的濃度變化或者圍繞第99 百分位值的濃度升高或降低都可為臨床診斷及預后判斷等提供重要信息。而連續(xù)檢測比單純以參考人群確立的臨界值更能有效評估cTn濃度水

6、平，實現(xiàn)更快速、準確的分型 宋凌燕，吳炯，郭瑋，潘柏申，高敏感心肌肌鈣蛋白檢測方法的臨床應用，檢驗醫(yī)學，2010年8月。診斷ACS的首選生物標志物共識將心肌梗死的臨床分型分為：1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導致自發(fā)性心肌梗死。該類型患者的冠脈內(nèi)膜不穩(wěn)定，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進行溶栓和抗血小板等積極治療；2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓）導致缺血的心肌梗死。該類型心肌梗死沒有血栓形成，因此擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施； 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的心電圖（ECG）缺

7、血變化或新的左束支傳導阻滯（LBBB）的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進行心肌標志測定； 4型：與PCI相關的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入過程，標準是：術后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標準是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關血管的血栓形成，血清心肌標志物升高至少超過99%參考值上限；5型：與心臟

8、搭橋手術（CABG）有關，患者的肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實新的橋（靜脈橋或動脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常（見下圖）。根據(jù)新定義，當cTn濃度高于健康人群參考范圍上限的第99百分位值此時的不精密度（以CV表示）應10%，且臨床上具有心肌缺血表現(xiàn)，或者有ECG的特征性改變時，即可診斷為心肌梗死，這意味著cTn已成為診斷ACS的首選生物標志物。更快速的AMI早期診斷根據(jù)定義，對臨床表現(xiàn)出急性胸痛的患者，醫(yī)生需立即使用hs-cTn進行檢測。患者就診時首次hs-cTn檢測值低于或等于參考范圍上限，3小時后的

9、hs-cTn檢測值高于參考范圍上限，且升高的幅度大于參考范圍上限的50%，可考慮為心肌壞死；若患者的初始hs-cTn檢測值高于參考范圍上限，也需在3小時后重復檢測hs-cTn。如果第二次檢測值高于參考范圍上限，且升高的幅度大于初始值的20%，也可考慮為心肌壞死。在此基礎上，還可以選擇性的在6小時后進行第三次hs-cTn檢測。同樣，當6小時后的hs-cTn檢測值高于參考范圍上限，且升高的幅度大于參考范圍上限的50%或大于初始值的20%，可確診為心肌壞死。心肌肌鈣蛋白升高或動態(tài)降低導致的心肌壞死結合臨床上心肌缺血的表現(xiàn)，即可診斷為心肌梗死（見下圖）。潘柏申教授表示：“以前，臨床通常需要等待約6小時

10、，以觀察cTn有意義的增高。如今采用hs-cTn檢測， 3小時后的檢測值與6小時后檢測值一致，因此，就能幫助臨床在3小時內(nèi)就可以快速、準確診斷AMI?！备舾械腁MI鑒別診斷共識指出，作為反映心肌壞死的特異的、靈敏的生物標志物，除急性冠脈綜合癥（ACS）和心肌梗死（MI）外，感染、炎癥等可導致心肌細胞壞死的多種因素均可導致肌鈣蛋白升高。對于缺血性肌鈣蛋白的升高，共識推薦分為急性冠脈綜合癥相關和非急性冠脈綜合癥相關兩類情況進行考慮（見下圖）。急性冠脈綜合征主要包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高心梗（NSTEMI）及急性ST段抬高心梗 （STEMI）患者。對于非缺血性肌鈣蛋白升高的原因，共識主

11、要提及心力衰竭、肺栓塞、慢性腎功能不全、膿毒癥及部分化學毒性相關心臟損傷。因此，應用肌鈣蛋白診斷急性冠脈綜合癥ACS和心肌梗死MI時，需要結合臨床表現(xiàn)（癥狀病史或心電圖變化或影像學變化）鑒別診斷，以正確解釋肌鈣蛋白升高的原因?！睆偷┐髮W附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科葛均波院士表示：“缺少動態(tài)變化的hs-cTn值很可能反映慢性結構性心臟疾病。連續(xù)檢測 hs-cTn （間隔 36 小時）可有助于了解cTn釋放的動態(tài)變化過程，從而幫助鑒定患者究竟是急性心肌損傷（缺血所致），還是慢性損傷（心臟結構性病變和其他病變所致）?！睂崿F(xiàn)早期ACS危險分層共識指出，根據(jù)肌鈣蛋白檢測結果以及病史、心電圖等對ACS患者進行早期危

12、險分層，可以指導臨床治療，改善患者預后。對于肌鈣蛋白升高的高風險患者，可采取早期介入治療（如抗血小板、CAS血管造影和重建）；對于風險較低的患者則可采取早期介入治療或保守治療（見下圖）。改善預后評估“ hs-cTnT檢測不僅實現(xiàn)了對AMI的早期診斷和鑒別診斷，而且作為導致心血管損傷事件的多種危險因子中的終點標志物，對于急性冠脈綜合征、心力衰竭及穩(wěn)定型冠心病患者的心血管事件具有預測價值。對這部分患者而言，通過及早診斷并實施治療和干預，能大大降低再次發(fā)生心血管疾病的風險，節(jié)省總體醫(yī)療花費，有效提高生存率?！敝心洗髮W湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科趙水平教授指出，“而且，hs-cTnT檢測對一般人群的心血管事件

13、風險也具有重要的預測價值?！备鹁ㄔ菏勘硎荆骸斑B續(xù)監(jiān)測hs-cTn值動態(tài)變化，變化的絕對標準比相對標準可能提供更好的結果。hs-cTn絕對值對于判斷心肌梗死面積以及預后有重要價值?！惫沧R引用了deFilippi等人的一個納入4211例社區(qū)老年居民（65歲以上，無心衰史）、隨訪中位時間11.8年的全國縱向隊列研究。結果顯示，2,794 例（66.2%）參與者可檢測到cTnT；hs-cTnT基線水平及其后的變化情況與心衰、心血管死亡發(fā)生率明顯相關。研究表明，hs-cTnT水平大于0.003ng/ml者，每100人心衰、心血管死亡的明顯高于hs-cTnT水平低于0.003ng/ml者。對hs-cTn

14、T基線水平高于0.003ng/ml者的動態(tài)檢測發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT水平升高大于50%組其心衰、心血管死亡的風險顯著增高。de Lemons等在一個納入3,546例普通參與者（多民族，30至65歲）、平均6.4年的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT （0.003ng/ml) 的可檢測率約為25.0%，其中男性（37.1%）明顯高于女性中的比例（12.9%）， 40歲以下（14.0%）明顯低于大于60歲的人群（57.6%）。以磁共振成像評估心臟結構和功能，左室肥厚發(fā)生率在hs-cTnT水平最低組（0.003ng/ml）僅7.5%，而在hs-cTnT水平最高組（0.014ng/ml）達48.1%，左室收

15、縮功能失不全、慢性腎病的發(fā)病率隨hs-cTnT水平的增加而升高。隨訪期間的全因死亡率也隨hs-cTnT水平而增高。調(diào)整傳統(tǒng)心血管危險因素、C反應蛋白水平、慢性腎病、NT-proBNP水平等因素后，hs-cTnT水平是全因死亡的獨立危險因素。Saunders等在ARIC研究（納入9698例基線時無CHD、中風，年齡在54至74歲的普通參與者）中發(fā)現(xiàn)，可檢測到hs-cTnT （0.0030.003ng/ml） 者占66.5%，hs-cTnT水平大于0.014ng/ml者占7.4%。采用Cox 風險比例模型調(diào)整傳統(tǒng)心血管危險因素、腎功能、高敏C反應蛋白水平、NT-proBNP水平后，CHD、死亡、心

16、衰住院的發(fā)生率等隨hs-cTnT水平的增加而增高。hs-cTnT水平最高組（0.014ng/ml）的CHD、致死性CHD、總死亡、心衰的風險均明顯增高。即使是hs-cTnT中間組（0.003-0.014 ng/ml），全因死亡及心力衰竭的風險也相應增高。新共識文件闡述肌鈣蛋白檢測2012-12-10由美國心臟病學會領導的一個7人專業(yè)科學家小組發(fā)布了一份共識聲明2012ACCF臨床實踐中肌鈣蛋白水平升高原因解釋專家共識，以幫助醫(yī)生知道何時下肌鈣蛋白檢驗醫(yī)囑及如何解讀檢驗結果。這份共識聲明回顧了近期有關肌鈣蛋白檢測及其臨床意義的研究，并探討了一些常被問及的問題，如肌鈣蛋白水平意味著什么，什么時候應

17、進行檢測，以及陽性檢測結果提示何種預后等。此外，該聲明還通過圖解方式探討了導致肌鈣蛋白檢測陽性的潛在原因，分缺血性和非缺血性兩大類，并由此進一步細分。肌鈣蛋白檢驗最常用于診斷或排除可能存在心肌梗死（MI）癥狀的MI疾病。新共識文件由LKristinNewby博士（達勒姆杜克大學）和Robert Jesse博士（弗吉尼亞聯(lián)邦大學領導的一個委員會撰寫，它強調(diào),最重要的一點就是，要知道肌鈣蛋白升高只是一個檢驗結果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗本身或檢驗結果并不表示任何病因。Newby等人解釋道，越來越多的人開始從非缺血型疾病與缺血性疾病角度來比較評價肌鈣蛋白釋放的病因?qū)W，而對后者，則是要區(qū)別急性冠脈綜

18、合征與非急性冠脈綜合征病因?qū)W的不同意義。將來，隨著技術的提高和肌鈣蛋白測定敏感性的增強，研究人員有可能揭開更多的觸發(fā)肌鈣蛋白水平輕微升高的疾病面紗。共識文件指出，就目前而言，只應在患者有疑似MI癥狀的情況下才開出肌鈣蛋白檢驗醫(yī)囑，肌鈣蛋白水平升高始終應結合患者臨床表現(xiàn)及MI預測可能性進行全盤解讀。新共識指出，雖然美國國立臨床生化科學院發(fā)表了有關如何檢測心臟肌鈣蛋白的建議，但此類檢測尚無標準，而且臨床上各種檢測方法的質(zhì)量不一。共識還指出，由于肌鈣蛋白水平升高與預后不良相關，因此有必要查明原因。Newby博士表示，在肺栓塞或晚期腎病患者中，如果肌鈣蛋白水平升高，預后通常較差。Newby等人反對對非

19、缺血性臨床疾病進行常規(guī)肌鈣蛋白檢驗，除非是用于FDA批準的肌鈣蛋白檢驗，如慢性腎臟疾病患者預后檢查及評價有心臟損傷可能的化療患者。該共識文件參考了最近完成的心肌梗死通用定義第三版內(nèi)容，確立了MI診斷所需的心肌肌鈣蛋白水平。后者由52名專家組成的一個國際小組制訂，它確認肌鈣蛋白是檢測急性心肌梗死的最佳生物標記，并設定了不同臨床環(huán)境陽性肌鈣蛋白檢驗計數(shù)的閾值。JAMA：超敏肌鈣蛋白檢測有助診斷心肌梗死2012-03-03 01:12 來源：愛唯醫(yī)學美國醫(yī)學會雜志（JAMA）12月28日發(fā)表的一項研究表明，與常規(guī)肌鈣蛋白I檢測方法相比，最新的高敏肌鈣蛋白I檢測方法可在急診后3 h內(nèi)更有效地確診心肌梗

20、死（MI）。這項研究由德國漢堡大學心臟中心的Till Keller博士及其同事進行。研究者在3家德國胸痛中心2年內(nèi)連續(xù)收治的1，818例疑似急性冠脈綜合征成人患者中比較了最新高敏肌鈣蛋白檢測法（ArchitectSTATHigh Sensitive Troponin，雅培診斷部）與目前臨床應用的肌鈣蛋白檢查法（Architect STAT troponin-I assay，雅培診斷部）的性能。共413例（23%）患者的最終出院診斷為MI。入院時和3 h后采集血液進行肌鈣蛋白I檢測和另外10種生物標志物的檢測，在相同的時間點也進行了ECG。在排除MI方面，入院時進行的高敏肌鈣蛋白I檢測（診斷界值

21、設在30 pg/ml的第99百分位數(shù)）的敏感性為82%，陰性預測值為95%。入院后3 h，該檢測的敏感性為98%，陰性預測值為99%。這2個時間點進行的常規(guī)肌鈣蛋白I檢測也獲得了相似結果。在確診MI方面，高敏肌鈣蛋白I檢測結果的變化具有指導意義。951例患者入院時的高敏肌鈣蛋白I水平明顯低于第99百分位數(shù)，但3 h內(nèi)增至該界值之上。這一變化以及3 h后的陽性肌鈣蛋白水平具有的陽性預測值為83%，明顯高于類似的常規(guī)肌鈣蛋白檢測結果所具有的58%的陽性預測值。進一步分析顯示，高敏檢測的優(yōu)化相對變化為266%的界值。采用這一266%的變化以及入院時的第99百分位數(shù)界值，高敏檢測的特異性和陽性預測值分

22、別增至99%以上和近96%。在入院時ST段抬高或肌鈣蛋白水平明確升高的1，176例亞組患者中，高敏檢測在排除和確診MI方面的準確性甚至更高。在這些患者中，該方法排除MI的最高陰性預測值為99%以上，確診MI的最高陽性預測值為96%以上。研究者表示，上述研究結果尚有待獨立驗證。該研究獲美因茨約翰內(nèi)斯古騰堡大學、Brahms AG公司和雅培診斷部資助。Keller博士及其同事聲明從Brahms AG公司和雅培診斷部獲得資金支持。JACC：糖化血紅蛋白水平與肌鈣蛋白呈線性正相關2012-04-27 09:24 來源：丁香園HbA1c與肌鈣蛋白呈線性關系約翰霍普金斯大學彭博學院公共衛(wèi)生及流行病學系Jo

23、nathan Rubin博士在Journal of the American College of Cardiology2012年第5期上發(fā)表研究稱，糖化血紅蛋白的基線水平與肌鈣蛋白呈線性正相關。HbA1c作為慢性高血糖的指標，與冠心病的發(fā)生和全因死亡率增加相關。但是，慢性高血糖與亞臨床冠心病的關系還不明確。研究者從ARIC（社區(qū)中的動脈粥樣硬化風險）研究的觀測性數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)長期高血糖與無冠心病或心衰臨床跡象參與者的T型肌鈣蛋白水平相關。以連續(xù)變量建模的糖化血紅蛋白基線水平被劃分為3組：<5.7%，5.7%-6.4%，和6.5%。用能測出低于臨床閾值水平的高敏檢測方法記錄6年后的肌鈣蛋白水

24、平。研究者得出初始模型后，加入體重指數(shù)，受教育程度，收縮壓和舒張壓，吸煙史，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，酒精依賴程度，高血壓藥物服用情況，左心室肥大程度，糖尿病病史，預計腎小球濾過率和快速血糖等變量作校正。同時他們深入分析后剔除了未進行測量潛在混雜因素，比如房顫，低預計腎小球濾過率，肌鈣蛋白監(jiān)測前的中風和監(jiān)測6月后冠脈事件等。研究者發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白的基線水平與肌鈣蛋白呈線性正相關。從肌鈣蛋白水平看，糖化血紅蛋白 6.5%和在5.7%-6.4%區(qū)間者比糖化血紅蛋白< 5.7%的人要高近70%和25%。在校正后的模型里，糖化血紅蛋白水平每升高一個百分點，肌鈣蛋白就相應升高0.7ng/L（95

25、%可信區(qū)間, 0.5-1.0; P 值< 0.001）。與糖化血紅蛋白< 5.7%者相比，高糖化血紅蛋白會使肌鈣蛋白明顯升高(14.0ng/L)。校正除快速血糖外所有的危險因子后，糖化血紅蛋白在5.7%-6.4%水平的人出現(xiàn)肌鈣蛋白升高可能性要大26%(優(yōu)勢比1.26; 95%可信區(qū)間, 1.01-1.56)，而糖化血紅蛋白6.5%的人出現(xiàn)肌鈣蛋白升高可能性要大2倍(優(yōu)勢比, 1.97; 95%可信區(qū)間, 1.44-2.70)。2012年中華醫(yī)學會高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的應用中國專家共識2013-09-17 急性冠狀動脈綜合征(acute coronary synd

26、rome，ACS)發(fā)病率高，致死致殘率高，早期識別和早期治療能明顯降低病死率，改善遠期預后。心肌損傷標志物，尤其是肌鈣蛋白(troponin，Tn)，是診斷心肌梗死和對ACS危險分層的主要依據(jù)之一。高敏心肌肌鈣蛋白(highsensitive cardiactroponin，hscTn)的檢測比傳統(tǒng)檢測方法的敏感度和特異度更高，目前已在國內(nèi)較大范圍使用。但由于hscTn檢測進入臨床應用的時間不長，在臨床實踐中，心血管科、急診科和其他科室醫(yī)生對如何應用hscTn檢測仍存有疑問。中華醫(yī)學會心血管病學分會組織心內(nèi)科和檢驗科專家，制定hscTn在ACS中應用的共識，規(guī)范hscTn的應用，提升臨床醫(yī)生對

27、hscTn用于ACS診斷、危險分層和預后判斷的重要價值的認知，指導臨床醫(yī)生正確解讀hscTn檢測結果，以便快速建立或排除ACS診斷，及時合理治療患者。高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的應用中國專家共識2013-04-21 14:35 來源：中華心血管病雜志急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發(fā)病率高，致死致殘率高，早期識別和早期治療能明顯降低病死率，改善遠期預后。心肌損傷標志物，尤其是肌鈣蛋白（troponin，Tn），是診斷心肌梗死和對ACS危險分層的主要依據(jù)之一。高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitive cardiac troponin，

28、hs-cTn）的檢測比傳統(tǒng)檢測方法的敏感度和特異度更高，目前已在國內(nèi)較大范圍使用。但由于hs-cTn檢測進入臨床應用的時間不長，在臨床實踐中，心血管科、急診科和其他科室醫(yī)生對如何應用hs-cTn檢測仍存有疑問。中華醫(yī)學會心血管病學分會組織心內(nèi)科和檢驗科專家，制定hs-cTn在ACS中應用的共識，規(guī)范hs-cTn的應用，提升臨床醫(yī)生對hs-cTn用于ACS診斷、危險分層和預后判斷的重要價值的認知，指導臨床醫(yī)生正確解讀hs-cTn檢測結果，以便快速建立或排除ACS診斷，及時合理治療患者。一、ACS與心臟生物標志物1ACS的概念：ACS是一組以急性心肌缺血癥狀為主要表現(xiàn)的冠狀動脈疾病的總稱，包括ST

29、段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。ACS的主要病理機制是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或內(nèi)膜損傷，促進血小板聚集和纖維蛋白堆積，血栓形成，冠狀動脈部分或完全閉塞，產(chǎn)生心肌缺血；持續(xù)的心肌缺血引發(fā)心肌細胞壞死，稱為心肌梗死。2心臟損傷標志物臨床應用的演變：心肌細胞損傷后，細胞各種成分進入血液循環(huán)，其中某些成分能較為特異和敏感地反映心肌損傷，成為心肌損傷標志物。心肌損傷標志物與臨床表現(xiàn)、心電圖一起為心肌梗死診斷提供依據(jù)。損傷的心肌細胞釋放多種蛋白質(zhì)和其他大分子，進入血液，心肌損傷標志物的應用經(jīng)歷了從天冬氨酸氨基轉移酶（AST）到乳酸脫

30、氫酶（LDH），再到肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌酸激酶同工酶質(zhì)量（CK-MB mass），最后到心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）的發(fā)展過程。這一演變體現(xiàn)心肌損傷標志物檢測的敏感度和特異度越來越高，目前非常微小的心肌損傷都能被檢測出來，幫助醫(yī)生認識到心肌損傷標志物不僅可以區(qū)分有無心肌梗死，也可用于ACS的危險程度分層。二、hs-cTn概述1cTn概述：Tn是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白，是骨骼肌和心肌的結構蛋白，由TnI、TnT和TnC 3個亞基組成復合體，90%位于橫紋肌肌絲上。TnI和TnT的心肌亞型（cTnI和cTnT）與骨骼肌中

31、對應的蛋白來自不同的基因，具有獨特的抗原表位，心肌特異度較高。當心肌缺血導致心肌損傷時，首先是在胞漿中游離的少量cTnI和cTnT迅速釋放進入血液循環(huán)，外周血中濃度迅速升高，在發(fā)病后4h內(nèi)即可測得。隨著心肌肌絲緩慢而持續(xù)的降解，cTnI和cTnT不斷釋放進入血液，升高持續(xù)時間可長達2周，有很長的診斷窗口期。cTn對心肌損傷具有很高的敏感度和特異度，已取代CK-MB mass成為ACS診斷的首選心肌損傷標志物。2007年美國臨床生化學會關于ACS生化標志物的實踐指南，推薦cTn為診斷心肌梗死的首選生物標志物，cTn測定值應高于參考范圍上限第99百分位值同時要求檢測方法在該值處的不精密度，即變異系

32、數(shù)（CV）10%。2hs-cTn：傳統(tǒng)的cTn檢測方法，由于檢測方法靈敏度相對不高，難以測到血循環(huán)中低水平的cTn，在缺血癥狀或心電圖改變不典型時，有可能導致延遲診斷甚至誤診，不利于對患者的早期診斷、風險評估和預后判斷，傳統(tǒng)檢測方法的精密度也無法達到在參考范圍上限第99百分位值時CV10%的要求，臨床實踐迫切要求能夠有靈敏度和精密度更高的檢測方法。近年來，新的高敏感方法檢測cTn的技術在臨床實踐中日漸增多。當前國內(nèi)外尚無十分明確的hs-cTn定義，主要根據(jù)最低檢出限和測定的不精密度兩方面在低cTn濃度范圍的分析性能判定。用高敏感方法能夠檢測到目前傳統(tǒng)方法不能發(fā)現(xiàn)的cTn（如低至10 ng/L）

33、水平；或把符合指南要求檢測的系統(tǒng)或試劑檢測CV10%的最小檢測值接近第99百分位值的cTn稱為hs-cTn；又或把能在部分或全部表面健康人群中檢測到cTn、同時第99百分位值CV10%稱為hs-cTn。由于hs-cTn較傳統(tǒng)檢測方法的檢測低限低10100倍，同時滿足在參考范圍上限第99百分位值時CV10%的分析精密度要求，一次檢測值對心肌梗死的陰性預測值95%，發(fā)病后3h以內(nèi)2次檢測對診斷心肌梗死的敏感度可達100%。在臨床研究證據(jù)基礎上，ESC在2011年頒布的NSTE-ACS指南已將hs-cTn作為ACS診斷和危險分層的主要依據(jù)。三、hs-cTn的檢測目前國內(nèi)外臨床實踐中應用的hs-cTn

34、診斷試劑有許多種，檢測試劑高敏感的標準是在參考范圍上限達到檢測CV10%。各實驗室在選擇不同檢測方法時，應評估各種檢測試劑的檢測性能。在尚無通用標準自勺情況下，美同學者Apple建議，根據(jù)檢測方法在參考上限第99百分位值的CV分為指南可接受（CV10%）、臨床可接受（10%CV20%）和不可接受（CV20%）。該方案又根據(jù)不同檢測方法在表面健康人群中檢測出cTn的比例，分為4個水平：檢出率50%為水平1，檢出率50%-75%為水平2，檢出率75%-95%為水平3，檢出率95%為水平4。張春燕等和宋凌燕等對國內(nèi)較常見的幾種hs-cTnI和hs-cTnT檢測試劑進行評估，在表面健康人群中建立了幾種

35、試劑的參考范圍。結果顯示hs-cTnI三抗體夾心法（檢測抗體針對41-49氨基酸肽段）為臨床可接受，水平1；hs-cTnI雙抗體夾心法為臨床可接受，水平2；hs-cTnI三抗體夾心法（檢測抗體針對87-91氫基酸肽段）為指南可接受，水平4；hs-cTnT的檢測方法為指南可接受。臨床醫(yī)生應認識到檢測樣品的采集和保存對檢測結果也有影響，如采血的試管、血漿樣品的抗凝劑種類、保存的溫度和時間長短，這些因素也是各個實驗室建立標準操作規(guī)范時需要考慮的。cTn檢測周期即從采樣、檢測到給出報告至臨床醫(yī)生的時間一般要求在1 h之內(nèi)。在臨床工作中，應了解本機構所使用的檢測試劑的特點和檢驗性能，包括參考范圍值、不精

36、密度、敏感度和特異度、陰性預測值和陽性預測值。目前很多醫(yī)院使用即時檢驗（point of care testing，POCT）檢測cTn，但POCT檢測的敏感度低于醫(yī)院檢驗部門的hs-cTn檢測方法，不能完全以POCT檢測的陰性結果排除急性心肌梗死。POCT結果存有疑問時，可再次送檢驗科檢測。四、hs-cTn在ACS中的臨床應用（一）hs-cTn在ACS診斷中的應用方案對臨床表現(xiàn)可疑的胸痛、胸悶及其他不典型癥狀或包括心電圖在內(nèi)的輔助檢查異常，臨床醫(yī)生需對除外ACS者立即檢測cTn，如有條件，應使用高敏檢測方法。hs-cTn檢測值必須結合患者的臨床表現(xiàn)和心電圖特征，來確定或排除ACS診斷。對臨床

37、癥狀和（或）心電圖特征高度符合ACS的患者，就診時首次hs-cTn檢測值明顯高于就診機構給出的參考范圍上限，可確診為急性心肌梗死。對患者就診時首次hs-cTn檢測值雖有升高，但臨床表現(xiàn)不夠典型，不足以立刻確診急性心肌梗死，如無排除的充分診斷證據(jù)，應在3h內(nèi)重復檢測1次hs-c-Tn。如果2次檢測值間的差異20%（或30%），可確診急性心肌梗死。如檢測值無變化，需考慮其他疾病可能。對胸痛發(fā)作后超過6h就診的患者，如果首次hs-cTn檢測值低于參考范圍上限，此時無胸痛癥狀，排除引起胸痛的其他疾病可能，并且患者總體心Ifn管危險評價較低，可予出院，門診隨訪?；颊咴谛赝窗l(fā)作6h內(nèi)就診，首次hs-cTn

38、檢測值低于參考范圍上限，需在3h內(nèi)重復檢測1次hs-cTn。如檢測值無變化，在排除引起胸痛的其他疾病后，可予出院，門診隨訪。如果兩次檢測值間差異20%（或30%），可確診急性心肌梗死。經(jīng)上述步驟，不能排除急性心肌梗死，仍高度懷疑有臨床指征，或缺血癥狀再次發(fā)作的患者，可于12-24 h重復檢測。ACS診斷流程見圖1。圖1 ACS診斷流程（二）鑒別診斷由于hs-cTn在穩(wěn)定性心絞痛患者中也可以檢出，hs-cTn動態(tài)變化（2個時間點之間的檢測值差異20%或30%）有助于區(qū)別急性和慢性升高，尤其對檢測值略高于參考范圍上限的患者，能提高診斷準確率。除ACS和穩(wěn)定性心絞痛，很多疾病可能出現(xiàn)cTn升高，而隨

39、著檢測敏感度的提高，hs-cTn低水平的升高將更為多見。以胸痛癥狀就診、危及生命的主動脈夾層和肺動脈栓塞，都會出現(xiàn)cTn升高，應注意鑒別。急性和慢性心力衰竭時，cTn可升高，而ACS可能是急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重的原因，應區(qū)別cTn的升高是源自心力衰竭時的心肌損傷還是合并ACS。非ACS cTn升高的心原性病因有：急性和重度慢性心力衰竭、高血壓危象、快速或緩慢性心律失常、心臟挫傷、心臟消融、起搏、心臟電復律、心內(nèi)膜活檢、心肌炎等疾??；主動脈夾層、主動脈瓣疾病、肥厚型心肌病、心尖球形綜合征、肺動脈栓塞和重度肺動脈高壓。非ACS cTn升高的非心原性病因有：急性或慢性腎功能衰竭、急性神經(jīng)系統(tǒng)

40、病變（包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血）、甲狀腺功能減退、浸潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃浴⒀?、結節(jié)病、硬皮病）、藥物毒性（如阿霉素、5-氟尿嘧啶、曲妥珠單抗、蛇毒）、燒傷 30%體表面積、橫紋肌溶解和嚴重疾病患者（呼吸衰竭、膿毒癥等疾?。?。（三）hs-cTn檢測的臨床應用優(yōu)勢1明顯改善急性心肌梗死的早期診斷：在癥狀出現(xiàn)的最初幾小時，一般很難通過傳統(tǒng)cTn檢測確定是否為急性心肌梗死，其局限性在于檢測敏感度較低，且需延時612h，多次采集血樣進行測定才能確診。hs-CTn檢測能明顯縮短確診時間，利于急性心肌梗死早期診斷。Reichlin等比較了4種hs-cTn檢測試劑盒與傳統(tǒng)cTnT方法。4種hs-cTn方

41、法的曲線下面積（AUC）為0.95-0. 96，明顯高于傳統(tǒng)cTnT方法的0.90；對胸痛發(fā)作3h內(nèi)就診的患者，4種hs-cTn方法的AUC為0.92-0.94，明顯高于傳統(tǒng)cTnT的0.76。這項研究表明hs-cTn的檢測手段顯著改善急性心肌梗死的早期診斷水平，尤其對胸痛發(fā)作至入院時間短的患者。Giannitsis等對初始cTnT陰性患者，在3和6h內(nèi)分別再次采集血樣，以第99百分位值為臨界值，hs-cTnT檢測在3h內(nèi)的敏感度達到100%；hs-cTnT檢測值在3h內(nèi)增高1倍，其陽性預測值達到100%。近年來的臨床研究也表明，hs-cTn檢測可進一步縮短胸痛患者的診斷過程，2h之內(nèi)重復檢測

42、1次hs-cTn，對診斷和排除ACS的敏感度很高（97. 5%-99.7%）。2改善ACS的早期危險分層與預后評估：近來研究表明，hs-cTn檢測不僅對急性心肌梗死的診斷更敏感，而且對ACS早期危險分層和預后評估也很有幫助。Keller等分析比較了hs-cTnI與傳統(tǒng)cTnT檢測方法，表明hs-cTnI檢測值高于正常高限，預示30 d時預后不良。該研究結論是hs-cTnI檢測改進了急性心肌梗死的危險分層。Mills等報道，應用hs-cTnI能更多識別1年時心肌梗死再發(fā)和死亡的ACS風險。Bonaca等發(fā)現(xiàn)在4513例非ST段抬高ACS患者中，hs-cTnI超過正常高限者，30 d死亡和心肌梗死

43、的危險較hs-eTnI正常者高3倍。Celik等報道ACS患者hs-cTnT檢測值高于正常高限預示未來心血管風險增加。Ndrepepa等發(fā)現(xiàn)在NSTEMI患者，hs-cTnT與傳統(tǒng)檢測方法相比，顯著降低患者的死亡風險。Lindahl等同樣發(fā)現(xiàn)hs-cTnT較傳統(tǒng)方法能更好地預測新發(fā)心血管事件。但應該認識到，hs-cTn水平不是治療決策的惟一依據(jù)，應結合患者整體的臨床情況綜合判斷。在有條件的醫(yī)療機構，同時檢測高敏C反應蛋白和B型利鈉肽（BNP或NT-proBNP），與hs-cTn水平相結合，可能提供更多ACS患者心血管危險分層的信息，但由于缺乏充足的臨床醫(yī)學證據(jù)支持，目前這兩項檢測數(shù)據(jù)僅供臨床醫(yī)

44、生參考。（四）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關的心肌梗死2007年ESC/ACCF/AHA/WHF聯(lián)合對急性心肌梗死重新定義，其中4a型為PCI相關心肌梗死。PCI手術過程中，一方面不可避免地出現(xiàn)球囊擴張導致的心肌缺血，另一方面圍手術期事件如遠端栓塞、夾層、側支阻塞等導致心肌損傷，都會出現(xiàn)心肌損傷標志物升高。在基線Tn值正常的患者，PCI術后心肌損傷標志物測定值升高大于參考值上限的第99百分位值，表示有圍手術期心肌損傷，盡管尚缺乏堅實的科學依據(jù)，該定義仍建議：生物標志物升高）第99百分位值的3倍，說明存在PCI相關的心肌梗死。PCI術后升高的cTn與非ST段抬高ACS的30 d死亡率和長期心

45、血管事件發(fā)生率相關，但也有研究指出在PCI術后CK-MB正常的患者，cTn并不能提供更多的預測價值?，F(xiàn)階段建議圍手術期常規(guī)監(jiān)測cTn，結合患者整體心血管風險和CTn檢測值的變化，采取對應治療策略。隨著各種hs-CTn檢測系統(tǒng)的問世與臨床應用，一方面為臨床更早診斷急性心肌梗死，識別更多處于疾病潛在危險的患者提供了依據(jù)，從而大大提高急性心肌梗死的檢出率；同時也使分析評估健康人群cTn水平成為可能。hs-cTn檢測方法提高了檢測靈敏度，使更多以前診斷為UA者診斷為NSTEMI，以利于更早更積極地采取相應治療措施，也使識別慢性結構性心肌損傷成為可能。隨著hs-cTn廣泛深入的臨床應用，今后其應用范圍可

46、能超出心內(nèi)科和急診科范圍。實現(xiàn)上述日標的前提是：hs-cTn檢測的珍斷切點一定要降到第99百分位值，否則“高敏”就無意義。hs-cTn檢測與臨床應用方面仍有許多問題有待解決，包括參考范圍及診斷界值的確認、檢測方法的標準化、檢測結果的合理解釋與應用等，都還需要進一步臨床研究進一步闡明。專家組成員（以姓氏筆畫為序）丁榮晶 萬征王連生 王建安 葉 平 寧田海 劉梅顏 華琦 呂樹錚 孫藝紅 朱建華 朱 俊 何 奔 張抒揚 張炳昌 張榮林 張健 張真路 張福春 李廣平李為民 李學奇 李虹偉 楊躍進 沈衛(wèi)峰 鄒承偉 陳 紅 陳步星 陳韻岱 單其俊 周玉杰 胡大一 荊志成 徐國賓 陶志華 崔連群 傅向華 傅

47、國勝 葛均波 韓雅玲 潘柏申 顏紅兵 霍 勇 魏盟Stroke：N-端腦鈉肽和肌鈣蛋白T與無癥狀腦梗死及腦白質(zhì)病灶獨立相關2013-05-17 14:29 ARIC研究的時間表腦血管病與心血管病有很多相同的危險因素。來自休斯頓的Razvan T. Dadu等學者研究了N-端腦鈉肽(NT-proBNP)與心臟高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)與腦血管病間的關系，在線發(fā)表在2013年5月9日Stroke雜志上。該文章目的是研究N-端腦鈉肽(NT-proBNP)與心臟高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)是否與社區(qū)動脈粥樣硬化危險因素研究(ARIC)顯示的MRI無癥狀腦梗死(BIs)和腦白質(zhì)病灶(WMLs)

48、相關，結果顯示：N-端腦鈉肽和肌鈣蛋白T與無癥狀腦梗死及腦白質(zhì)病灶獨立相關。在ARIC研究中第三次(19931995)數(shù)據(jù)采集中，1920例患者進行腦MRI檢查。在ARIC研究第四次數(shù)據(jù)采集中(19961998)對所有1920例患者進行NT-proBNP和hs-cTnT的檢查，其中1112例患者在20042006年中進行隨訪MRI檢查。研究分析了NT-proBNP和hs-cTnT與初次MRI定義的BI和WML和隨訪的BI和WML的變化，納入的患者排除心衰、冠心病和卒中病史。在調(diào)整后的模型中，高NT-proBNP四分位數(shù)含量與基線數(shù)據(jù)時BI數(shù)量（優(yōu)勢比為3.5,95%的可信區(qū)間為2.03-6.2

49、0）級WML（系數(shù)為0.09; SE為0.03）相關，與隨訪MRI顯示的BI增加（優(yōu)勢比為2.18,95%可信區(qū)間為1.38-3.47）和WML進展(系數(shù)為0.22; SE為 0.10)相關。高hs-cTnT含量與基線時MRI檢查BI數(shù)量增加（優(yōu)勢比為3.03,95%可信區(qū)間為1.57-5.82）和WML進展（系數(shù)為0.11; SE為0.04）相關，與隨訪MRI顯示的更多WML進展(系數(shù)為0.43; SE為0.17)相關。NT-proBNP和hs-cTnT與MRI顯示的無癥狀腦梗死及腦白質(zhì)病灶獨立相關，這顯示心血管病的生物標記物在識別亞臨床腦損傷方面有重要作用。ESC2013：BIC-8研究顯

50、示肌鈣蛋白及和肽素陰性可排除急性冠脈綜合征2013-09-16 18:06研究要點：· BIC-8研究顯示肌鈣蛋白及和肽素陰性可排除急性冠脈綜合征。 · 凡是肌鈣蛋白及和肽素陰性患者在離院之前都將再次接受評估。但研究人員強調(diào)，這些標志物不能取代臨床醫(yī)生的再次評估。 · 研究人員在ESC2013會議上對這一研究做了報告。BIC-8研究表明，對于可疑急性冠脈綜合征患者，肌鈣蛋白以及和肽素試驗陰性，臨床醫(yī)生今后或許可以不必行后續(xù)檢查即可直接排除ACS可能。研究人員在ESC2013年會上對這一結果做了報告。這項研究的首席研究員Dr Martin Möckel指出

51、，臨床診療之所以需要快速排除急性心梗，原因在于我們的應急資源人滿為患。急診室中，10%的患者有胸痛癥狀，但是其中只有10%的人被最終診斷為急性心梗，這意味著那些本不需要特殊心血管護理的病人投入了多余工作。在BIC-8研究中，研究人員對902名ACS低危和中?；颊哌M行測試。這些患者肌鈣蛋白檢測均為陰性，其中451名患者被隨機分配到試驗組并接受和肽素檢測，另外451名患者被隨機分配至標準治療組，接受一些列心肌標志物檢測。對于試驗組患者，如果和肽素檢測陽性（和肽素>10 pmol/L），患者將接受標準ACS治療；如果肽素檢測陰性（和肽素<10 pmol/L），醫(yī)生將不會對患者進行急診治療

52、，同時安排患者在72小時內(nèi)進行門診隨訪。結果顯示，30天主要心血管事件發(fā)生率在試驗組為5.46%，在對照組為5.5%，兩組之間沒有顯著統(tǒng)計學差異。試驗組診斷后轉出急診室的患者比例為66%，對照組為12%。Dr Martin Möckel指出，這一研究結果將有可能改變臨床診療活動，尤其是研究結果表明，肌鈣蛋白及和肽素陰性排除ACS安全有效時，這一結果更令人興奮。Dr Martin Möckel同時表示，凡是肌鈣蛋白及和肽素陰性患者在離院之前都將再次接受評估。他強調(diào)，這些標志物不能取代臨床醫(yī)生的再次評估。研究背景：和肽素，是嚴重血流動力學壓力的標志物，急性心?；颊甙l(fā)病后很快就可

53、檢測出這一生物學標志。觀察性研究顯示，肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素是急性事件的重要預測因子。和肽素檢測在歐洲已獲得CE標志，抽血、送檢、得出報告的時長約為1小時。進行和肽素檢測的公司也在設想一種可以同時檢測肌鈣蛋白和肽素的即時檢測方法。JAMA：首次證實臨床診療中引入高敏肌鈣蛋白有助于改善疑似ACS病人預后2011-09-02 高敏肌鈣蛋白（high sensitive cTnT/cTnI）是近年來心血管內(nèi)科醫(yī)師的寵兒！09年在NEJM上發(fā)表的兩篇大樣本的研究顯示：高敏肌鈣蛋白可以極大地提高心肌梗死的診斷敏感性（詳見【進展】NEJM：高敏肌鈣蛋白更有助于急性心肌梗死的早期診斷 ），確

54、立了高敏肌鈣蛋白在心血管事件診斷中的地位，同時也吹響了高敏肌鈣蛋白時代的號角。雖然近年來有關高敏肌鈣蛋白與心血管疾病的研究報導層出不窮，但 是這些研究多是集中在：評價高敏肌鈣蛋白對AMI診斷效率；評價高敏肌鈣蛋白與心血管事件危險分層；評價高敏肌鈣蛋白與心血管疾病預后等領域。長期 以來，就高敏肌鈣蛋白與心血管疾病預防和診治問題，也有諸多爭論，比如：高敏肌鈣蛋白使得心血管醫(yī)師可以設立更低的診斷界值，以提高AMI的診斷敏感性， 但此舉是否會導致特異性下降而導致過渡治療的出現(xiàn)？因此，我們迫切需要一個大型的臨床試驗來解決這樣一個懸而未決的問題：在臨床引入高敏肌鈣蛋白，是否有 助于改善病人預后。 

55、;     JAMA上的這個研究首次證實：在對疑似ACS病人的臨床診療中引入高敏肌鈣蛋白，可以提高診斷率（rate of diagnosis），發(fā)現(xiàn)更多的心 血管疾病高危人群。最為重要的是，引入高敏肌鈣蛋白，降低心肌梗死的診斷界值（MI），可以顯著改善患者預后。      該研究來自于英國愛丁堡大學心血管科學中心。該研究主要分為兩個部分：高敏肌鈣蛋白的驗證期（validation phase）（n=1038）：在 本部分研究中，實驗室檢測人員只向臨床醫(yī)師報告高敏肌鈣蛋白水平高

56、于20ng/ml的病人（該界值是傳統(tǒng)的ACS診斷cut-off）；高敏肌鈣蛋白的 應用期（implementation phase）（n=1054）：在本期研究中，實驗室檢測人員會向心血管醫(yī)師報高患者的高敏肌鈣蛋白水平。通過對 比兩期病人的預后，研究人員發(fā)現(xiàn)：高敏肌鈣蛋白的應用期病人的預后要高于驗證期病人。這表明：將高敏肌鈣蛋白引起疑似ACS病人的診療中，有助于提高病人 預后。單純肌鈣蛋白檢測能夠快速識別低心血管風險患者2012-05-21 11:16新西蘭，基督城市一項新的研究表明，一個簡單的診斷策略-在中心實驗室只檢測癥狀發(fā)生兩小時內(nèi)的肌鈣蛋白I這一單獨的生物學標志物，結合心電圖和TIMI風險得分-能夠識別因胸痛而急診入院的群體中的那些低心血管事件發(fā)生風險的患者，并可以讓他們從急診室安全早日出院。“由于這一策略的組成部分已經(jīng)廣泛應用于臨床，讓大部分醫(yī)