淺談CT在常見肺部占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用

1、淺談CT在常見肺部占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用一、摘要隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上肺部占位病變的檢出率不斷提高，一部分病例常常診斷不明或誤診，病變正確的診斷對(duì)于患者甚至于對(duì)一個(gè)家庭有著十分重要的價(jià)值，如何快速簡(jiǎn)單的判定其性質(zhì)的成為當(dāng)今影像技術(shù)的熱點(diǎn)。本文著重對(duì)肺部常見占位性病變的CT表現(xiàn)進(jìn)行概述、歸納。 二、關(guān)鍵詞肺部占位性病變；肺癌；肺平滑肌瘤；肺錯(cuò)構(gòu)瘤；肺轉(zhuǎn)移瘤；肺結(jié)核球；肺炎性假瘤；球形肺炎；肺膿腫；肺硬化性血管瘤三、正文（1）肺部占位性病變鑒別診斷的必要性。肺癌在最近這幾十年中逐漸成為發(fā)病率最高的腫瘤，世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)表明，在2008年全世界被診斷為肺癌的人數(shù)為1.61億人，占癌癥

2、總發(fā)病人數(shù)的13%，居第一位，而其中55%在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)近年來城鄉(xiāng)前10位惡性腫瘤構(gòu)成來看，肺癌已代替肝癌成為我國(guó)首位惡性腫瘤死亡原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%，且發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)迅速上升。肺癌的早期診斷對(duì)其預(yù)后有重要的意義。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肺部占位病變的檢出率不斷提高。人們對(duì)健康的不斷重視，發(fā)現(xiàn)病變后的生理、心理壓力愈發(fā)顯現(xiàn)，病變正確的診斷對(duì)于患者甚至于對(duì)一個(gè)家庭有著十分重要的價(jià)值，如何快速簡(jiǎn)單的判定其性質(zhì)的成為當(dāng)今影像技術(shù)的熱點(diǎn)。（2）常見各種影像學(xué)檢查在肺部占位病變的檢出中的局限。A超聲肺部超聲檢查的基本原理是，如果胸膜與肺之間的氣體和液體的比例不同，則超聲會(huì)產(chǎn)

3、生不同的征象，而不同的超聲征象可以幫助我們做出不同的診斷。在傳統(tǒng)理論上，由于超聲波不能穿透空氣，而肺部是主要的含氣器官，因此肺部超聲檢查不被用于普通患者。然而重癥患者常合并肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胸腔積液、肺間質(zhì)病變、肺實(shí)變等，這些病變?cè)诔曄麓嬖谔厥庹飨?，臨床醫(yī)師可根據(jù)這些征象對(duì)患者做出及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷。然而，對(duì)于肺部非廣泛性病變及病變位置較深、病變較小都無法顯示，具有很大的局限性。B核磁共振（MRI）肺實(shí)質(zhì)成像對(duì)MRI來說長(zhǎng)期以來是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，主要原因是：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)質(zhì)子密度很低，缺少產(chǎn)生MRI信號(hào)的物質(zhì)基礎(chǔ)；肺內(nèi)氣體-組織界面很大，磁敏感率不均勻，致使局部的磁場(chǎng)梯度增加，

4、造成界面的自旋失相位，使T2值進(jìn)一步變短；呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)使磁場(chǎng)不均勻，造成信號(hào)丟失，并產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影；肺內(nèi)血管和血流豐富，1ml血對(duì)應(yīng)的毛血管床面積為1m2，其血流量相當(dāng)于心輸出量(5L/min)，血流也會(huì)造成信號(hào)丟失；肺內(nèi)分子本身彌散系數(shù)(ADC)較大，會(huì)使信號(hào)有所降低,所有以上因素都影響著肺部MRI的成像質(zhì)量。C普放自X線在醫(yī)學(xué)中運(yùn)用以后，其在肺部疾病診斷中的地位不容忽視。透視作為體檢中常見的一種檢查，對(duì)肺部疾病普查有重要作用，動(dòng)態(tài)觀察及簡(jiǎn)單快捷便宜是其突出優(yōu)勢(shì)，但密度及空間分辨率均很低；平片較透視有較高的密度及空間分辨率，但密度分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及CT。（3）常見肺部占位病變?cè)贑T中的表現(xiàn)及

5、鑒別診斷。A肺癌按解剖學(xué)部位分類，可將肺癌分為中央型肺癌與周圍型肺癌。發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌稱為中央型肺癌，約占肺癌的3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見。發(fā)生于段支氣管以下的癌稱為周圍型肺癌，約占肺癌的1/4，以腺癌較為多見。A.1中央型肺癌發(fā)生于段支氣管開口以上的中央型肺癌的CT表現(xiàn)主要有2個(gè)方面：直接征象：支氣管狹窄與阻塞，以及肺門腫塊。間接征象：癌腫遠(yuǎn)端的阻塞性炎癥與阻塞性肺不張。CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)支氣管改變更為直觀。有助于以阻塞性炎癥及肺不張為主要表現(xiàn)的早期病變的定性診斷，也可對(duì)腫瘤沿支氣管侵犯范圍做出比較準(zhǔn)確的定量診斷，如癌腫近端至氣管隆突的距離，氣管及對(duì)側(cè)主支氣

6、管有無受累等，對(duì)于癌腫的術(shù)前分期及治療方案的制定極為有利。正常人雙側(cè)肺的臟層胸膜的反折處包裹著支氣管和血管的蒂，與縱隔相連續(xù)。這個(gè)蒂中包含支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈、淋巴管、支氣管動(dòng)脈、支氣管靜脈和神經(jīng)。肺門結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是，在這一狹窄的空間中存有緊密接觸的各種解剖構(gòu)造。這就給CT診斷帶來一定的困難，同時(shí)肺門部肺癌，也極容易造成與之相鄰的血管和淋巴結(jié)的浸潤(rùn)。（1）間接征象中心型肺癌的早期表現(xiàn)是其間接征象即局限性阻塞性肺氣腫及阻塞性肺炎與肺不張，癌組織向管腔內(nèi)生長(zhǎng)為主時(shí)，更易于早期出現(xiàn)。因此，了解間接征象對(duì)于中心型肺癌的早期診斷甚為重要。中央型肺癌發(fā)生在段及段以上的大氣管，發(fā)生氣道阻塞性改變，主要表現(xiàn)為

7、支氣管壁的不規(guī)則增厚、管腔的狹窄等?；颊叽蟛糠挚砂l(fā)生阻塞性肺炎，腫瘤在氣道內(nèi)生長(zhǎng)，阻塞遠(yuǎn)端分泌物排出不暢繼發(fā)感染，導(dǎo)致相應(yīng)部位的阻塞性炎癥改變，CT檢查表現(xiàn)為局部斑片狀或符合肺葉肺段的實(shí)性改變，部分患者可形成肺膿腫，門部可見腫物，支氣管遠(yuǎn)端可見黏液嵌塞，形成支氣管鑄型；患者亦可發(fā)生阻塞性肺不張，氣道完全梗阻引起肺葉或全肺不張，肺體積縮小，葉間裂出現(xiàn)移位征，相應(yīng)的支氣管根部有腫物向外突出。總之，CT較常規(guī)X線更為敏感而準(zhǔn)確，尤其是薄層掃描或HRCT。最早表現(xiàn)為局限性阻塞性肺氣腫或阻塞性肺炎，加重后為肺不張，甚至可有支氣管擴(kuò)張和膿腫形成，而阻塞本身也可使局部分泌物潴留形成支氣管鑄型（黏液栓）。（2

8、）直接征象多見支氣管狹窄與阻塞以及肺門腫塊。管內(nèi)型及管壁型生長(zhǎng)的癌腫易于早期造成支氣管壁增厚，表現(xiàn)為管壁增厚及粗細(xì)不均，呈串珠狀。管腔狹窄主要見于主支氣管及葉支氣管等管徑較大的支氣管。狹窄的形狀可以不規(guī)則：呈偏心性，癌腫自一側(cè)壁向管腔內(nèi)突出，也可以規(guī)則。癌組織圍繞支氣管環(huán)形浸潤(rùn)時(shí)可表現(xiàn)為管壁環(huán)形增厚及致管腔狹窄。支氣管阻塞多伴有軟組織腫塊及肺不張。腔內(nèi)型生長(zhǎng)的癌腫易于造成支氣管阻塞，在同一病例的不同層面，可見近端支氣管狹窄。遠(yuǎn)瑞阻塞時(shí)支氣管影消失，代之以軟組織影。CT檢查可見患者受累的支氣管截?cái)?，呈杯口狀、鼠尾狀，管腔?nèi)可見腫物，即肺門腫塊，腫瘤組織穿透支氣管壁在血管支氣管鞘內(nèi)及淋巴結(jié)內(nèi)浸潤(rùn)，

9、并侵入肺組織，形成肺門腫塊；可見肺門淋巴結(jié)與之融合，形成結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，有分葉和毛刺。A.2周圍型肺癌（1）細(xì)小毛刺征CT表現(xiàn)為細(xì)、短線條影, 直而硬。病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞向鄰近支氣管、血管鞘或局部淋巴管浸潤(rùn), 或腫瘤的促結(jié)締組織生成反應(yīng)的纖維帶。周圍型肺癌中“毛刺征” 的檢出率為90 .3 %，高分辨力CT 可達(dá)100 %。肺炎性腫塊少數(shù)可見“毛刺征” , 但較粗、長(zhǎng)、扭曲。（2）深分葉征指腫塊邊緣凹凸不平, 呈分葉狀, 是周圍型肺癌的重要征象之一。其病理是由于腫瘤多灶發(fā)病及相互融合或瘤體各部分生長(zhǎng)不均勻形成;腫塊邊緣局限性凹陷為血管及增生的纖維組織等肺支架結(jié)構(gòu)阻擋形成。肺炎性腫塊很少見,

10、且呈淺分葉。（3）棘突征CT 表現(xiàn)為腫塊邊緣呈小結(jié)節(jié)狀突起。鏡下見突起由腫瘤及間質(zhì)構(gòu)成, 代表腫瘤細(xì)胞在血管周圍的結(jié)締組織內(nèi)浸潤(rùn)或沿淋巴管蔓延 。數(shù)目較多時(shí)對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值較大。（4）胸膜凹陷征呈線條狀影, 自腫塊牽拉胸膜, 胸膜凹入形成喇叭口狀。是腫瘤的成纖維反應(yīng)使鄰近胸膜皺縮向腫瘤凹陷而形成。主要原因是瘤內(nèi)纖維化 。周圍型肺癌的出現(xiàn)率為57 .7 %, 良性病變僅為4 .2 %。（5）空泡征指病灶內(nèi)2 5mm 的點(diǎn)狀透亮影,單個(gè)或幾個(gè)。病理基礎(chǔ)是腫瘤內(nèi)部充氣擴(kuò)大的肺泡組織、細(xì)支氣管及腫瘤壞死組織。發(fā)現(xiàn)“空泡征” 對(duì)診斷早期周圍型小肺癌有重要價(jià)值。B肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤無特征性CT表現(xiàn)

11、,發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)的平滑肌瘤多呈圓形或類圓形, 呈軟組織塊影, 腫塊密度大多均勻一致。大多邊緣較光滑, 個(gè)別可呈淺小分葉, 偶見短小毛刺。與大血管和氣管鄰近的腫瘤,可導(dǎo)致血管和氣管移位。CT平掃(CT值21 53 HU)檢查結(jié)果近似于脂肪瘤密度偏高。增強(qiáng)掃描腫塊不規(guī)則強(qiáng)化CT 值29 63HU)。平滑肌瘤位于支氣管內(nèi)時(shí)“三阻征”表現(xiàn)明顯, 高分辨CT(HRCT)掃描可見邊緣稍模糊的塊狀影,具有典型的“杯口征” 。平滑肌瘤發(fā)生于肺血管內(nèi)型者, 多位于肺實(shí)質(zhì)與支氣管間, 常與兩者相連, 因腫瘤阻塞支氣管, 導(dǎo)致肺不張, 可合并阻塞性肺炎。此型的淺小分葉率(4/5)較高, 少數(shù)可見短小毛刺,但不典型。H

12、RCT對(duì)本病的早期診斷及病情發(fā)展的監(jiān)測(cè)有重要意義。C肺錯(cuò)構(gòu)瘤肺錯(cuò)構(gòu)瘤是肺內(nèi)常見的腫瘤之一, 在所有肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)中發(fā)生率占第3 位, 部分錯(cuò)構(gòu)瘤在CT 上能被檢測(cè)到含有脂肪而具有特征性, 部分在平掃上與其他孤立結(jié)節(jié)鑒別困難。本病多數(shù)發(fā)現(xiàn)于成年人，以40 歲以上多見，男多于女。臨床上一般無明確癥狀，大多數(shù)在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，如病灶在支氣管腔內(nèi)，則可出現(xiàn)長(zhǎng)期反復(fù)的咳嗽、咯血及肺部阻塞性感染。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為界限清楚邊緣光滑的肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)。其特征性的影像學(xué)征象是含脂肪成分和鈣化灶。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如病灶內(nèi)檢出灶狀脂肪堆積或脂肪鈣化交錯(cuò)是CT 診斷本病的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，約50%以上可以看到脂肪成分，CT值小于

13、-20 HU，約30%可以看到鈣化灶，出現(xiàn)爆米花樣鈣化時(shí)則為特征性的改變。肺錯(cuò)構(gòu)瘤的血管含量少，血供不豐富，多數(shù)病灶強(qiáng)化不明顯，強(qiáng)化峰值出現(xiàn)較晚。少數(shù)病灶強(qiáng)化明顯或呈間隔樣強(qiáng)化，其病理基礎(chǔ)是由于腫瘤軟骨成分較少，軟骨間的結(jié)締組織間隙寬，其內(nèi)血管含量豐富。少數(shù)病例出現(xiàn)于支氣管腔內(nèi)呈息肉樣生長(zhǎng)，不向外侵犯，表面光滑，部分有蒂，在支氣管鏡下可以被推動(dòng)。腔內(nèi)型結(jié)節(jié)的組織成分與周圍型一致，其密度表現(xiàn)也與周圍型相仿。D肺轉(zhuǎn)移瘤肺轉(zhuǎn)移瘤臨床上常見, 其典型CT表現(xiàn)為多發(fā)圓形、大小不一的結(jié)節(jié), 邊緣光整, 多位于肺外圍, 對(duì)典型肺轉(zhuǎn)移瘤多能明確診斷。但肺轉(zhuǎn)移瘤有時(shí)表現(xiàn)不典型, 診斷不易。不典型肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表

14、現(xiàn)有空洞型轉(zhuǎn)移、自發(fā)性氣胸、孤立轉(zhuǎn)移、分葉或毛刺征、鈣化、肺炎樣或暈征。E肺結(jié)核球肺結(jié)核球的CT表現(xiàn)為圓形、類圓形陰影, 周邊密度稍高, 病灶中心有時(shí)可見低密度影, 多為小空洞, 多數(shù)病灶密度不均, 周邊或中央?？梢娾}化, 邊界清楚, 少部分有淺分葉或毛刺, ?？梢娦l(wèi)星病灶, 增強(qiáng)檢查不強(qiáng)化或僅輕度包膜強(qiáng)化。F肺炎性假瘤肺炎性假瘤是非特異性炎癥吸收不全、炎性組織機(jī)化增生而形成的肺內(nèi)腫瘤樣病變。肺炎性假瘤CT表現(xiàn)為肺內(nèi)球形病灶, 病灶邊緣可清晰，也可模糊，假瘤邊緣清楚與否取決于腫塊周圍的病理變化。發(fā)病率約為肺內(nèi)良性球性病變的第二位。不典型肺炎性假瘤主要CT表現(xiàn)為軟組織密度腫塊或結(jié)節(jié)。病灶分布于肺

15、的外圍，部分病灶可伴鄰近胸膜增厚、粘連。病灶可呈圓形、橢圓形、不規(guī)則形。部分不典型肺炎性假瘤可見邊緣呈深分葉狀、呈鋸齒狀，部分邊緣毛糙、亦可出現(xiàn)長(zhǎng)毛刺。增強(qiáng)掃描病灶可見輕至中度持續(xù)強(qiáng)化，部分呈周邊部強(qiáng)化，甚至可見強(qiáng)化的血管穿行于病灶內(nèi)。總之肺炎性假瘤的CT表現(xiàn)復(fù)雜，各種征象與惡性腫瘤均有重疊，不典型肺炎性假瘤與周圍型肺癌鑒別非常困難。應(yīng)綜合各種征象考慮，以提高診斷準(zhǔn)確性，但仍需及時(shí)穿刺活檢以作出病理診斷，以免延誤治療時(shí)機(jī)。G球形肺炎CT上腫塊邊緣模糊, 灶周常有較多增粗、扭曲的血管影, 為局部“充血征”。腫塊多貼近胸膜, 廣基與胸膜粘連引起胸膜增厚, 其原因是鄰近的胸膜常出現(xiàn)炎性反應(yīng)、纖維滲出

16、纖維化所致?！胺叫握鳌睂?duì)球形肺炎的診斷有重要價(jià)值。球形肺炎的病理基礎(chǔ)為肺泡炎。H肺膿腫根據(jù)病理演變過程, 早期CT 多表現(xiàn)為不規(guī)則的片狀濃密影及云狀高密度影, 邊緣可見支氣管充氣征。周圍型肺膿腫遠(yuǎn)離肺門膿液排出困難, CT 較易顯示實(shí)變陰影內(nèi)的早期壞死后液化, 從而可早期明確肺膿腫診斷。膿腫繼續(xù)發(fā)展增大逐漸靠近肺門使膿液排出形成較大液氣平面, 鄰近胸膜有較廣泛的增厚。近心型肺膿腫因靠近段支氣管開口, 容易排除膿并進(jìn)入氣體, 病灶較小即可形成急性空洞內(nèi)壁凹凸不平, 并可見氣液平面。另一種表現(xiàn)為張力性含氣囊腫, 壁薄、內(nèi)壁有結(jié)節(jié)影, 考慮為殘余壞死組織。慢性肺膿腫厚壁空洞的內(nèi)、外壁較光滑, 無分葉

17、、無衛(wèi)星灶, 可與肺癌及結(jié)核空洞鑒別。隨著病程的延長(zhǎng), 周圍炎性改變逐漸吸收, 纖維化改變漸趨明顯,故表現(xiàn)為邊緣較清楚, 厚壁空洞逐漸變小可形成密度較均勻的孤立團(tuán)塊狀病灶。少部分緩慢進(jìn)展的化膿性炎癥, 在相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)病灶邊緣基本清楚, 病灶中心剛出現(xiàn)壞死液化而膿腔尚未形成, 也主要表現(xiàn)為孤立的團(tuán)塊狀病灶?？拷啬ぬ幙尚纬尚啬ぐ枷菡? 但是團(tuán)塊外緣無分葉征。I肺硬化性血管瘤肺硬化性血管瘤( PSH) 是一種少見的肺部良性腫瘤，其臨床表現(xiàn)及影像特征較少，術(shù)前多難以診斷。PSH在CT平掃中的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，即病灶多成肺內(nèi)孤立圓形或類圓形、邊緣光滑、密度均勻或伴有鈣化的結(jié)節(jié)與腫塊，大部

18、分PSH 緊鄰胸膜或位于胸膜下肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，部分病例可見“空氣新月征”及“暈征”，“空氣新月征”及“暈征”位于病灶周圍的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，“空氣新月征”的發(fā)生機(jī)理為未分化的肺泡間質(zhì)細(xì)胞不斷增生和透明樣變，包繞支氣管導(dǎo)致遠(yuǎn)端的空氣腔隙擴(kuò)大，以及腫瘤與包膜以不同速度收縮的結(jié)果，特別是腫瘤高度分化和出血時(shí)，出血經(jīng)氣道排出所致。臨床上，一般可見“暈征”和“空氣新月征”的病例均有不同程度咳血表現(xiàn)，手術(shù)病理報(bào)告病灶周圍肺組織淤血，病灶周圍肺泡腔內(nèi)可見紅細(xì)胞及含鐵血黃素沉著，“暈征”是出血的影像表現(xiàn)，反映了“空氣新月征”形成的形態(tài)學(xué)變化，“空氣新月征”的出現(xiàn)有助于PSH 與其他良性腫瘤的鑒別。PSH 的強(qiáng)化與它的組織成

19、分有關(guān)，明顯強(qiáng)化區(qū)域?qū)?yīng)于血管瘤樣區(qū)，瘤體內(nèi)小血管、管壁透明樣變和硬化是其強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，PSH內(nèi)微血管的密度決定了其CT 強(qiáng)化程度，大多數(shù)PSH 至少有其中的3 種成分，少數(shù)僅有2 種，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描血管瘤樣區(qū)和乳頭區(qū)表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化，實(shí)性區(qū)及硬化區(qū)表現(xiàn)為緩慢持續(xù)強(qiáng)化。部分病例呈明顯不均勻強(qiáng)化，呈斑片狀、花斑狀強(qiáng)化，其中還可見不規(guī)則線條狀明顯強(qiáng)化區(qū)?！百N邊血管征”為PSH 另外一個(gè)重要征象，病例多可見“貼邊血管征”，表現(xiàn)為病灶外緣與肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度近似的曲線樣影，在連續(xù)的層面追蹤觀察均可見其為肺動(dòng)脈或肺靜脈的延續(xù)，病灶均位于近肺門區(qū)，“貼邊血管征”的出現(xiàn)概率與病灶所在的部位有關(guān)，為PSH 推擠、壓迫周圍血管，從而產(chǎn)生包繞、貼邊現(xiàn)象。（4）總結(jié)CT在肺部占位性病變的診斷有著突出的優(yōu)勢(shì)，尤其是近幾年CT重建技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨率CT（HRCT）的普及應(yīng)用對(duì)肺部小病灶、病灶的小征象及對(duì)肺部小占位的發(fā)現(xiàn)有重要作用；能譜CT作為CT新的技術(shù)，對(duì)占位的良惡性做定性診斷的研究中不斷向前。我們展望，隨著技術(shù)不斷的進(jìn)步，CT的診斷能成為一