小兒靜脈輸液的護(hù)理體會

1、小兒靜脈輸液的護(hù)理體會李雅青 南海區(qū)第四人民醫(yī)院門急診【摘要】目的小兒靜脈輸液是臨床給藥的重要途徑之一，同時也是搶救危重患兒的一個重要手段，是兒科護(hù)理工作中一項(xiàng)不可缺少的基本操作，其水平的高低，直接關(guān)系到醫(yī)護(hù)質(zhì)量、患兒康復(fù)及護(hù)患關(guān)系。通過醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，小兒靜脈穿刺成功和安全與否與護(hù)士的心理素質(zhì)、靜脈的選擇、持針手法及穿刺后固定、滴速控制等因素有關(guān)。提高小兒靜脈穿刺成功率應(yīng)從提高護(hù)士心理素質(zhì)及加強(qiáng)技術(shù)練習(xí)入手，同時要針對患兒的具體情況，因人而宜，必要時還可借助一些輔助器械。其中包括；1、靜脈穿刺的基本方法，重點(diǎn)歸納為，血管的選擇，光線的強(qiáng)弱的影響，針頭的選擇，進(jìn)針的手法，針

2、頭的固定，肥胖小兒的靜脈穿刺方法，六點(diǎn)。2、靜脈穿刺及輸液時的注意事項(xiàng)，其中也包含嚴(yán)格的無菌操作，穿刺順序，固定要點(diǎn)，按壓方法，必要的宣教工作，巡回觀察。3、心理護(hù)理。4、護(hù)士的心理素質(zhì)。5、控制小兒輸液滴速中存在的問題并提出相應(yīng)對策。6、總結(jié)。關(guān)鍵詞 小兒靜脈輸液 基本方法 注意事項(xiàng) 護(hù)理心理素質(zhì) 滴速控制 護(hù)理體會心理素質(zhì)1 前言在小兒靜脈輸液中，護(hù)士的心理素質(zhì)尤為重要，直接關(guān)系到靜脈穿刺輸液的成功率。做好自我心理調(diào)節(jié)，對患兒進(jìn)行必要的安撫，盡量減少緊張懼怕的心理，使患兒及時進(jìn)入良好的穿刺狀態(tài)。靜脈的選擇靜脈的選擇應(yīng)避免在骨隆突處、關(guān)節(jié)部位、靜脈活瓣處穿刺，還要根據(jù)患兒的病情進(jìn)行合理的選擇

3、。先頭皮后四肢、先額后枕、先大后小。小兒頭皮靜脈極為豐富，較大的有額靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈及枕靜脈，便于固定，又不影響患兒活動，便于保暖，故多采用。選擇血管時多采用以下方法：a、看：給急診及危重患兒穿刺前應(yīng)仔細(xì)看清可穿刺的部位，選擇最有利的靜脈進(jìn)行穿刺，不易滲漏，易于家屬管理的血管，及時打開靜脈通道。b、找：在皮膚表面一時看不到血管時，要耐心沉著，在四肢、頭部仔細(xì)找，然后選擇一條較好固定，便于保留的靜脈。c、摸：有些患兒的血管難以通過“看”、“找”的辦法解決靜脈穿刺的問題時，可用指尖順靜脈走向探摸，掌握血管的走向、深淺度、粗細(xì)、滑動度。d、指壓手推法：采用上述方法均不能成功時，可采取此法。四

4、肢靜脈可先用止血帶結(jié)扎血管的近心端，然后用大拇指反復(fù)輕快地在靜脈的遠(yuǎn)心端進(jìn)行壓迫，向近心端推行35cm，以達(dá)到靜脈充盈的目的，當(dāng)皮膚見到血管顯露時，便可迅速進(jìn)針，刺入血管內(nèi)。e、輕壓橫摸法：如選用額靜脈時，用食指在額部輕壓橫摸，可摸到一條凹陷，該血管位于凹陷內(nèi)，上下移動觸摸，可摸到富有彈性、有空感的1條血管。f、靜脈按摩法：用雙手的掌根部四肢靜脈從血管的近心端沿靜脈走行環(huán)形按壓指(趾)端，用力均勻反復(fù)按摩35次，再用止血帶結(jié)扎血管的近心端，松緊要適度，然后由遠(yuǎn)心端向近心端按摩，血管充盈顯露，此時靜脈穿刺較易成功。g、拍打振動法：經(jīng)以上6種方法仍無法選到合適的血管時，可采取拍打振動法，即在患兒的

5、手及足背淺靜脈豐富的部位，用手掌由輕漸重的拍打35次，通過振動，血管多數(shù)可顯露，此法對末梢循環(huán)不良的患兒非常適用。1 靜脈穿刺的基本方法1.1 血管選擇小兒靜脈注射較成人難度大，因?yàn)樾翰灰缀献?，所以其血管選擇具有重要的意義。從整體的解剖角度來說，小兒的頭皮靜脈、手足淺靜脈都適合于靜脈注射。1.1.1 小兒從出生至3歲這一時期，頭部皮下脂肪少，靜脈清晰表淺，呈網(wǎng)狀分布，血液可通過側(cè)支循環(huán)回流，因此，這個時期的小兒宜選用頭皮靜脈穿刺。穿刺前，仔細(xì)刮去血管周圍頭發(fā)及汗毛，充分暴露血管，以利進(jìn)針和固定。1.1.2 312歲的患兒頭皮皮下脂肪增厚，頭發(fā)厚密，血管不清晰，不利于頭皮靜脈的穿刺。宜選擇四肢

6、靜脈，一般選用手背靜脈、足背靜脈、肘窩靜脈、踝靜脈等。對慢性疾病患兒宜由遠(yuǎn)心端選用，搶救患兒和靜脈推藥時宜選用肘靜脈和大隱靜脈，一般治療宜選頭皮靜脈和肢體靜脈。1.2光線的強(qiáng)弱光線的強(qiáng)弱光線的明亮及照射角度，直接影響穿刺的成功率。光線太強(qiáng)可使瞳孔縮小，太弱的光可使瞳孔開大。因此，明亮的自然光其亮度適宜是最理想的光線，靜脈顯得清晰，操作者眼睛不易疲勞。在光線不太好的房間、陰雨天氣以及夜晚，就只有借助日光燈，選150W燈泡置于操作者左前上方，距穿刺靜脈4550cm為宜?？傊?，不論選用哪種光線，操作者的身體與手勿擋住注射部位的光線。1.3 針頭大小的選擇原則上是根據(jù)靜脈大小及深淺部位而定，一般頭皮靜

7、脈選用5號半針頭比較適宜，四肢靜脈選用5號半6號半針頭。1.4 進(jìn)針手法根據(jù)進(jìn)針時針頭與皮膚所成角度不同分直刺法和斜刺法，直刺法是指在欲穿刺的靜脈上，針頭與皮膚成10°45°角，針頭斜面向上，右手持針，左手繃緊皮膚，通過皮膚將針頭直接刺入靜脈;斜刺法是指在欲穿刺的靜脈旁側(cè)，距靜脈約1.01.5cm，針頭與皮膚成20°30°，將針頭刺入靜脈。當(dāng)阻力減小，有落空感，同時見回血后不宜再進(jìn)，直接固定。如未見回血，右手?jǐn)D壓輸液器軟管，如穿刺成功，即可見回血。直接法適合于小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指（趾）間靜脈，斜刺適于肘靜脈、大隱靜脈等。1.5 針頭的固定穿

8、刺成功后，左手拇指固定針柄，用34條膠布固定，頭皮針小辮繞圈后用1條蝶形膠布固定于耳廓上，頭皮針小辮繞圈范圍要適宜，過大容易在輸液過程中被牽拉或碰掉，過小易折，造成阻塞。要特別提出在穿刺前要剃掉穿刺點(diǎn)周圍毛發(fā)，以利于膠布固定。如遇到有患兒因哭鬧或應(yīng)用退熱藥物引起頭部多汗而影響膠布固定時，可用頭圍固定法。長3545cm，寬23cm的松緊帶兩端連接，套入頭部。2 進(jìn)針方法2.1 非握拳穿刺：左手將患兒的手固定成背隆掌空的握杯狀，便可充分顯露手背各部位血管。2.2 熱敷法：能使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，使血管擴(kuò)張、靜脈充盈、暴露。2.3 低瓶高調(diào)法：低瓶高調(diào)法可明顯降低輸液管內(nèi)液體的壓力和阻力

9、，靜脈血管內(nèi)壓力差增大，穿刺進(jìn)針后回血速度明顯加快，從而提高靜脈穿刺輸液成功率。2.4 負(fù)壓進(jìn)針法：對細(xì)小血管、休克患兒的血管，宜采取負(fù)壓進(jìn)針法，將輸液器內(nèi)氣體排盡后，關(guān)好調(diào)節(jié)器。3 持針手法經(jīng)實(shí)踐探究發(fā)現(xiàn)，用3個手指持針，即右手拇指和中指分別持針柄的前后兩面，食指持針柄的上面，穿刺力度和角度控制自如，不用換手，切實(shí)可行。4 固 定靜脈穿刺成功后，固定是一個重要環(huán)節(jié)。不可下壓針柄，應(yīng)用左手拇指指尖墊住針柄，右手迅速固定。多用45條47cm長膠布固定，一條固定針柄。一條保護(hù)針眼，另一條稍長交叉固定針柄，然后將頭皮針膠管盤曲固定于頭皮暴露處，最后將剩余頭皮針膠管固定于同側(cè)耳廓上。手足靜脈多以夾板固

10、定為主。1、手背固定：將夾板自手心處插入袖中，固定針頭后將除拇指外另外4指固定于夾板上，在手臂端用繃帶固定。2、腳背固定：將夾板置內(nèi)踝處固定。3、大隱靜脈固定：將夾板固定于足跟處。應(yīng)注重夾板固定的松緊度，固定時切不可向前推針，以免穿破血管。5 穿破靜脈后補(bǔ)救方法可用指壓穿刺部位法止血進(jìn)行補(bǔ)救。消毒手指，穿破靜脈后針頭緩慢往外撤出，當(dāng)有回血時停止，立即用手指壓迫穿刺部位，進(jìn)行四肢血管穿刺時，于此時松開止血帶，按壓片刻后，再向前平進(jìn)一段，避免滲漏。6輸液速度控制通過隨機(jī)抽查，對有關(guān)輸液速度改變的原因進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)護(hù)理對策，以減少輸液不良反應(yīng)和其他并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。6.1 資料與

11、方法6.1.1 一般資料 選取2010年1月1314日在門診輸液500例患兒，年齡20天至5歲，其中男孩298例，女孩202例，平均年齡2.3歲，調(diào)查對象中有急性支氣管炎、喘息型支氣管炎、小兒肺炎、腹瀉病等。6.1.2 方法 以醫(yī)囑上寫的輸液滴速為標(biāo)準(zhǔn)，檢查實(shí)際輸液滴速，大于標(biāo)準(zhǔn)10滴/min為過快，小于標(biāo)準(zhǔn)10滴/min為過慢。6.2 結(jié)果500例小兒輸液病人中，輸液滴速正常410例(82%)，與實(shí)際滴速不符的90例(18%)，其中速度過快50例(10%)，速度過慢40例(8%)。滴速不符的原因：護(hù)士因素25例(27.8%)，患兒不配合30例(33.3%)，家屬自行調(diào)節(jié)20例(22.2%)，

12、受外界溫度影響15例(15.6%)。6.3 討論6.3.1 原因分析6.3.1.1 護(hù)士對準(zhǔn)確控制輸液滴速的重要性認(rèn)識不足 抽查發(fā)現(xiàn)護(hù)士自身原因?qū)е碌嗡俨环恼?7.8%，主要是護(hù)士在操作過程中未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)節(jié)滴速，而是憑經(jīng)驗(yàn)在輸液卡上填寫輸液滴速;護(hù)士在巡視過程中未認(rèn)真觀察或重新調(diào)節(jié)輸液滴速后沒有將更新的滴速填上。6.3.1.2 護(hù)士對藥物知識缺乏 由于新藥物更新快，護(hù)士與藥劑科人員對藥物及信息交流少，加之護(hù)理工作任務(wù)繁重，使護(hù)士沒有足夠時間和精力認(rèn)真掌握新藥物的藥理作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等，忽視輸液速度對藥物療效的影響1，在抽查中有2例患兒點(diǎn)滴阿莫西林克拉維酸鉀，說明書要求100m

13、l液體在30min內(nèi)點(diǎn)滴完，護(hù)士輸液卡上輸液滴速為45滴/min，但實(shí)際為35滴/min。6.3.1.3 患兒依從性、配合能力差 3歲以下的患兒由于恐懼、害怕，輸液時會出現(xiàn)啼哭，注射后隨意擺動注射部位，難以配合固定，并且家屬將患兒抱高或大幅度改變體位使輸液速度減慢。抽查中有20例患兒因哭鬧家屬將患兒抱高，由于輸液距離縮小而導(dǎo)致輸液速度偏慢。6.3.1.4 患兒家屬自行調(diào)節(jié)輸液滴速 由于患兒家屬對藥物知識缺乏，特別是已經(jīng)點(diǎn)滴23天的患兒家屬，覺得前兩天輸液無不良反應(yīng)發(fā)生，就隨意調(diào)節(jié)滴速，忽視輸液速度對治療效果的影響，常按自己的認(rèn)知習(xí)慣調(diào)節(jié)速度，引起不良反應(yīng)加重現(xiàn)象發(fā)生2，抽查中有5例點(diǎn)滴阿奇霉素

14、的家屬覺得輸液速度過慢，自行調(diào)節(jié)滴速，引起患兒惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道反應(yīng)加重的現(xiàn)象。6.3.1.5 氣溫的影響 若氣溫過低，液體的溫度也隨之偏低，由于低溫的刺激引起血管痙攣而使滴速減慢3。在氣溫低于8表情時，輸液速度普遍會減慢。6.4對策6.4.2.1 加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，樹立牢固的法制觀念，提高護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程的自覺性 在醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和國家的有關(guān)法律法規(guī)中有明確的規(guī)定，醫(yī)護(hù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成患者死亡或人身嚴(yán)重?fù)p害的，依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任4。輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入液體過多容易引起小兒急性肺水腫、心力衰竭，甚至危及病人的生命5，所以

15、護(hù)士在臨床護(hù)理工作中應(yīng)自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。6.4.2.2 提高護(hù)士的藥物知識 科室成立用藥安全小組，建立藥物使用安全指引檔案，使用新藥物時及時收集新藥物的相關(guān)信息，組織護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，因其他原因未能參加的護(hù)士在指引檔案自學(xué)后簽名確認(rèn)，護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查，以使護(hù)士達(dá)到掌握藥物的作用和使用注意事項(xiàng)，保證患兒在輸液時達(dá)到最好療效。6.4.2.3 加強(qiáng)巡視，特殊藥物增設(shè)標(biāo)識卡 我科每天輸液患兒約600800人次左右，高峰時達(dá)1000多人次。在高峰時段護(hù)士難以做到逐一巡視，針對以上該問題，我科對使用特殊藥物的患兒掛上標(biāo)識卡，如需點(diǎn)滴速度較快的藥物掛上藍(lán)色卡(阿莫西林克拉維酸鉀)，需嚴(yán)格控制輸

16、液滴速的掛上紅色卡(如滴氨茶堿、立其丁等)，使護(hù)士在巡視時更有針對性和目的性。6.4.2.4 加強(qiáng)護(hù)患溝通 由于患兒的合作性差，對情緒不穩(wěn)定、煩躁、哭鬧的患兒護(hù)士主動指導(dǎo)家屬如何固定注射部位，避免輸液距離大幅度變動，并且護(hù)士根據(jù)患兒病情、使用的藥物告知家屬輸液所需的時間和藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，滴速過快或過慢的不良反應(yīng)，使家屬自覺配合并且不隨意調(diào)節(jié)輸液滴速，確保輸液安全。6.4.2.5 避免外界溫度影響輸液速度 天氣寒冷時，由于低溫刺激引起血管痙攣輸液速度減慢，可使用熱水袋放在穿刺肢體旁邊進(jìn)行保暖(注意勿燙傷)，有條件使用室內(nèi)恒溫設(shè)施，以使藥物在規(guī)定速度點(diǎn)滴完畢，確保藥物的療效。 結(jié) 論綜上所述，靜脈輸液給藥以其給藥迅速、刺激性小、療效快，痛苦小等特征被廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)的穿刺僅憑借肉眼觀察進(jìn)行，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)運(yùn)用各種選擇靜脈穿刺點(diǎn)方法及把握進(jìn)針方法可大大提高小兒靜脈穿刺成功率。在患兒輸液過程中護(hù)士勤巡視，根據(jù)不同藥物的特性掛上不同顏色標(biāo)識卡，加強(qiáng)與家屬的溝通，準(zhǔn)確控制小兒輸液