消化內(nèi)科護(hù)理個(gè)案

1、消化內(nèi)科護(hù)理個(gè)案【患者基本信息】姓名：賴 XX年齡： 92 歲民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：宗教籍貫：廣東省廣州市住院號(hào)： 0410182入院日期 :202-10-2007:10入院診斷： 1. 左肱骨外科骨折2. 高血壓 3. 糖尿病科室： 2012-10-20 至 2012 年 10 月 25 日骨一科2012 年 10 月 26 日至 2012 年 11 月 04消化內(nèi)科轉(zhuǎn)科科別： 2012 年 10 月 26 日轉(zhuǎn)消化內(nèi)科2012 年 11 月 05 轉(zhuǎn)骨一科【主訴】跌倒致左肩部腫痛、活動(dòng)受限5 小時(shí)。【現(xiàn)病史】患者于 2012 年 10 月 20 日 07 時(shí) 10 分因“跌倒至左肩

2、部腫痛、 活動(dòng)受限 5 小時(shí)”收住我院骨科。既往有多年高血壓病、糖尿病病史，血壓最高達(dá)190mmHg水平，長(zhǎng)期服用“厄貝沙坦、比索洛爾” 降壓治療，皮下注射胰島素治療。 入院后予完善術(shù)前準(zhǔn)備， 于 2012 年 10 月 24 日送手術(shù)室在氣管插管全麻下行“左肱骨外科頸閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固術(shù)”，術(shù)程順利?；颊哂谛g(shù)后第1天解少量暗紅色稀爛便2 次，量約 250ml，考慮消化道出血可能，經(jīng)住院總會(huì)診后建議?？浦委?，與患者及家屬溝通后患者家屬同意轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科繼續(xù)進(jìn)一步治療。術(shù)后第二天，患者仍有解少量稀爛褚紅色便3 次。轉(zhuǎn)入后患者無(wú)訴明顯不適，間有輕微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情況下呼吸平

3、順，精神胃納睡眠可，小便正常。體查：Bp 170/80 mmHg HR70bpm 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍隆，無(wú)壓痛反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。左上臂傷口敷料干結(jié)，未見滲血滲液。轉(zhuǎn)科診斷：1. 消化道出血查因：急性胃炎？2. 高血壓病 3 級(jí) 極高危組 3.2 型糖尿病 4. 左肱骨外科頸閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固術(shù)后【既往史】既往患“高血壓、糖尿病”多年，自行服“博蘇片、比索洛爾及胰島素”治療，病情控制穩(wěn)定；傳染病史：無(wú)；過(guò)敏史：無(wú)；外傷史：無(wú)；手術(shù)史：無(wú)。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史：按規(guī)定。【個(gè)人史】出生于本市，生長(zhǎng)于本市。否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)久居史

4、。否認(rèn)冶游史。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史?！净橛贰恳鸦橐延??！炯易迨?】精品文庫(kù)否認(rèn)家族遺傳性病史。【護(hù)理評(píng)估 】1. 病史：該患者于 2012 年 10 月 20 日 07 時(shí) 10 分因“跌倒至左肩部腫痛、 活動(dòng)受限 5 小時(shí)”收住我院骨科。既往有多年高血壓病、糖尿病病史，血壓最高達(dá)190mmHg水平，長(zhǎng)期服用“厄貝沙坦、比索洛爾” 降壓治療，皮下注射胰島素治療。 于 2012 年 10 月 24 日行“左肱骨外科頸閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固術(shù)”。術(shù)后第1 天解少量暗紅色稀爛便2 次，量約 250ml。術(shù)后第二天，患者仍有解少量稀爛褚紅色便3 次?；颊邿o(wú)訴明顯不適，間有輕微咳嗽，可咳出少量白色稀

5、痰，低流量吸氧情況下呼吸平順，精神胃納睡眠可，小便正常。2. 身體評(píng)估體查： Bp 170/80 mmHg HR70bpm 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍隆，無(wú)壓痛反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。左上臂傷口敷料干結(jié)，未見滲血滲液。3. 輔助檢查2012-10-30 病理報(bào)告單檢查報(bào)告：胃鏡活檢： 1.胃竇黏膜慢性萎縮性胃炎，中 -重度腸上皮化生并慢性活動(dòng)性炎； 2.粘膜腺體內(nèi)未見 Giemsa染色陽(yáng)性桿菌。2012-10-31 胃鏡檢查報(bào)告：慢性淺表萎縮性胃炎伴糜爛（竇）。2012-10-31 全腹部 CT：1、肝左葉小囊腫。 2、左腎散在小囊腫。 3、前列腺

6、鈣化。 4、雙側(cè)胸腔少量積液，左下肺節(jié)段外壓不張?！咀o(hù)理診斷 】1. 疼痛：與骨折局部軟組織床上、腫脹、血腫壓迫、骨折端移動(dòng)刺激、肌緊張及牽引固定不當(dāng)有關(guān)。腹痛 與胃粘膜炎性病變有關(guān)2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與畏食、消化吸收不良有關(guān)3. 潛在并發(fā)癥：脂肪栓塞綜合征、關(guān)節(jié)僵硬、缺血性壞死、血容量不足等4. 軀體移動(dòng)障礙與肢體骨折、制動(dòng)或石膏固定、牽引有關(guān)5. 知識(shí)缺乏 缺乏骨折及消化道出血的診治、預(yù)后、護(hù)理等知識(shí)【 目標(biāo)】1. 病人能適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要和情感，生活需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。并能采取有效的治療措施減輕疼痛。2. 能配合進(jìn)

7、行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握進(jìn)食的適當(dāng)方法，維持正常的營(yíng)養(yǎng)供給；軀體活動(dòng)能力逐步恢復(fù)正常。3. 便血的次數(shù)、量減少或停止。生命體征正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。4. 能掌握和運(yùn)用相關(guān)的健康知識(shí)【 護(hù)理措施 】一、休息安靜臥床，保溫、防止著涼或過(guò)熱，一般不用熱水袋保溫過(guò)熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，避歡迎下載2精品文庫(kù)免不必要的搬動(dòng)。二、 飲食護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，選擇軟飯、半流或糊狀的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物及產(chǎn)氣食物。改變不良飲食習(xí)慣，少量多餐，忌食生拌粗纖維高的蔬菜、含氣飲料。使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。戒煙、戒酒。三、注意觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥。保持水

8、 .電解質(zhì)及酸堿平衡。注意測(cè)量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫。注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時(shí)間長(zhǎng)則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有新鮮出血。如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識(shí)朦朧或煩躁不安時(shí)，應(yīng)置床檔，防止墜床。上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。 觀察患肢變化，注意腫脹、疼痛、制動(dòng)情況，抬高患肢或功能位。四、生活護(hù)理保持病

9、室清潔安靜，空氣新鮮。注意保暖，防止受涼。保持床單位整潔、平整。教會(huì)患者及家屬使用便盆。每 2 小時(shí)給予患者翻身、拍背。保持患者大便通暢，囑患者勿用力排便及咳嗽。根據(jù)病人生活自理情況，適當(dāng)給予其口腔護(hù)理，保持口腔清潔。五、安全護(hù)理防跌倒：囑患者離床活動(dòng)時(shí)要有家屬或醫(yī)務(wù)人員陪伴，不能自行活動(dòng)、行走。一旦發(fā)生跌倒情況，要立即通知護(hù)理人員。患者在床上休息時(shí)要拉起床欄，以防墜床。地面保持干燥，防濕、防滑。呼叫器和常用物品應(yīng)置于床頭病人伸手可及處。病人最好穿防滑軟橡膠底鞋，穿棉布衣服，衣著應(yīng)寬松。 病人在行走時(shí)不要在其身旁擦過(guò)或在其面前穿過(guò)， 同時(shí)避免突然呼喚病人，以免分散其注意力?；颊卟灰孕写蜷_水或

10、用熱水瓶倒水，防止?fàn)C傷。行走不穩(wěn)或不太不穩(wěn)者，選用合適的輔助工具，并有人陪伴，防止受傷。八、心理護(hù)理給病人提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息；關(guān)心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，指導(dǎo)克服焦躁、悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變；避免不良刺激和傷害病人自尊的言行。正確對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的病人所出現(xiàn)的諸如注意力不集中、缺乏主動(dòng)性、畏難情緒、悲觀情緒、急于求成心理等現(xiàn)象，鼓勵(lì)病人克服困難，擺脫對(duì)照顧者的依賴心理，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心。營(yíng)造和諧氣氛和舒適休養(yǎng)環(huán)境九、康復(fù)護(hù)理觀察患側(cè)手指血運(yùn)、感覺、活動(dòng)；固定期間作手指、肘、肩伸屈活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)：肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，

11、掌指關(guān)節(jié)向各個(gè)方向活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動(dòng)作；也可通過(guò)用匙、用筷子、寫字、梳頭、系扣子等動(dòng)作來(lái)訓(xùn)練手指?？祻?fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)：訓(xùn)練與休息相結(jié)合，避免過(guò)度疲勞，密切觀察病情，如有不適及時(shí)停止訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)保護(hù)，防止受傷。在鍛煉中必須有人照顧，當(dāng)患者有獨(dú)立日常生活能力時(shí)再逐漸脫離助手。十、用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，如滴注垂體后葉素止血?dú)g迎下載3精品文庫(kù)時(shí)速度不宜過(guò)快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等 2，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品。十一、胃鏡檢查的護(hù)理向患者

12、仔細(xì)介紹檢查的相關(guān)知識(shí)，配合方法和可能出現(xiàn)的問題，消除患者的緊張情緒，主動(dòng)配合檢查。指導(dǎo)患者行胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食水 4 小時(shí)以上?！咀o(hù)理評(píng)價(jià) 】1.病人能適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要和情感，生活需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。疼痛得到緩解。2. 能按計(jì)劃堅(jiān)持肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的進(jìn)食方法，營(yíng)養(yǎng)充足；軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)。3. 病人便血停止。生命體征正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。4. 病人能夠簡(jiǎn)述本病的病因和預(yù)防知識(shí)【 健康教育 】向家屬宣教一些本病的常識(shí)，使之對(duì)治療過(guò)程有一定的了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實(shí)際問題；教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；幫助掌握有關(guān)病證的病因、