不明原因發(fā)熱FUO的病因診斷

1、不明原因發(fā)熱（FUO）的病因診斷上海華山醫(yī)院翁心華中心軀體溫度高于體溫正常的日波動范圍，通常認(rèn)為口溫高于 373C，肛溫高于37.6 'C,或一日體溫變動超過1.2 C時(shí)即稱為發(fā)熱。在大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對致病因子的一種病理生理反應(yīng)。熱程在2周以內(nèi)的發(fā)熱稱為急性發(fā)熱，急性發(fā)熱病人熱程短，多伴有明顯的伴隨癥狀，病因診斷一般 不困難。發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3C，經(jīng)過至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病 稱為原因不明發(fā)熱（Fever of unknown origin,FUO ）。這是一組重要疾病，由于其病因龐雜、常缺乏特征 性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中極

2、富挑戰(zhàn)性的問題。體溫（口溫）37.538.4 C持續(xù)4周以上者稱長期低熱，臨床上也具有其特殊性。一、發(fā)熱的病理生理（一） 體溫的調(diào)節(jié) 正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37 C上下的窄范圍內(nèi)（36.237.2 C ）。安靜時(shí)產(chǎn)熱的主要場所是肝臟和骨骼肌，在運(yùn)動或疾病伴有發(fā)熱時(shí)，骨骼肌更是產(chǎn)熱的重要場所。機(jī)體的散熱主要以輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)等方式進(jìn)行，據(jù)估計(jì)約90%的熱量通過上述方式散失，人體主要的散熱部位為皮膚。機(jī)體具有兩種控制體溫的系統(tǒng)，一是所謂行為調(diào)節(jié)，一是自身調(diào)節(jié)（即反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)）。前者是有意識的活動；后者是通過神經(jīng)體液的作用而實(shí)現(xiàn)，其調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)包括溫度感受器和體溫調(diào)節(jié)中樞。溫度感受器

3、分為溫覺感受器（興奮時(shí)散熱增加）和冷覺感受器（興奮時(shí)產(chǎn)熱增加）；體溫調(diào)節(jié)中樞在下丘腦，目前生 理學(xué)上多采用調(diào)定點(diǎn)（set point）的學(xué)說來解釋體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫調(diào)節(jié)的功能活動。該學(xué)說認(rèn)為下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞存在著與恒溫箱溫度調(diào)節(jié)器相類似的調(diào)定點(diǎn)，此調(diào)定點(diǎn)的高低決定體溫的水平。體溫中樞調(diào)定點(diǎn)上移，中心溫度低于調(diào)定點(diǎn)時(shí)，調(diào)定點(diǎn)的沖動發(fā)放，調(diào)溫指令抵達(dá)產(chǎn)熱和散熱器官，一方面通過運(yùn)動神 經(jīng)引起骨骼肌的張力增加或寒戰(zhàn)，使產(chǎn)熱增多；另一方面經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)引起皮膚血管收縮，使散熱減少，最終導(dǎo)致發(fā)熱。（二） 致熱原與發(fā)熱的機(jī)制據(jù)現(xiàn)有的資料表明，除由甲狀腺功能亢進(jìn)（包括甲狀腺危象）、劇烈運(yùn)動、驚厥或癲癇持續(xù)

4、狀態(tài)等情況導(dǎo)致的產(chǎn)熱過多，或因廣泛皮膚病變、充血性心力衰竭等所致的散熱障礙造成的發(fā)熱以及功能性低熱外，其余原因所致的發(fā)熱皆可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。致熱原（pyrogens）是一類能引起恒溫動物體溫異常升高的物質(zhì)的總稱，微量物質(zhì)即可引起發(fā)熱。目 前已知的致熱原可概括為兩類：1、外源性致熱原如病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗 原抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如原膽脘醇酮，又名尿睪酮），炎癥的某些內(nèi)源性因子、尿酸結(jié)晶、博來霉素等，這一類致熱原的分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不能透過血腦脊液屏障，故不能直接進(jìn)入下丘腦作用于體溫中樞，而 是通過宿主的細(xì)胞產(chǎn)生所謂內(nèi)源性致熱原再作

5、用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱。然而，極少數(shù)外源性致熱原例外，例如內(nèi)毒素既能直接作用于下丘腦，又能促使各種宿主細(xì)胞合成內(nèi)源性致熱原。2、內(nèi)源性致熱原（endogenous pyrogens,EP是從宿主細(xì)胞內(nèi)衍生的致熱物質(zhì)，體外細(xì)胞培養(yǎng)顯示其 主要來自大單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。常見的內(nèi)源性致熱原有白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素（interferons,IFN）等。致熱原引起發(fā)熱的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能是通過某些生物活性物質(zhì)如前列腺素E、CAMP、內(nèi)啡肽等作為中樞介質(zhì)（也稱中樞發(fā)熱介質(zhì)），提高體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)而引起的。發(fā)熱的同時(shí)可增強(qiáng)炎癥 反應(yīng)和免疫功能，并減少微生物和腫瘤細(xì)胞增殖。但發(fā)熱過

6、高或持續(xù)太久，可使體內(nèi)分解代謝加劇，含氮 物質(zhì)和酮體增加，各系統(tǒng)功能障礙，單核吞噬細(xì)胞功能反而減退，酶活性受抑制，水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不 良和抵抗力下降。高熱還可使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害并帶來嚴(yán)重危害。二、臨床診斷步驟發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜，但如能詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查， 則絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。（一）病史在診斷中的重要性詳細(xì)采集病史與全面的體格檢查是診斷的重要步驟。對發(fā)熱病人尤應(yīng)注意：1、觀察體溫與熱型 在對發(fā)熱待查患者著手進(jìn)行觀察前，首先必須確定患者是否發(fā)熱。必要時(shí)口腔與直腸溫度同時(shí)記錄。因?yàn)橹髟V發(fā)熱的患者中有少數(shù)經(jīng)觀察證明無發(fā)熱，而是生理性體溫波動或偽

7、裝熱。許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型，有時(shí)可起提示診斷的作用，因此連續(xù)測量體溫是必要的，每天至少測體溫4次，根據(jù)需要可每24小時(shí)1次，常見的熱型有稽留熱：多為高熱，常持續(xù)在40C上下，1d間溫差僅在1C以內(nèi)，見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：體溫在39C以上，但波動較大，1d間溫差在2C以上，但最低體溫不到正常，較多見于風(fēng)濕熱，敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核 等；間歇熱：1d溫差大，波動在正常與高熱之間，或高熱期與無熱期交替岀現(xiàn)，如瘧疾、腎盂腎炎、 回歸熱、淋巴瘤、布魯菌病及周期熱等； 不規(guī)則熱；發(fā)熱無一定的規(guī)律，熱度高低不等，呈不規(guī)則波動， 見于阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、癌性發(fā)熱等；

8、波狀熱：熱度逐漸上升，達(dá)高峰后又逐漸下降至低熱或常溫， 如此反復(fù)有似波浪，可連續(xù)達(dá)數(shù)月之久，見于布魯菌病等；消耗熱：熱度波動幅度更大，在45C之間，自高熱降至常溫以下，常提示毒血癥嚴(yán)重，病情險(xiǎn)惡，見于敗血癥等。必須提到：在疾病過程中，也 可有兩種或兩種以上熱型交互存在，如大葉性肺炎并發(fā)膿胸及肺膿腫等，熱型可由典型稽留熱變?yōu)槌趶垷帷?另一方面，由于抗菌藥物、激素及退熱藥物的應(yīng)用，可使熱型變得不典型。此外，熱型還與個體反應(yīng)有關(guān)，例如老年人患休克性肺炎可無發(fā)熱。因此對發(fā)熱病人應(yīng)按具體情況做出分析，才能得出正確的結(jié)論。2. 觀察熱程與伴隨癥狀 熱程長短對發(fā)熱待查診斷具較大參考價(jià)值。一般來說，熱程短，有

9、乏力、寒 戰(zhàn)等中毒癥狀者，在抗生素應(yīng)用、病灶切除、膿腫引流后發(fā)熱即終止，全身情況也隨之改善，則有利于感染性疾病的診斷。如熱程中等，但呈漸進(jìn)性消耗、衰竭者，則以腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，而發(fā)作 與緩解交替岀現(xiàn)，則有利于結(jié)締組織病的診斷。發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，結(jié)膜充血，皮疹，呼吸道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心血管系統(tǒng)癥狀，胃腸道癥狀，黃疸， 肝、脾和淋巴結(jié)腫大，岀血現(xiàn)象等均有重要參考價(jià)值。可按照癥狀與體征的特點(diǎn)做岀相應(yīng)的診斷。3、仔細(xì)追溯病史：詳細(xì)詢問病史是進(jìn)行正確診斷的重要環(huán)節(jié)，尤其對缺乏客觀體征的長期發(fā)熱患者 更為重要。常規(guī)詢問病史往往因患者記憶不清而漏述。反復(fù)追溯病史，?？蓮闹蝎@得線索。特別注意的是 既

10、往發(fā)熱病史、用藥史、外科手術(shù)史、輸血史、動物接觸史、職業(yè)史、業(yè)余愛好史及旅游史等。如布氏桿菌病多見于從事畜牧業(yè)（尤其是動物接生）的人群中；同性戀者及靜注毒品成癮者的發(fā)熱待查常以艾滋病 或合并機(jī)會性感染的可能性較大。藥物或有毒物質(zhì)接觸史蜱接觸史 動物接觸史肌痛頭痛神志異常心血管異常干咳眼痛或視力異常表1發(fā)熱待查的病史線索藥物熱、煙霧熱間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性 肌炎間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦

11、膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑占熱八、八、結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎（二）全面反復(fù)的體格檢查 包括每日觀察一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽

12、囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。如Still病的皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間短暫，且隨體溫的升降而有所改變。淋巴結(jié)、肝、脾在惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤的病程中常呈進(jìn)行性腫大。多次仔細(xì)的眼底檢查，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜有結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。每日聽診心臟如發(fā)現(xiàn)雜音改變，為診斷感染性心內(nèi)膜炎提供證據(jù)。男性患者的睪丸與附睪檢查、女性患者的盆腔檢查，以及所有發(fā)熱待查患者的肛 指或乙狀結(jié)腸鏡檢查均應(yīng)列為常規(guī)。脊柱有無壓痛點(diǎn)以及指、趾甲有無瘀點(diǎn)等亦應(yīng)反復(fù)查找。要重視新岀現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征，并據(jù)此作有關(guān)的檢查，對確診可有相當(dāng)重要的意義。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中的意義實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義

13、，但應(yīng)根據(jù)具體病例有選擇，有目的地進(jìn)行，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率，既不可過分信賴，也不可忽視檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。血、尿常規(guī)、肝功能、紅 細(xì)胞沉降率；血、尿的細(xì)菌培養(yǎng)以及胸片、腹部B超等檢查簡易可行，可列為常規(guī)。如噬異性凝集試驗(yàn)等特異性的血清學(xué)檢查、腫瘤抗原、自身抗體等風(fēng)濕病指標(biāo)、CT及MRI、放射性核素、活組織檢查等可視病情需要進(jìn)行。一般來說約有25%的FUO病人可依靠非創(chuàng)傷性檢查獲得診斷，而更多的病人（約50%） 則往往需要一次或多次活組織檢查方能明確。當(dāng)發(fā)熱待查患者缺少特異性臨床癥狀及體征時(shí)，則應(yīng)作全面的實(shí)驗(yàn)室檢查，一旦有異常發(fā)現(xiàn)再予追蹤。（四）病因診斷的分析 依據(jù)病史、

14、體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的綜合分析，一般可得岀發(fā)熱病人的病因診斷。急性發(fā)熱病因診斷一般不困難。原因不明發(fā)熱和長期低熱具有其特殊性?，F(xiàn)將兩者的病因診斷敘述如下：1）原因不明發(fā)熱 已報(bào)道可引起FUO的病因超過200種，不同時(shí)期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。 特殊人群的FUO病因構(gòu)成也有其特殊性?？偟膩硭煞譃楦腥拘约膊　⒛[瘤性疾病、結(jié)締組織及其他疾 病4類，約囊括了 8090%的FUO病因，但仍有10%的病例始終原因不明（表 2）。表2引起發(fā)熱待查的疾病常見疾病少見疾病罕見疾病腫淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤肝癌、胰腺癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤前白血病、結(jié)腸癌瘤、myelodysplastic disea

15、se性感肺外結(jié)核（腎結(jié)核、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、牙齦膿腫、小腦膿染結(jié)核性腦膜炎、傷寒、腎及腎周膿腫、腫、慢性鼻竇炎、性粟粒狀結(jié)核）、HIV、隱球菌亞急性或慢性脊柱腹腔膿腫（膈下膿腫，骨髓炎、李斯特菌、闌尾旁膿腫、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、結(jié)腸旁膿腫、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱肝膿腫）、EB病毒、瘧疾、鉤體病、盆腔膿腫、芽生菌病、組織胞漿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎、球抱子菌病、感染性動脈瘤、非結(jié)核分枝桿菌感染等落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)Still病，顳動脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動脈炎、血管炎（如 Takayasu動脈炎，締類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老

16、年）、高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，組系統(tǒng)性紅斑狼瘡假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、織Sjogren綜合癥、白塞病、性家族性地中海熱苴/、藥物熱、硬化病、肉芽腫性肝病、地區(qū)性腸炎、Whipple病、酒精性肝病肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）Fabry病、嗜鎘細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、他addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、 Weber-Christian 病、類肉瘤病、 功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、 下丘腦功能損害、習(xí)慣性過高熱 腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、 原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、 軟化?。╩alakoplakia）、 高IgD

17、綜合癥 感染性疾病 引起發(fā)熱待查的感染性疾病中主要由細(xì)菌感染所致，而任何一種致病菌或條件致病 菌，抑或L-型細(xì)菌性感染均可分為全身與局部感染兩大類，一般認(rèn)為在感染性發(fā)熱中全身性感染是主要 的病因，然而近年來國外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為局灶性細(xì)菌感染可能更為多見。常見的局灶感染有局部膿腫、泌尿系感染與膽道感染，常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒性感染僅在兒童中可能是發(fā)熱待查的病因，在成人發(fā)熱待查中則甚少見。從上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院的資料來看，上呼吸道感染的自然病程約為 2周。a結(jié)核?。喝蛞延?/3的人口，即約17億人感染了結(jié)核菌。在第三世界的一些國家和我國一些貧困地區(qū)以及工業(yè)發(fā)達(dá)

18、國家的老年人中，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型結(jié)核在長期應(yīng)用免疫 抑制劑的患者中時(shí)可見到。在一些病例中，發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)常陰性，肺部 形成粟粒陰影需幾周時(shí)間，故只有在發(fā)熱后每24周的肺部X線攝片復(fù)查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)為多次仔細(xì)的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。肝結(jié)核患者中發(fā)熱占80%98%，但常因本病無特異癥狀與體征，或被其他部位結(jié)核癥狀所掩蓋，或肝外無結(jié)核病灶（約1 / 41 /3的病例胸片正常）等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。腎結(jié)

19、核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結(jié)核者中， 僅20%生前獲得診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道25名內(nèi)科醫(yī)師患腎結(jié)核，至確診時(shí)72%已有空洞。故臨床醫(yī)師應(yīng)提高 對本病的重視。結(jié)核病患者中重癥病例，老年人、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能低 下者，結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn) 40%以上可呈陰性，加大了診斷的困難。b傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨床上已發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見，其耐藥株感染者病情重、病程長（華山醫(yī)院最長熱程達(dá)101天，平均33.58天）、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，且多重耐藥，加之早期不規(guī)則用藥，造成細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，致使診斷困難。但本病發(fā)

20、病仍有一定的季節(jié)性，在診斷中應(yīng)予重視。必須指出的是，業(yè)已沿用90余年的肥達(dá)反應(yīng)的診斷價(jià)值受到了異議，尤其是其假陽性率較高，如腫瘤性疾病（淋巴瘤、各種實(shí)體性腫瘤）、結(jié)締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等）、非傷寒的急性感染性疾?。ú《拘愿窝?、肺炎、結(jié)核病、肝膿腫）、潰瘍性結(jié)腸炎等可有高效價(jià)陽性的肥達(dá)反應(yīng)。出現(xiàn)肥達(dá)試驗(yàn)假陽性的機(jī)制尚未完全闡明。c. 感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎（infectious endocarditis, IE ）是長期發(fā)熱中的常見病因，其表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高。近 20年來，IE的臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大的變化：歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性

21、的病人也愈來愈多，更增加了診斷的難度。無心臟雜音、血培養(yǎng)陰性的心內(nèi) 膜炎，可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)，以及特殊感染因子如立克次體、真菌等培養(yǎng)方 法不當(dāng)?shù)人斐?。持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性栓塞提示本病的可能。近年來認(rèn)為微需氧、厭氧菌或L型細(xì)菌均可引起感染性心內(nèi)膜炎，因此對某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及L型細(xì)菌的培養(yǎng)。超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，頗具診斷價(jià)值。d.敗血癥：敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)為發(fā)熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達(dá)半年之久，病程中的關(guān)節(jié)痛、 蛋白尿、骨質(zhì)破壞等伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。然而金黃色葡

22、萄球菌敗血癥通?？烧业饺肭滞緩剑幸贿^性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肺、肝、骨）。金黃色葡萄球菌骨髓炎在X線上表現(xiàn)增生大于破壞等特點(diǎn)有參考價(jià)值。e腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫：在國外，有人認(rèn)為腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見的病因，尤其以肝 膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表 現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀， 肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱 3個月后才出現(xiàn)，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚 至倒置，肝CT及MRI、肝動脈造影等均有助于早期診斷。膈下膿腫

23、的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，而無 局部定位癥狀，隨病程進(jìn)展始岀現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、胸膜滲岀、下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動受限或消失。 肺、肝聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。盆腔膿腫可無腹部疼痛，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。必須強(qiáng)調(diào)本 病單純化學(xué)藥物治療效果甚微，應(yīng)及早明確診斷，并作外科引流。除腹腔膿腫外，有時(shí)齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。文獻(xiàn)中稱之為牙源性發(fā)熱、慢性齒糟痿及齒齦膿腫，熱程可長達(dá)數(shù)月。f. 膽道感染：包括上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱，部分 病人可無病變部位疼痛，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，肝功能大多

24、正常但AKP可明顯增高，B超等影像學(xué)檢查有助于診斷。g. 慢性尿路感染；可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常（慢性尿路感染可以間歇性排膿尿 ），但尿培養(yǎng)陽性可以確診。h. 艾滋?。弘S著艾滋病的流行與傳播，因其免疫系統(tǒng)破壞而致的各種機(jī)會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。其中結(jié)核病既是AIDS病人常見的機(jī)會性感染之一，又是AIDS病人常見的死亡原因之一，據(jù)估計(jì)每年約 30萬名新發(fā)生的結(jié)核病者可能與HIV感染有關(guān)。此外，卡氏肺抱子蟲、弓形蟲、真菌、鳥分支桿菌與巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染也十分常見。因此對發(fā)熱待查病人，亦須考慮這一可能而進(jìn)行有關(guān)的檢測。i. 其他各種感染：包括病毒、L型細(xì)菌、螺旋

25、體、立克次體、衣原體、真菌感染等。 腫瘤 雖然腫瘤發(fā)病率近年來有增加趨勢，但由于影像學(xué)診斷技術(shù)的迅速發(fā)展與廣泛應(yīng)用，腫瘤性疾病在發(fā)熱待查中的比率近年來仍有下降趨勢。該組疾病中以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、腎上腺瘤、肝臟 腫瘤、腸道癌腫等較為常見。發(fā)熱與腫瘤組織迅速生長造成的壞死、腫瘤細(xì)胞的浸潤、人體白細(xì)胞對組織 壞死與其他炎癥刺激的反應(yīng)，以及腫瘤組織本身釋放內(nèi)源性致熱原等有關(guān)。a淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16%30%，病變在深部者尤然，周期熱最具特征，Pel Ebstein型熱（3IOd的發(fā)熱期與無熱期交替）常提示霍奇金病。周期熱型淋巴瘤病程較長，最長 可達(dá)34年。由于本病可無特

26、異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯，因此診斷相當(dāng)困難，部分病人 在死亡后尸檢方能明確。無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷的線索（因腫瘤細(xì)胞代謝旺盛）。無創(chuàng)傷性檢查如 CT、B型超聲波、MRI等均有助于了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)；近年來基因重排等分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展也為淋巴瘤的診斷提供了一些手段。抗驚厥藥物如苯妥英鈉（乙內(nèi)酰脲）類藥物可引起淋巴瘤樣臨床表現(xiàn)，包括淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，皮疹，嗜酸性粒細(xì)胞增多，肝、脾腫大等。淋巴結(jié)活檢切片顯示正常結(jié)構(gòu)消失、單核-巨噬細(xì)胞增生、核分裂相易見、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等類似淋巴瘤的病理變化，但找不到里-斯細(xì)胞。停藥后臨床癥狀及病理變化均可消失。b.

27、 惡性組織細(xì)胞?。浩浒l(fā)熱和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇險(xiǎn)，多呈進(jìn)行性，平均病程24個月。血象三系明顯減少，出血傾向常顯著。肝、脾多呈進(jìn)行性腫大，脾腫大尤著。反應(yīng)性組織細(xì)胞增多有時(shí)酷似惡性組織細(xì)胞病。一般認(rèn)為吞噬性組織細(xì)胞不能作為惡性組織細(xì)胞病診斷的主要依據(jù)，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)有異常組織細(xì)胞或多核巨型組織細(xì)胞，在淋巴結(jié)不僅有異常組織細(xì)胞，還可以見到組織結(jié)構(gòu)的破壞。c. 白血病：急性白血病可伴有發(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期（preleukemia），外周血象可以正常，骨髓涂片亦無法確定診斷。通常認(rèn)為白血病前期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者占10%39%，除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜

28、、粒細(xì)胞減少等表現(xiàn)，發(fā)熱多見于單核細(xì)胞性白血病的前期。d.肝腫瘤和其他實(shí)體性腫瘤：肝癌可引起長期原因不明發(fā)熱為眾所周知。國內(nèi)以原發(fā)性肝癌為多，國外則以轉(zhuǎn)移性肝癌為多。臨床如遇有發(fā)熱、劇烈的右肋痛、肝腫大（有結(jié)節(jié)）、黃疸、腹水、體重減輕等一般診 斷并無困難。早期以發(fā)熱作為主要表現(xiàn)時(shí)診斷令人迷惑，常伴有類白血病反應(yīng)。血清AKP升高有助于診斷，血中甲胎蛋白定性和定量檢查有確診價(jià)值，但必須指出的是甲胎蛋白陰性者占肝細(xì)胞癌的10 %。無創(chuàng)傷性檢查如B型超聲波、CT、MRI等均有助于定位診斷。放射性核素肝掃描具有一定的診斷價(jià)值，選 擇性肝動脈造影診斷的正確率達(dá)92 %以上，直徑a系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病多見于

29、年輕女性，90%以上的病例可岀現(xiàn)發(fā)熱，若臨床表現(xiàn)典型，診斷多無困難。但部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺乏典型皮疹。當(dāng)發(fā)熱為首發(fā)癥狀，而皮疹、骨關(guān)節(jié)與心腎及其 它系統(tǒng)損害不明顯時(shí)則較易誤診為感染性疾病。12%20%患者的外周血狼瘡（LE）細(xì)胞陰性。發(fā)熱可能是早期表現(xiàn)，可伴有雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑，后者雖不特異，但如岀現(xiàn)，應(yīng)做有關(guān)的血清學(xué)試驗(yàn)?？购丝?體是自身對各種細(xì)胞核成分產(chǎn)生的相應(yīng)抗體的總稱，80%95%以上的病例抗核抗體試驗(yàn)陽性，尤以活動期為高，血清高效價(jià)的抗核抗體具診斷價(jià)值。近年來各地開展的抗DNA抗體等更具特異性?？固烊换螂p鏈DNA抗體（抗n-DNA或ds DNA抗體）特異性高，常提示患者有腎

30、損害，預(yù)后差?？棺冃曰騿捂淒NA抗體（抗d-DNA或ss DNA抗體）則特異性差，服用普魯卡因酰胺、異煙肼等引起狼瘡樣綜合征時(shí)均可出 現(xiàn)陽性?？购说鞍祝―NP）抗體往往僅在活動期中出現(xiàn)。抗鹽水可提取核抗原抗體（抗ENA）中Sm抗體陽性率不高（僅20%25% ），但具較高特異性?？购颂呛怂岬鞍祝≧NP）陽性病例往往不累及腎臟，是預(yù)后較好的類型。b.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有認(rèn)為原因不明發(fā)熱中約 6%歸因于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 在6歲以下的兒童中則很少見到， 8%見于較大的兒童。少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ still?。┮酝址Q為變應(yīng)性亞敗血癥，臨床表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié) 痛、肌痛、反復(fù)一過性多形性皮疹、白細(xì)胞增高，并可有淋

31、巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心包炎或胸膜炎與皮下 結(jié)節(jié)。血培養(yǎng)多次陰性，抗生素?zé)o效而激素治療有效支持本病的診斷。本病多在少年期發(fā)病，間隔10年無癥狀；而在成年時(shí)再岀現(xiàn)癥狀。still病缺乏特異性診斷，需除外其他疾病后始能做岀確診。比較少見的Reiter（賴特）綜合征除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，同時(shí)有尿道炎、結(jié)膜炎等表現(xiàn)。先有尿道炎，可持續(xù)數(shù)周，關(guān)節(jié) 癥狀可較遲出現(xiàn)，全身癥狀有發(fā)熱、腹瀉、心肌炎等。病程有時(shí)為2個月，長者達(dá)年余。Felty綜合征是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中更為少見的類型，除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)外，尚有外周血白細(xì)胞下降、臨床上出現(xiàn)無其他病因可解釋的脾腫大。c.藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)

32、。往往先有感染，于用藥之后發(fā)生藥物熱，故兩者容易混淆。藥物熱一般有恒定的潛伏期，于給藥后710d以上發(fā)生，熱型無特異性。藥物熱實(shí)系過敏性血管炎，可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)。一般狀況較好， 血嗜酸性粒細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞減少或缺乏。停藥后發(fā)熱一般在48h消退，但可視藥物排泄或代謝速度而異。如患者再次服用同種藥物，很可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱。各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫 氧嘧啶、對氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱。d.亞急性甲狀腺炎：少數(shù)患者可有甲狀腺局部壓痛，持續(xù)發(fā)熱，急性期患者甲狀腺吸碘率降低與血清T4升高呈分離現(xiàn)象，有助于診斷。e混合性結(jié)締組織病（MCTD） : 1

33、972年sharp提出本病是獨(dú)立的疾病，以女性多見 （約占80%）。癥狀不一，可如紅斑 狼瘡或硬皮病樣，或以皮膚表現(xiàn)為主，但又難以確定究竟屬哪一種疾病。其中雷諾現(xiàn)象尤為突岀（見于90% 患者），可早于其他癥狀幾個月或幾年岀現(xiàn)，約2/3雷諾現(xiàn)象患者有食管蠕動低下，手呈彌漫性腫脹，失去彈性，不易捏起，手指呈臘腸樣，皮膚硬化，面硬腫，皮膚緊張?jiān)龊瘢瑥椥圆?。腎臟可輕度累及或不累 及。高效價(jià)的RNP抗體陽性是本病的特征之一。必須注意的是重疊結(jié)締組織病者的癥狀同時(shí)符合兩種以 上疾病的診斷，且無高滴度 RNP抗體。以往認(rèn)為 MCTD累及腎臟者少，對皮質(zhì)激素療效好，預(yù)后佳，但 近年來發(fā)現(xiàn)成人病死率為 4%7%

34、。兒童病例病情每較兇險(xiǎn)，心和腎受累較成人為多，可有嚴(yán)重血小板 低下。其他a. 肉芽腫性疾?。阂鸢l(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。肉芽腫性肝炎是許多疾病引起的一個病理過程，結(jié)核及其他分枝桿菌感染、組織胞漿菌病、梅毒、結(jié)節(jié)病、某些寄生蟲病和腫瘤都會岀現(xiàn)肉芽腫性肝炎，然而亦有一些病例無原發(fā)病可尋。本病多見 于5060歲成年人，病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)為長期間歇性高熱伴消瘦、軟弱、關(guān)節(jié)酸痛，而肝 病癥狀輕微，血清堿性磷酸酶、BSP多有輕度升高，部分病人有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝組織活檢可以明確診斷。結(jié)節(jié)病為全身性肉芽腫病，可累及肺、皮膚、淋巴結(jié)等，早期僅

35、有發(fā)熱、體重下降、乏力等表現(xiàn)而無定位癥狀，某些病例只在肝臟發(fā)現(xiàn)肉芽腫，Kveim反應(yīng)可陽性，組織活檢可確診。Crohns病者有活動性腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收均可導(dǎo)致發(fā)熱，一般為低熱或中等度熱，但在急性重癥病人或有化膿性并發(fā)癥時(shí)可岀現(xiàn)高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)。個別患者僅有發(fā)熱而無腸道癥狀，造成診斷困難。顳動脈炎多發(fā)生于60歲以上年齡組，病者可有發(fā)熱（一般為中等熱）、頭痛、視力障礙、多發(fā)性肌痛、關(guān)節(jié)痛。顳動脈呈條索狀，有結(jié)節(jié)和壓痛，部分搏動消失。顳動脈活檢的陽性率約60%，此與病變可能呈節(jié)段性分布有關(guān)。b. 偽裝熱：常見于女性，熱程長 （可超過6個月）但無消耗性改變：1天內(nèi)體溫多變，無規(guī)律性，脈搏

36、與體溫不成比例，退熱時(shí)無岀汗，皮膚溫度與體溫不成比例等為診斷的線索。觀察下測量肛溫可獲診斷。c. 家族性地中海熱（FMF）及周期熱：家族性地中海熱表現(xiàn)為原因不明的間歇性發(fā)熱，一般從兒童時(shí)期開始，除發(fā)熱外可有腹膜、胸膜漿液性炎癥、特征性皮損（痛性紅斑），偶爾有關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀。常有自發(fā)性緩解和復(fù)發(fā)交替，發(fā)作時(shí)白細(xì)胞增高、血沉增快，緩解時(shí)恢復(fù)正常。本病多見于猶太人、阿美尼亞 人、阿拉伯人，但亦可見于其他民族如西歐人，無特殊治療。近年來有人報(bào)告用秋水仙堿可預(yù)防發(fā)作。國 內(nèi)不一定有本病，但確有原因不明的周期熱患者，熱程較長，發(fā)熱周期不很規(guī)則，激素與解熱鎮(zhèn)痛藥可退 熱（個別病例激素并不能退熱）。華山醫(yī)

37、院曾較長時(shí)間隨訪數(shù)例周期熱患者，其病情經(jīng)過良好，采用綜合治 療后病情自行緩解。文獻(xiàn)報(bào)道有些周期熱患者發(fā)熱時(shí)血中非結(jié)合原膽烷醇酮增加，并命名為原膽烷醇酮熱，以示不同于地中海熱。2）長期低熱 由感染性疾病引起者占40%，非感染性疾病占57%，原因不明占3%。感染性疾病a. 結(jié)核病任何部位，如肺、腸、腹膜、淋巴結(jié)、腎、關(guān)節(jié)、盆腔等的結(jié)核均可引起長期低熱。除局部癥狀外，若病人血沉增快，結(jié)核菌素1 : 10 000稀釋度皮內(nèi)試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，而未發(fā)現(xiàn)其他發(fā)熱原因，則有一定參考價(jià)值，可采用抗結(jié)核治療試驗(yàn)。b. 病毒性肝炎 慢性活動性和遷延性肝炎病人可有長期低熱，以青年女性為多，常伴有食欲不振、乏 力、腹脹

38、、肝區(qū)隱痛等癥狀，而肝功能試驗(yàn)大多正常。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，肝病時(shí)肝內(nèi)類固醇代謝障礙，病人 血中非結(jié)合還原膽烷醇酮增多，則可引起類固醇熱。c. 慢性尿路感染為女性病人常見的低熱病因。部分病人可無明顯的尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查 也可正常，而僅以低熱為唯一臨床表現(xiàn)。d. 慢性病灶感染 慢性病灶感染如牙周膿腫、鼻竇炎、膽囊或膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等均 可引起低熱。但找到病灶不能即認(rèn)為是低熱的病因，應(yīng)視病灶清除后低熱是否消退而定。e. 布魯菌病 本病可表現(xiàn)為長期低熱，伴乏力、頭痛、關(guān)節(jié)痛、岀汗和其他類似神經(jīng)癥的癥狀。結(jié)合 接觸史、陽性布魯菌凝集試驗(yàn)可確定診斷。f. 巨細(xì)胞病毒感染本病的臨床表現(xiàn)可

39、為持續(xù)性低熱、慢性肝臟病變或類似傳染性單核細(xì)胞增多癥。診斷有賴于血清免疫試驗(yàn)、尿上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒包涵體和血、尿的病毒分離或分子生物學(xué)檢測。非感染性疾病a. 結(jié)締組織疾病非典型的風(fēng)濕病可引起長期低熱，亦多見于女性，常伴有關(guān)節(jié)痛和心動過速等癥狀。血沉、粘蛋白、血清抗鏈球菌溶血素“O'均可增高。抗風(fēng)濕治療效果良好。其他結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等在病程的早期典型癥狀岀現(xiàn)前亦可有長期低熱。b. 內(nèi)分泌腺疾病持續(xù)性低熱為甲狀腺功能亢進(jìn)常見癥狀，結(jié)合臨床其他表現(xiàn)和甲狀腺功能測定可確定診斷。嗜鉻細(xì)胞瘤有陣發(fā)性高血壓、心率增快、基礎(chǔ)代謝率增高等，因此病人可有低熱，腎上腺B型超聲波

40、、CT等檢查有助于診斷，尿中測定兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物是重要的診斷手段。C.間腦綜合征間腦綜合征病人的體溫上午較下午高，身體兩側(cè)體溫可明顯不同，持續(xù)性低熱多見，對解熱藥無反應(yīng)或呈倒錯反應(yīng)。結(jié)合其內(nèi)分泌代謝障礙和自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)等其診斷并不困難。d. 惡性腫瘤 惡性腫瘤有時(shí)也可表現(xiàn)為低熱，當(dāng)老年者出現(xiàn)原因不明的低熱時(shí)，應(yīng)除外惡性腫瘤，特別是實(shí)體性腫瘤，應(yīng)詳細(xì)地進(jìn)行有關(guān)檢查。e. 功能性低熱 除月經(jīng)前期低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境下引起的生理性低熱外，功能性低熱可 分為神經(jīng)功能性低熱與感染后低熱兩類。神經(jīng)功能性低熱多見于青年女性，長期低熱可長達(dá)數(shù)月或數(shù)年。有些病人低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)于夏季，且每

41、年如此。體溫在一晝夜內(nèi)波動幅度較小，往往不超過0.5 C，且口腔、腋窩與直腸溫差不大，甚至可出現(xiàn)腋溫大于口溫、口溫大于肛溫或腋溫大于肛溫的反常現(xiàn)象，兩 側(cè)腋溫可相差 1C以上。體溫晝夜規(guī)律失常，晨間體溫反較午后為高。不少病人伴有神經(jīng)功能不穩(wěn)定的表 現(xiàn)，如臉色潮紅、皮膚劃痕癥、心動過速，甚至?xí)簳r(shí)性血壓升高等植物神經(jīng)功能紊亂或神經(jīng)癥色彩。但病 人一般情況好，體重?zé)o變化，雖經(jīng)各種藥物治療無效，但不經(jīng)治療也可自行消退。神經(jīng)功能性低熱在內(nèi)科 門診中較為常見，約占長期低熱病人總數(shù)的1/3，預(yù)后良好。3）感染后低熱：急性病毒或細(xì)菌感染得到控制后，高熱消退但可岀現(xiàn)持續(xù)較久的低熱，并伴有乏力、食欲不振等現(xiàn)象。此種發(fā)熱可能與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失?；蛑参锷窠?jīng)功能紊亂有關(guān)。例如急性鏈球菌感染控制后，病人可出現(xiàn)低熱、關(guān)節(jié)痛和植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，抗“O'