濟(jì)源市科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)書

1、信息公開同意不同遺成果來源科技計(jì)劃（編號(hào):)濟(jì)源市科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目領(lǐng)域：農(nóng)業(yè) 工業(yè) 口社會(huì)發(fā)展申請(qǐng)單位（簽章）:協(xié)作單位：填報(bào)日期:年月濟(jì)源市科學(xué)技術(shù)局制填報(bào)說明1、本申請(qǐng)書為項(xiàng)目單位申報(bào)濟(jì)源市科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目的文字依據(jù)。2、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，各欄目不得空缺，無內(nèi)容時(shí)填“無”，數(shù)字一律取 整數(shù)，單位名稱需填寫全稱。申請(qǐng)書規(guī)格統(tǒng)一使用a4紙，打印文字采用小四號(hào)宋體字。 申請(qǐng)書填寫完畢，分別與可行性研究報(bào)告、相應(yīng)的附件裝訂成冊(cè)。經(jīng)項(xiàng)單位簽署意見并加 蓋公章后一式三份報(bào)送市科技局。3、指標(biāo)說明（1）項(xiàng)目領(lǐng)域：指農(nóng)業(yè)、工業(yè)、社會(huì)發(fā)展；技術(shù)領(lǐng)域：指高新技術(shù)、市五大支

2、柱產(chǎn) 業(yè)、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、社會(huì)發(fā)展、其他。（2）組織機(jī)構(gòu)代碼：項(xiàng)目承擔(dān)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證上的標(biāo)識(shí)代碼。（3）開戶銀行必須按銀行規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全稱填寫。（4）信用等級(jí)：指由本單位的開戶銀行核定的信用等級(jí)。（5）項(xiàng)目起始時(shí)間：指項(xiàng)目申請(qǐng)科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的時(shí)間，即申請(qǐng)單位提岀申請(qǐng)的 時(shí)間，應(yīng)與申請(qǐng)書封面的填報(bào)時(shí)間一致。（6）計(jì)劃完成時(shí)間：指轉(zhuǎn)化資金支持該項(xiàng)目的完成時(shí)間，即該項(xiàng)目“可行性研究報(bào) 告”中所列項(xiàng)目計(jì)劃目標(biāo)，達(dá)到項(xiàng)目驗(yàn)收的時(shí)間。該時(shí)間為項(xiàng)目申請(qǐng)時(shí)間后的2年內(nèi)。（7）項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)時(shí)經(jīng)濟(jì)效益預(yù)計(jì)：指實(shí)際能夠完成的效益，而不是按產(chǎn)量預(yù)計(jì)。4、附件要求（1）項(xiàng)目可行性研究報(bào)告；（2）法人營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；（3）

3、與技術(shù)依托方的合作協(xié)議；（4）可以說明項(xiàng)目情況的證明文件（包括科技成果鑒定證書、查新報(bào)告、檢測(cè)報(bào)告、 專利證書或其他技術(shù)權(quán)益證明等）以及企業(yè)有關(guān)資質(zhì)證書（生產(chǎn)許可證、入網(wǎng)許可證等）;（5）若項(xiàng)目申報(bào)者有協(xié)作單位，請(qǐng)?zhí)顓f(xié)作單位概況，且必須在“項(xiàng)目申請(qǐng)書”后附 合作協(xié)議（合同）。申請(qǐng)單位概況單位名稱單位性質(zhì) 1、企業(yè)2、科研院所3、高等學(xué)校9、其他企業(yè)登記 注冊(cè)類型 1、國有企業(yè)2、集體企業(yè)3、股份合作企業(yè)4、聯(lián)營企業(yè)5、有限公司6、股份有限公司7、私營企業(yè)8、港澳臺(tái)投資企業(yè)9、外商投資企業(yè)注冊(cè)時(shí)間組織機(jī)構(gòu)代碼（口 口法人代表姓名身份證號(hào)碼電話前三大股東所占股權(quán)比例所在省級(jí)產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)名稱地址聯(lián)系人

4、電話傳真郵編職工總數(shù)技術(shù)人員屮高級(jí)技術(shù)人員開戶銀行賬號(hào)銀行信用等級(jí)單位注冊(cè)（或開辦）資金萬元上年末總資產(chǎn)萬元上年度總收入萬元上年度凈利潤(rùn)萬元上年度科技開發(fā)總收入萬元上年度科技開發(fā)凈利潤(rùn)萬元上年度技術(shù)開發(fā)經(jīng)費(fèi)萬元上年度交稅總額萬元協(xié)作單位概況單位名稱單位性質(zhì) 1、企業(yè)2、科研院所3、高等學(xué)校9、其他企業(yè)登記 注冊(cè)類型 1、國有企業(yè)2、集體企業(yè)3、股份合作企業(yè)4、聯(lián)營企業(yè)5、有限公司6、股份有限公司7、私營企業(yè)8、港澳臺(tái)投資企業(yè)9、外商投資企業(yè)地址聯(lián)系人電話傳真郵編職工總數(shù)技術(shù)人員中高級(jí)技術(shù)人員項(xiàng)目基本情況* 項(xiàng)目名稱*項(xiàng)目起始時(shí)間年月*計(jì)劃完成時(shí)間年月項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷電話*技術(shù)領(lǐng)域 1、高新技

5、術(shù)2、市五大支柱產(chǎn)業(yè)3、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)4、社會(huì)發(fā)展5、其他成果鑒定號(hào)成果登記號(hào)*項(xiàng)目技術(shù)水平 1、國際首創(chuàng)2、國際領(lǐng)先3、國際先進(jìn)4、國內(nèi)首創(chuàng)5、國內(nèi)領(lǐng)先6、國內(nèi)先進(jìn)7、一般水平*項(xiàng)目技術(shù)來源1、自主研究開發(fā)2、合作（委托）研究開發(fā)3、國內(nèi)其他單位技術(shù)4、國外技術(shù)項(xiàng)目曾列入 何計(jì)劃 1、國家火炬計(jì)劃2、國家攻關(guān)計(jì)劃3、863計(jì)劃4、省科技計(jì)劃5、市科技計(jì)劃 其他：科技計(jì)劃名稱、項(xiàng)目編號(hào)：項(xiàng)目獲得 獎(jiǎng)勵(lì)情況國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)口 1、一等獎(jiǎng) 2、二等獎(jiǎng) 國家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)口 1、一等獎(jiǎng) 2、二等獎(jiǎng)省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)口 1、一等獎(jiǎng) 2、二等獎(jiǎng)3、三等獎(jiǎng)市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)口 1、一等獎(jiǎng) 2、二等獎(jiǎng)3、三等獎(jiǎng)項(xiàng)目獲專利情況已

6、獲專利 授權(quán)數(shù)項(xiàng)其中發(fā)明話專利數(shù)人項(xiàng)目現(xiàn)有 技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目計(jì)劃完成吋 技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)吋 經(jīng)濟(jì)效益預(yù)計(jì)（萬元）年產(chǎn)量（噸、臺(tái)、套）就業(yè)人數(shù)年銷售收入年創(chuàng)匯年繳稅總額年凈利潤(rùn)市場(chǎng)占有率國內(nèi)：國外：主要參加人員姓名性別出生 年月學(xué)歷職稱 （職務(wù)）從事專業(yè)工作單位項(xiàng)目承擔(dān)單位概況（包括單位發(fā)展歷程、管理團(tuán)隊(duì)、研究開發(fā)能力、生產(chǎn)及營銷能力、 資金管理能力和其他重大事件等。限1000字以內(nèi)。）：項(xiàng)目概述（項(xiàng)目技術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)、權(quán)威部門的技術(shù)鑒定情況、產(chǎn)品主要用途.市場(chǎng)需求、 國內(nèi)外同類產(chǎn)品狀況、產(chǎn)業(yè)化前景、建設(shè)規(guī)模及主要建設(shè)內(nèi)容等。限600字以內(nèi)。）：項(xiàng)目資金情況已完成投資額萬元其中銀行貸款萬元計(jì)劃新

7、增 投資額合計(jì)萬元固定資產(chǎn)投資萬元流動(dòng)資產(chǎn)投資萬元計(jì) 劃 新 增 投 資 來 源單位自籌萬元銀行貸款萬元財(cái)政撥款萬元其他萬元申請(qǐng)科技成果轉(zhuǎn)化資金主要用途項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)：實(shí)施本項(xiàng)目已具備的條件（包括技術(shù)力量、管理水平、前期科研基礎(chǔ).資金等情況）:國內(nèi)外同類產(chǎn)品比較:產(chǎn)品國內(nèi)外市場(chǎng)需求分析:項(xiàng)目三廢排放及治理措施:項(xiàng)目實(shí)施的計(jì)劃進(jìn)度:申請(qǐng)單位意見:負(fù)責(zé)人：（簽字）（公章） 年 月曰 專家評(píng)審意見：負(fù)責(zé)人：（簽字）年 月 日市科技局意見:負(fù)責(zé)人：（公章）濟(jì)源市科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目可行性研究報(bào)告項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目領(lǐng)域：農(nóng)業(yè) 工業(yè) 口社會(huì)發(fā)展申請(qǐng)單位：協(xié)作單位：編寫時(shí)間：年月日濟(jì)源市科學(xué)技術(shù)局制目 錄一、總論（一）申請(qǐng)項(xiàng)目概述（二）項(xiàng)目預(yù)期目標(biāo)1 總體目標(biāo)2. 階段目標(biāo)3. 資金投入及使用計(jì)劃二、項(xiàng)目技術(shù)成果的先進(jìn)性分析（-）簡(jiǎn)述（二）項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)（三）知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況三、項(xiàng)目實(shí)施方案分析（一）項(xiàng)目的轉(zhuǎn)化內(nèi)容與技術(shù)路線（二）項(xiàng)目組織實(shí)施方案（三）項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)調(diào)查與競(jìng)爭(zhēng)能力預(yù)測(cè)（四）投資預(yù)算與資金籌措（五）項(xiàng)目實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（六）項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃四、項(xiàng)冃預(yù)期效益分析（一）成果轉(zhuǎn)化目標(biāo)分析（二）經(jīng)濟(jì)效益分析1. 產(chǎn)品成本分