經(jīng)右前外側(cè)小切口胸腔鏡輔助下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的早中期療效

1、 經(jīng)右前外側(cè)小切口胸腔鏡輔助下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的早中期療效安國營 張洪宇 鄭善光 王為新 喬衍禮 陳國慶 馬林峰山東省心臟病診斷治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科，古槐路79號(hào)，濟(jì)寧272029，山東，中國摘要：目的 比較經(jīng)右前外側(cè)小切口胸腔鏡輔助下和胸骨正中切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）的早中期療效。方法 自2010年3月至2015年2月，對(duì)357例單純行AVR患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性、觀察性、對(duì)比研究。其中，75（21.01%）例患者經(jīng)右前外側(cè)小切口行AVR。采用傾向評(píng)分匹配，對(duì)46例采用微創(chuàng)胸腔鏡經(jīng)右前外側(cè)小切口（A組）和46例經(jīng)胸骨正中切口（B組）行AVR進(jìn)行比較。結(jié)果 A組體外循環(huán)時(shí)

2、間（CPB）和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為103.5±28.4 min和57.5±19.6 min，B組體外循環(huán)時(shí)間（CPB）和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為86.5±23.6 min 和 46.4±17.3 min（P0.05）。A組胸腔引流量明顯低于B組，475±183 ml（A組）和617±224ml（B組）（P0.05）。重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)分別為1.5±0.7和7.5±3.6天（A組）對(duì)2.2±1.1和10.3±4.5天（B組）(P<0.05)。無死亡病例，術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）

3、結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。兩組二次開胸止血、中風(fēng)、腎功能衰竭、傷口感染和瓣周漏發(fā)生率相似。平均隨訪18個(gè)月（6-46個(gè)月），存活率為97.67%和96.51%（P0.05）。結(jié)論：經(jīng)右前外側(cè)小切口胸腔鏡輔助下主動(dòng)脈瓣置換早中期結(jié)果滿意，盡管心肌缺血和體外循環(huán)時(shí)間較長。本手術(shù)方式可以安全的開展，并獲得與胸骨正中切口相似的結(jié)果。關(guān)鍵詞：右前外側(cè)小切口；微創(chuàng)心臟手術(shù)；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；胸腔鏡通訊作者：山東省心臟病診斷治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，心臟外科，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，古槐路79號(hào)，濟(jì)寧272029，山東，中國。電話：0537 86 2903176；傳真：0537 2213030 86，電子郵箱：ang

4、uoying9688近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，越來越多的外科醫(yī)生選擇微創(chuàng)方法行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）【1-3】。自2010年3月至2015年2月之間，我們采用胸腔鏡輔助下經(jīng)右前外側(cè)小切口第三肋間行AVR。本研究旨在比較經(jīng)右前外側(cè)小切口胸腔鏡輔助下和胸骨正中切口行AVR的早中期療效。1. 材料與方法1.1 材料自2010年3月至2015年2月，357例患者行單純AVR。其中75（21.01%）例患者經(jīng)右外側(cè)小切口行AVR。采用傾向評(píng)分匹配，對(duì)46例采用微創(chuàng)胸腔鏡經(jīng)右前外側(cè)小切口（A組）和46例經(jīng)胸骨正中切口（B組）行AVR進(jìn)行比較。病因包括風(fēng)濕性心臟病，先天性二尖瓣退行性病變。主動(dòng)

5、脈瓣病變包括主動(dòng)脈瓣反流（AR），主動(dòng)脈瓣狹窄（AS），主動(dòng)脈瓣狹窄合并返流。術(shù)前常規(guī)行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查。既往有心臟手術(shù)史，合并呼吸系統(tǒng)疾病、潛在動(dòng)脈栓塞或血管并發(fā)癥和心臟衰竭的患者被排除在研究之外。沒有患者合并冠狀動(dòng)脈疾病史。所有手術(shù)均由同一個(gè)外科醫(yī)生主刀完成手術(shù)。92例患者臨床特點(diǎn)見表1。2. 經(jīng)右外側(cè)小切口微創(chuàng)胸腔鏡輔助下AVR將患者置于仰臥位，雙腔氣管插管單肺通氣，右肩抬高至2030°。周圍體外循環(huán)經(jīng)右股動(dòng)脈、右股靜脈（股動(dòng)脈插管20F、22F，股靜脈插管24F、26F，群星，康信醫(yī)療器械有限公司，中國）建立。取右前外側(cè)小切口長約5 7cm，經(jīng)第三肋間切口進(jìn)胸腔，應(yīng)

6、用微創(chuàng)牽開器（Aesculap，德國）牽開肋間，注意保護(hù)右乳內(nèi)動(dòng)脈。切開心包，分別取右側(cè)腋前線第2肋間長約0.5cm切口（切口I）和右側(cè)腋中線第6肋間長約1.5cm切口（切口II），懸吊心包，心包牽引線經(jīng)切口I和II牽出，盡可能拉緊心包牽引線，讓心臟盡可能拉向右側(cè)胸腔，便于手術(shù)操作。電視胸腔鏡經(jīng)切口I插入，三個(gè)切口（主要切口，切口I、切口II）如圖1所示。經(jīng)切口II、右上肺靜脈放置左心排氣管。胸主動(dòng)脈阻斷前，一袋是在主動(dòng)脈根部灌注插管進(jìn)行介紹，這也適用于從心去除空氣。的心臟停搏液插管通過主切口的介紹，和一個(gè)特殊的主動(dòng)脈阻斷（Aesculap閥XS，德國）通過切口即順行冷血停搏液介紹是由主動(dòng)脈根

7、部，其次是選擇性管理到每個(gè)冠狀動(dòng)脈開口如有必要。橫切口在升主動(dòng)脈為AVR。一個(gè)被中斷的床墊用墊片縫合在所有患者（圖2）。機(jī)械假體（圣猶達(dá)醫(yī)療，圣猶達(dá)醫(yī)療公司，美國）或生物（卡彭鐵爾，愛德華茲，愛德華茲生命科學(xué)有限責(zé)任公司，美國）植入患者根據(jù)傾向和超環(huán)閥在必要時(shí)使用。環(huán)形縫合綁一個(gè)結(jié)推的援助。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）進(jìn)行的所有患者，均為靜脈插管監(jiān)測(cè)的介紹和手術(shù)結(jié)果的確認(rèn)。CPB是刪除最后的程序經(jīng)常。胸導(dǎo)管經(jīng)切口植入心包腔開放。術(shù)后切口如圖3所示。正中胸骨切開術(shù)在B組中，一個(gè)正中切口進(jìn)行中度低溫體外循環(huán)插管的主動(dòng)脈和右心房。所有患者均行經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷和間歇性血停搏液。機(jī)械假體（圣猶達(dá)醫(yī)療，圣猶達(dá)

8、醫(yī)療公司，美國）或生物（卡彭鐵爾，愛德華茲，愛德華茲生命科學(xué)有限責(zé)任公司，美國）植入患者根據(jù)傾向和超環(huán)閥如果需要。閥的大小進(jìn)行了通常的，和中斷的床墊與墊片縫合在所有程序中應(yīng)用。統(tǒng)計(jì)分析SPSS 15軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量變量表示為手段的標(biāo)準(zhǔn)偏差和類別百分比。為了進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)或精確檢驗(yàn)。P值0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果在研究期間，357例主動(dòng)脈瓣病變患者分離的AVR。其中，143（40.06%）例患者行右前外側(cè)小切口和214（59.94%）有胸骨正中切口。后傾向得分匹配，有86個(gè)匹配的患者。在匹配隊(duì)列，不再有任何顯著差異，2組之間有任何協(xié)。所有程序均順利完成。在我們的心臟外科手術(shù)中沒

9、有死亡病例。無主動(dòng)脈夾層或肢體缺血發(fā)生在組。術(shù)后隨訪646個(gè)月（1812.3），心功能明顯改善。主要并發(fā)癥有表2。CPB組和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為103.5±28.4 min和57.5±19.6 min，分別，這是從B組顯著不同，86.5±23.6 min和46.4±17.3分鐘（P<0.05）。在體外循環(huán)時(shí)間的差異（18分鐘線）和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（15分鐘線）進(jìn)行觀察，這是符合常規(guī)的方法。一個(gè)機(jī)械假肢的比值（圣猶大醫(yī)療，圣猶達(dá)醫(yī)療，inc.america）植入73.26%（A組）和75.60%（B組）（P0.05），和超環(huán)（19mm）用5（10.9%

10、）A組與B組7（10.1%），分別為。體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，假體的大小，對(duì)機(jī)械假體植入和超環(huán)的比例如表3所示。A組胸腔引流明顯低于B組：475±183 ml（A組）和617±224ml（B組）（P0.05）。重癥監(jiān)護(hù)室和術(shù)后住院天數(shù)分別為1.5、0.7、3.6、7.5、1.1、2.2、0.05、4.5、和10.3。2組同樣使用了血管活性藥物和心臟興奮劑。所有患者的心功能均有明顯改善。TTE在第五天術(shù)后具有良好的效果，2組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。胸腔引流，ICU和術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后結(jié)果TTE摘要列于表4。討論AVR通過正中胸骨切開術(shù)是一種在心臟外科手術(shù)中已被應(yīng)用于

11、超過40年最常見的程序，由于程序【1、3在良好的手術(shù)暴露和方便的手術(shù)方法】。近年來，微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)的快速發(fā)展導(dǎo)致了它的廣泛普及作為替代為AVR的胸骨正中切口。越來越多的外科醫(yī)生已經(jīng)探索了多種微創(chuàng)手術(shù)，并積累了相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)。目前，微創(chuàng)的AVR單片機(jī)程序主要包括：（1）【4-14】偏上或下段正中小切口；（2）右外側(cè)小切口；（3）胸骨旁切口；（4）右infraaxillary切口；（5）縫合修復(fù)術(shù)；（6）端口訪問；（7）經(jīng)，經(jīng)腹或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）。胸骨上段小切口已經(jīng)成為一個(gè)主要的微創(chuàng)AVR的方法，它可以提供幾乎相同的程序曝光。此外，真正的和潛在的缺點(diǎn)包括以犧牲右乳內(nèi)動(dòng)脈的價(jià)格，仍然不

12、能令人滿意的美容效果和胸骨穩(wěn)定性【4、15】。我們進(jìn)行了一個(gè)右前切口經(jīng)第三肋間進(jìn)胸，這是在右胸上。此過程不需要的肋骨或犧牲右乳內(nèi)動(dòng)脈的橫斷。的minithoracotmy可以提供外科醫(yī)生手術(shù)暴露審批的胸腔鏡輔助。心內(nèi)手術(shù)治療，如切除和縫合線的閥門，幾乎一樣的胸骨正中切口。這個(gè)過程最有利的優(yōu)點(diǎn)是美容效果，特別是對(duì)女性。微創(chuàng)心臟手術(shù)提供了令人滿意的結(jié)果，一個(gè)胸腔鏡輔助，使手術(shù)視野充分暴露。電視胸腔鏡已被廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)16】【。一個(gè)直徑0.5厘米的切口，胸腔鏡是通過我的介紹，從而擴(kuò)大手術(shù)視野。右冠狀動(dòng)脈開口很難甚至在正中看到。電視胸腔鏡輔助程序有助于胸主動(dòng)脈阻斷減少醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這些

13、結(jié)構(gòu)，因?yàn)樗峁┝肆己玫钠毓獾闹鲃?dòng)脈，肺動(dòng)脈和左心房。隨著胸腔鏡輔助，很容易觀察到環(huán)形縫線綁緊和證實(shí)的主動(dòng)脈縫合線左側(cè)止血。CPB和組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均較B組術(shù)后使用血管活性藥物不再是幾乎相同的2組。在機(jī)械通氣、重癥監(jiān)護(hù)室和胸腔引流術(shù)中，組的患者的時(shí)間較B組短，心臟功能明顯改善。結(jié)果TTE在術(shù)后第五天，在隨訪期間表現(xiàn)出良好的結(jié)果。此外，開放組關(guān)閉胸時(shí)間短于B組，隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，這些參數(shù)將接近胸骨正中切口。2組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率幾乎相同。對(duì)出血，中風(fēng)發(fā)生瓣周漏再次手術(shù)，存活率是近似的，2組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。組腎功能衰竭和傷口感染的比例均低于B組。這個(gè)程序的一個(gè)潛在的缺點(diǎn)是切口與心之間的距離

14、，這是相對(duì)遠(yuǎn)比一個(gè)胸骨正中切口。這可以通過使用特殊的儀器補(bǔ)償（拉鉤/主動(dòng)脈阻斷/持針器/鉗，夾閥XS，德國）微創(chuàng)心臟外科。在開始時(shí)，我們更傾向于選擇應(yīng)是受試者，因?yàn)檫@些患者的環(huán)徑相對(duì)較大，小葉和環(huán)形鈣化不嚴(yán)重，便于手術(shù)治療。所選患者心功能應(yīng)低于NYHA（紐約心臟協(xié)會(huì)）功能三類。作為一個(gè)結(jié)果，這個(gè)過程可能不適合患者的抑郁心功能。由右前外側(cè)切口胸腔鏡手術(shù)領(lǐng)域提供不同的正中【17】。在胸腔粘連嚴(yán)重，肺功能障礙，心功能差，同期行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的禁忌癥是這個(gè)方法。A轉(zhuǎn)換為胸骨正中切口手術(shù)過程中無一例。我們的報(bào)告表明，這種方法是可行的和安全的。此外，它具有美容效果，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。這項(xiàng)研究是根據(jù)

15、我們的機(jī)構(gòu)，觀察和收集的數(shù)據(jù)庫的回顧性分析。然而，它只反映了一個(gè)單一的中心體驗(yàn)。短期隨訪時(shí)間是本研究的一個(gè)限制。傾向得分分析僅僅是一種減少觀察性研究中的偏倚的方法，而匹配的方法是有限的。本研究缺乏對(duì)術(shù)后疼痛的評(píng)估?？傊?，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)AVR通過右外側(cè)小切口與良好的早期結(jié)果有關(guān)，盡管心肌缺血和體外循環(huán)時(shí)間較長。它可以安全地執(zhí)行的結(jié)果，相當(dāng)于通過胸骨正中切開了。遠(yuǎn)期效果將進(jìn)一步評(píng)估在進(jìn)一步的臨床研究。參考文獻(xiàn)1. Furukawa N, Kuss O, Aboud A, Schönbrodt M, Renner A, Hakim Meibodi K, et al. Ministernot

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